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Faut-il demander systématiquement une consultation de Chirurgie Plastique après traitement conservateur du cancer du sein?


Le lipomodelage du sein a pris une place centrale en chirurgie réparatrice du sein. La revue médicale Clinics in Plastic Surgery, la meilleure revue didactique mondiale en Chirurgie Plastique et Reconstructrice, nous a demandé de faire la synthèse sur le lipomodelage après traitement conservateur du cancer du sein. Cet article vient de paraître dans la revue de janvier 2018 1. Une des conclusions de cet article est que cette technique est très efficace, et qu’il serait souhaitable que les patientes ayant eu un traitement conservateur du cancer du sein, et présentant une séquelle, même modérée, puissent être montrées en consultation de Chirurgie Plastique pour pouvoir bénéficier d’un lipomodelage.

 

Introduction

Le traitement conservateur du cancer du sein a pris une place de plus en plus importante, dans le traitement local du cancer du sein. Malgré les efforts apportés à la chirurgie initiale, très souvent apparaissent des séquelles de ce traitement conservateur, avec déformation, asymétrie, ou séquelles de radiothérapie. Le lipomodelage du sein est une technique qui a pris une place centrale en chirurgie réparatrice du sein, et cette technique va prendre une place prépondérante dans le traitement des séquelles de traitement conservateur après cancer du sein. Faut-il montrer systématiquement les patientes en consultation de Chirurgie Plastique?

 

Information de la patiente

La première consultation doit exposer les possibilités thérapeutiques à mettre en parallèle avec les attentes de la patiente. Chaque patiente est informée de façon détaillée de l’opération, de ses avantages et inconvénients, et de ses possibles complications. Un document d’information est remis à la patiente qui peut le lire à tête reposée, à la maison. Lors de la première consultation, la patiente doit amener le résultat de l’anatomopathologie, qui doit confirmer que la résection est bien complète (résection in sano), et il est apprécié d’avoir une lettre du médecin oncologiste adressant la patiente et donnant son accord pour la correction chirurgicale de la déformation.

 

La patiente est également informée de la nécessité d’un bilan préopératoire avec mammographie, échographie et IRM du sein, et qu’elle doit s’engager à réaliser à 1 an postopératoire mammographie et échographie de référence, si possible par le même radiologue.
Le risque spontané de récidive locale est clairement expliqué à la patiente, avec le risque de coïncidence d’une survenue de récidive locale avec le lipomodelage ; et c’est ce qui justifie ce bilan précis avec un radiologue référent. En cas de récidive locale, une mastectomie avec reconstruction immédiate est habituellement réalisée.

 

Technique chirurgicale

La technique chirurgicale du lipomodelage pour correction des séquelles de traitement conservateur est la même que la technique habituelle (cf. ce chapitre sur www.lipomodelage-du-sein.fr) mais la technique est plus délicate. Dans le cadre du lipomodelage du sein conservé, il faut savoir être plus prudent sur les quantités à transférer car le risque de cystotéatéonécrose est plus élevé. Ceci est particulièrement vrai lors de la première séance de lipomodelage, qui vise à améliorer la déformation et surtout à revasculariser le sein. Lors de cette première séance, les fasciotomies devront être limitées dans le même esprit.
Soins postopératoires

 

La patiente quitte l’hôpital ou la clinique le jour-même ou le lendemain matin. Les antalgiques simples suffisent habituellement à traiter la douleur postopératoire. Les sites de prélèvement de graisse présentent des ecchymoses et un œdème importants : les ecchymoses disparaissent environ à trois semaines, et l’œdème en deux à trois mois.

 

Indications

Les indications du lipomodelage du sein conservé sont nombreuses, car les petites déformations sont très fréquentes, si on examine bien les patientes. Ces déformations étaient habituellement négligées mais, maintenant que l’on dispose de cette technique, on peut la proposer de façon habituelle, car cela apporte beaucoup aux patientes. Le lipomodelage du sein améliore la morphologie du sein, mais également la sensibilité du sein traité, et diminue les dysesthésies (impression désagréable, voire douloureuse au niveau du sein traité, avec picotements, brûlures ou inconfort). Cela justifie encore plus l’utilisation large de cette technique.

 

Suivant l’importance de la déformation, le chirurgien doit être plus ou moins expérimenté avant d’accepter de réaliser cette intervention. Celui-ci doit être honnête lorsqu’il propose un geste chirurgical aux patientes car, le risque d’obtenir une cytostéatonécrose, ou un résultat insuffisant est fonction de l’importance de la déformation et de la courbe d’expérience du chirurgien.

 

Les déformations modérées du sein après traitement conservateur : le traitement des déformations modérées nécessite un chirurgien qui a déjà fait sa courbe d’apprentissage au niveau du lipomodelage du sein, c’est-à-dire plus de 100 cas de lipomodelage au niveau du sein. Il doit connaitre également les facteurs à prendre en compte dans le cas des seins conservés et notamment le protocole radiologique strict nécessaire dans cette situation.

 

Le traitement des déformations moyennes après traitement conservateur doit être réservé aux chirurgiens expérimentés car ici, le risque de cytostéatonécrose et de résultat insuffisant est plus élevé. Seul, le chirurgien expérimenté pourra évaluer de façon plus sûre, le nombre de séances à réaliser, et les quantités à transférer à chaque séance.

 

Les déformations importantes après traitement conservateur : les déformations importantes nécessitaient autrefois l’utilisation d’un lambeau de grand dorsal ou un lambeau perforant. Grâce à l’expérience, on parvient à traiter des déformations importantes après traitement conservateur. Il faut ici que le chirurgien soit très expérimenté, et ait pratiqué plus d’un millier de lipomodelages du sein, avant de se lancer dans ces cas difficiles. Il faut en effet plusieurs séances, mais surtout savoir réaliser des fasciotomies adaptées (trop de fasciotomies donnent de la cytostéatonécrose, pas assez de fasciotomies ne permettent pas de corriger la déformation.

 

Conclusions

La technique du lipomodelage du sein pour traiter les séquelles du traitement conservateur représente un progrès important pour les patientes.
Il est important que cette approche soit proposée de façon multidisplinaire, intégrant le bilan préopératoire par le radiologue référent. Cette approche permet aux différentes spécialités de travailler dans la même direction et au service de la qualité du résultat et de la sécurité de la patiente. Le radiologue doit s’impliquer clairement dans ce bilan pré-opératoire, et confirmer l’absence de contre-indication à la réalisation du geste chirurgical.

 

La qualité des résultats obtenus après lipomodelage de séquelles de traitement conservateur induit qu’il nous parait actuellement justifié de proposer systématiquement une consultation de chirurgie plastique et reconstructrice après traitement conservateur du cancer du sein. Il faut habituellement attendre deux ans avant d’envisager un lipomodelage de traitement des séquelles de traitement conservateur du cancer du sein. Lorsqu’on s’approche de ces deux ans, il est logique de proposer une consultation de Chirurgie Plastique pour ces patientes. L’amélioration morphologique du sein etl’amélioration sensitive du sein sont importantes, et justifient pleinement cette nouvelle approche.

 

Références

DELAY E, GUERID S, MERUTA A.
Indications and controversies in lipofilling for partial breast reconstruction.?Clin Plast Surg 2018; 45:101-10.

Docteur Emmanuel Delay

Le Docteur Emmanuel DELAY (Dr ED, Lyon) est chirurgien plasticien à Lyon. Il a été formé en France à Lyon (au CHU de Lyon Il est Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon, ancien Chef de Clinique Assistant des Hôpitaux de Lyon, à l’Hôpital St-Luc, et au Centre Léon Bérard), à Toulouse (CHU Rangueil), en Belgique à Bruxelles (service Pr M LEJOUR), et aux ETATS UNIS, notamment à l’Emory University d’Atlanta (Pr J. BOSTWICK, Pr F NAHAI).