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Quelles indications pour la reconstruction mammaire par lipomodelage exclusif?


Nous avons proposé dès 2001 la reconstruction mammaire par lipomodelage exclusif. Cette technique consiste à reconstruire le sein par plusieurs sessions de lipomodelage. Cette technique apparaît idéale, car elle permet une reconstruction complète du sein par des transferts graisseux exclusifs, sans apport de lambeau à distance. Avec l’expérience, nous avons appris à évaluer les indications de cette technique. La revue médicale « Clinics in Plastic Surgery », qui est la meilleure revue didactique au monde, en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, nous a demandé de faire la synthèse sur le sujet ; l’article vient de paraître dans le numéro de 1 janvier 2018.

 

La conclusion de ce travail est que les indications de cette technique restent limitées. Environ 5% des patientes peuvent bénéficier d’une reconstruction de qualité avec cette technique. Aussi, dans la majorité des cas, un temps préparatoire par l’apport d’un lambeau (actuellement le mieux est le lambeau dorsal à cicatrice courte) est nécessaire avant de réaliser les séances de lipomodelage.

 

Introduction
Le lipomodelage du sein a montré son efficacité en chirurgie réparatrice du sein, et nous avons sans doute été les premiers à proposer, en 2001, la reconstruction totale par lipomodelage exclusif. Cette technique est apparue initialement idéale, car facilement disponible et avec un faible impact sur l’intégrité corporelle de la patiente, autologue, et donnant des cicatrices minimes. Cette technique a été utilisée seule, ou en combinaison avec le système BRAVA. Nous avons réalisé une évaluation de cette technique, ce qui nous a permis de progressivement trouver les bonnes indications à cette technique chirurgicale innovante. La revue Clinics in Plastic Surgery nous a demandé de faire la synthèse des indications et des controverses sur cette technique chirurgicale, pour son numéro consacré à la reconstruction du sein, et l’article est paru en janvier 2018.

 

Information de la patiente
Lors de la première consultation, on doit évaluer le volume à reconstruire et évaluer s’il s’agit d’une bonne indication. Il est important que la patiente soit informée sur la nécessité d’avoir un poids stable, car la graisse garde la mémoire de son site originale, et informée que plusieurs interventions seront nécessaires à 3 mois d’intervalle pour permettre l’intégration de la greffe de tissu graisseux. La patiente est informée du nombre de séances prévues chez elle : entre trois et cinq séances en cas de mastectomie sans radiothérapie, et entre 5 à 7 séances en cas de mastectomie suivie de radiothérapie. Lors de la première consultation, il est fondamental de bien préciser s’il s’agit d’une bonne indication, et de savoir dit non s’il ne s’agit pas d’une bonne indication : l’expérience du chirurgien est essentielle, car il est dommage d’emmener la patiente dans un projet que l’on ne pourra pas mener au bout, et qui mettra en cause l’avenir de la reconstruction finale.

 

Technique chirurgicale
Lors du premier temps opératoire, on réalise habituellement un petit lambeau d’avancement abdominal de manière à marquer le sillon sous-mammaire et commencer à apporter du volume et de la peau. Lors de cette première séance, un lipomodelage intrapectoral et un lambeau d’avancement d’abdominal sont réalisés. Puis, tous les trois mois, un nouveau lipomodelage (www.lipomodelage-du-sein.fr) est réalisé jusqu’à obtenir le volume souhaité.

 

Soins postopératoires
Les antalgiques sont prescrits en postopératoire, et des pansements tous les trois jours sont réalisés. Un capitonnage est habituellement réalisé lors du temps initial, si bien que le drainage est absent ou très court. Les ecchymoses au niveau du site donneur disparaissent en trois semaines, et l’œdème environ en deux à trois mois. Le résultat final obtenu de chaque séance est évalué à trois mois.

 

Avantages de la technique
La reconstruction mammaire totale par lipomodelage exclusif est une technique autologue, sûre, et qui donnent de bons résultats dans les indications précisées, sans cicatrice additionnelle et avec un faible taux de complications. La technique est peu contraignante pour les patientes à chaque intervention et reproductible. Chaque intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire, ou après une nuit d’hospitalisation pour les patientes qui habitent loin de l’hôpital ou de la clinique.
Le résultat final donne un sein de consistance et d’évolution naturelle avec le temps.
Enfin, on note souvent un bénéfice secondaire au niveau des zones de prélèvement graisseux, ce qui peut être apprécié des patientes.

 

Inconvénients de la technique
L’inconvénient principal de cette technique, pour obtenir un bon résultat, est la nécessité de faire de nombreuses séances de lipomodelage, avec un minimum de trois séances, et parfois jusqu’à sept séances. Le volume obtenu est habituellement un bonnet B et il est difficile d’obtenir un bonnet C avec cette technique.Le résultat est très dépendant de l’opérateur qui doit bien connaitre la technique et surtout bien évaluer les indications, avant de se lancer dans ce protocole thérapeutique.

 

Indications de la technique
Les indications de la technique de la reconstruction mammaire par lipomodelage excusif sont relativement limitées et évaluées à environ 5% du nombre total de reconstructions mammaires. Ce qui signifie concrètement que dans 95% des cas de reconstruction mammaire, le lipomodelage devra être combiné à une autre technique chirurgicale.

 

Pour poser une indication, il faut évaluer les tissus receveurs. Si ceux-là sont très fins, il n’y pas suffisamment d’épaisseur («boite de spaghettis » receveuse), pour accepter les spaghettis graisseux et on n’obtiendra pas un gain suffisant à chaque séance. Il faut bien évaluer le nombre de séances nécessaires pour obtenir le volume final souhaité ; et évaluer la quantité de graisse disponible et que l’on peut prélever. Il est souhaitable d’avoir une petite réserve au cas où la prise de tissus graisseux se fasse moins bien qu’attendu. En pratique, l’indication idéale de cette technique est la reconstruction d’un sein de petit volume, avec des tissus locaux satisfaisants et des tissus donneurs importants comme une culotte de cheval importante qui pourrait faire l’objet de plusieurs prélèvements à ce niveau.

 

Nous voyons malheureusement de plus en plus de cas secondaires de patientes qui ont eu de mauvais résultats avec cette technique et qui, au moment où elles nous consultent, n’ont plus de tissu graisseux disponible à transférer, ce qui complique beaucoup la reprise de la reconstruction. Il est, par conséquent fondamental, de bien évaluer la bonne indication de cette technique avant de se lancer dans ce projet thérapeutique. Lorsqu’il ne reste plus qu’une ou deux séances de graisse à prélever, il faut réévaluer les choses, et ne pas hésiter à modifier l’indication à ce moment-là, et réaliser soit une reconstruction par prothèse et lipomodelage, soit une reconstruction autologue par lambeau dorsal à cicatrice courte et lipomodelage complémentaire.

 

Conclusions
La reconstruction mammaire complète par lipomodelage exclusif est une technique qui apparaît très enthousiasmante au début de l’expérience, spécialement pour les patientes qui désirent une amélioration de leurs contours corporels, en même temps que leur reconstruction mammaire. Le grand avantage de cette technique est l’absence de cicatrice et de site de prélèvement de lambeau et l’absence d’éléments prothétiques. Avec l’expérience, vient le temps de la sagesse, et il est maintenant temps de trouver les bonnes indications.

 

Finalement, le point critique est l’expérience du chirurgien pour sélectionner les bonnes indications des reconstructions par lipomodelage exclusif, qui permettront alors d’obtenir un bon résultat.
La candidate idéale est une patiente avec un petit sein à reconstruire et une bonne quantité de graisse disponible, permettant plusieurs prélèvements graisseux.

 

De plus en plus de patientes demandent cette technique de reconstruction, et il est important que le chirurgien expérimenté connaisse bien les limites de cette technique, pour ne pas entraîner la patiente dans un mauvais choix thérapeutique, aboutissant de fait à un mauvais résultat, malgré de nombreuses interventions. La reconstruction autologue par lambeau, combiné au lipomodelage, est encore le plus souvent nécessaire pour obtenir des résultats satisfaisants, de façon constante, en reconstruction mammaire totale.

 

Références
Delay E, Meruta AC, Guerid S.
Indications and controversies in total breast reconstruction with Lipomodeling.
Clin Plast Surg 2018;45: 110-7.

Docteur Emmanuel Delay

Le Docteur Emmanuel DELAY (Dr ED, Lyon) est chirurgien plasticien à Lyon. Il a été formé en France à Lyon (au CHU de Lyon Il est Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon, ancien Chef de Clinique Assistant des Hôpitaux de Lyon, à l’Hôpital St-Luc, et au Centre Léon Bérard), à Toulouse (CHU Rangueil), en Belgique à Bruxelles (service Pr M LEJOUR), et aux ETATS UNIS, notamment à l’Emory University d’Atlanta (Pr J. BOSTWICK, Pr F NAHAI).