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Le lambeau pectoro-mammaire: une nouvelle avancée en reconstruction mammaire


Une des dernières avancées en reconstruction mammaire est le lambeau pectoro-mammaire, qui permet d’utiliser une partie du sein controlatéral pour reconstruire le sein. Ce lambeau vascularisé par le pédicule acromio-thoracique permet d’apporter du volume à partir du sein controlatéral. Un lipomodelage complémentaire est nécessaire pour obtenir le résultat escompté en prévoyant une à deux séances suivant les cas. Les résultats obtenus sont très encourageants, et cette technique va être amenée à se développer dans l’avenir.

 

Introduction
La reconstruction mammaire a fait de nombreux progrès ces dernières années. Les reconstructions autologues se sont imposées progressivement, spécialement pour les reconstructions unilatérales ou pour les reconstructions mammaires difficiles, et constituent actuellement les techniques de choix en reconstruction mammaire. Nous avons beaucoup travaillé sur ces différentes techniques de reconstruction autologue, notamment sur le lambeau dorsal autologue, et son complément idéal : le lipomodelage.
Le sein controlatéral peut être volumineux, et la patiente peut souhaiter vouloir réduire sa taille. La question nous est souvent posée : « Peut- on utiliser une partie du sein controlatéral volumineux pour reconstruire le sein ? ».

 

Nous avons ainsi mis au point une technique répondant à cette question et à ce besoin : il s’agit de la technique du lambeau pectoro-mammaire.

 

Concept du lambeau pectoro-mammaire
Le concept du lambeau pectoro-mammaire est d’être un lambeau composite, musculo-glandulaire de muscle grand pectoral (Codification CCAM : QEMA008). Il comporte une base musculaire, pédiculée sur les vaisseaux acromio-thoraciques, taillée en « raquette » (prélèvement partiel du muscle grand pectoral) et qui vascularise, via des perforantes musculo-cutanées trans-pectorales, une partie du volume mammaire sus-jacent. Cette vascularisation permet ainsi le transfert, sur le pédicule acromiothoracique, du volume souhaité de tissu glandulaire.

 

Ce prélèvement de tissu mammaire permet ainsi d’utiliser l’excès glandulaire de la patiente au niveau de son sein volumineux pour le transférer au niveau du site à reconstruire. Pour cela, une fois que le lambeau est levé, un tunnel est réalisé à la partie haute de la région sternale, pour passer le lambeau vers la région controlatérale.

 

Le problème de la peau
La peau du lambeau pectoro-mammaire n’est habituellement pas utilisée car cela ferait un effet « patch » (effet « pièce rapportée ») au niveau du sein reconstruit. Pour reconstruire l’étui cutané du côté de la reconstruction, nous utilisons la technique du lambeau d’avancement abdominal (LAA).

 

Le lambeau d’avancement abdominal (Codification CCAM : QZMA001) consiste à réaliser un décollement abdominal, puis une section du fascia superficialis permettant de fixer le gain du lambeau d’avancement abdominal à la paroi thoracique, par la fixation du fascia superficialis au fascia profond. La limite du lambeau d’avancement abdominal est la fiabilité de la peau, lorsque la patiente a eu de la radiothérapie.

 

C’est cette limite cutanée du LAA, qui a limité un peu l’utilisation du lambeau pectoromammaire ces dernières années, car contrairement au Lambeau dorsal, ce lambeau est moins trophique et aide moins à la cicatrisation en cas de nécrose cutanée. Récemment, nous avons trouvé un nouveau moyen pour sécuriser la peau, et cela va sans doute permettre une augmentation importante des indications de cette technique dont le concept est séduisant.

 

Bilan avant l’intervention
Il faut interroger la patiente sur ses antécédents personnels et familiaux de cancer du sein. Les patientes ayant un très haut risque mammaire controlatéral ne sont pas de bonnes indications pour réaliser cette technique qui transfère du sein controlatéral.

 

Avant la réalisation de ce lambeau, il faut être sûr qu’il n’y ait pas de lésion, au niveau de ce sein controlatéral. C’est pourquoi un bilan d’imagerie précis, avec mammographie et échographie préopératoires récentes, réalisé par un radiologue référent est nécessaire. Au moindre doute, une IRM peut être réalisée pour augmenter la fiabilité du bilan préopératoire. Cela est laissé à l’appréciation du médecin radiologue, qui doit pouvoir affirmer qu’il n’y a pas de contre-indication à ce geste, liée à une éventuelle lésion suspecte sur le sein controlatéral hypertrophique.

 

Lipomodelage complémentaire
Comme toute technique de reconstruction autologue, le lambeau pectoro-mammaire permet d’apporter du volume et, ainsi, de préparer la reconstruction, mais qui est finalisée, dans les méthodes modernes de reconstruction, par une ou deux séances de lipomodelage. Le nombre de séances de lipomodelage est adapté à chaque cas particulier, en fonction du volume du sein obtenu et du volume graisseux disponible.

 

Indications

Reconstruction mammaire après mastectomie
Les résultats obtenus dans notre expérience après reconstruction par lambeau pectoro-mammaire sont très satisfaisants, et la thèse de Médecine, que nous avons dirigé sur ce sujet, a montré des résultats très encourageants. La conclusion de ce travail est qu’il faut élargir les indications de cette technique. Le facteur limitant était la qualité de la peau, notamment après radiothérapie. Le fait d’avoir trouvé une technique permettant de sécuriser la peau lors d’un temps réalisé avant l’intervention de lambeau pectoro-mammaire, va sans doute permettre d’élargir les indications dans de bonnes conditions de sécurité, et finalement permettre d’obtenir les meilleurs résultats possibles.

 

Syndrome de Poland
Les cas très difficiles de déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland, sont une indication privilégiée du lambeau pectoro-mammaire, si le volume du sein controlatéral est suffisant pour réaliser un prélèvement. Cela permet d’initier la « boite de spaghettis », et permet de réaliser une reconstruction autologue, grâce au complément du lipomodelage. Dans des cas très difficiles, nous avons pu obtenir des résultats très satisfaisants, et ces cas vont d’ailleurs faire l’objet de publication dans une revue internationale, car il s’agit d’une avancée majeure dans le cadre des cas difficiles du syndrome de Poland.

 

Séquelles de lymphangiome kystique
Après un lymphangiome kystique du sein, les séquelles sont majeures avec une peau collée aux côtes et là-aussi, le lambeau pectoro-mammaire apporte une solution de choix pour permettre la reconstruction de ces cas très difficiles.

 

Conclusion
La technique de reconstruction par lambeau pectoro-mammaire constitue une avancée importante en reconstruction mammaire. L’évaluation de notre série montre qu’il faut élargir les indications de cette technique, que nous avons probablement insuffisamment utilisée au cours de ces dernières années.
Grâce à une technique permettant de sécuriser la peau, nous allons pouvoir élargir les indications de cette technique et permettre ainsi des reconstructions autologues utilisant le sein controlatéral de façon particulièrement élégante et efficace, tout en limitant les coûts et les contraintes pour les patientes.
Le lambeau pectoro-mammaire constitue également une avancée majeure en reconstruction thoraco-mammaire difficile des syndromes de Poland et des séquelles des lymphangiomes kystiques du sein.
Des publications sont en cours, qui permettront la diffusion de cette technique particulièrement innovante, auprès de nos confrères chirurgiens plasticiens Français et Internationaux.

Docteur Emmanuel Delay

Le Docteur Emmanuel DELAY (Dr ED, Lyon) est chirurgien plasticien à Lyon. Il a été formé en France à Lyon (au CHU de Lyon Il est Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon, ancien Chef de Clinique Assistant des Hôpitaux de Lyon, à l’Hôpital St-Luc, et au Centre Léon Bérard), à Toulouse (CHU Rangueil), en Belgique à Bruxelles (service Pr M LEJOUR), et aux ETATS UNIS, notamment à l’Emory University d’Atlanta (Pr J. BOSTWICK, Pr F NAHAI).