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Lymphomes Anaplasiques à Grandes Cellules Associés aux Implants Mammaires (Lagc-Aim): Mise Au Point & Conduite à Tenir


Introduction 

Les lymphomes anaplasiques à grandes cellules associés aux implants mammaires (LAGC-AIM)   sont considérés comme une maladie exceptionnelle, initialement décrite par Keech et Creech en 1997 (PRS 1997 ; 100 : 554-5). Il s’agit d’une nouvelle entité nosologique avec une origine multifactorielle. La présentation clinique et la gravité de cette affection sont très variables, allant d’un simple processus lympho-prolifératif à une évolution maligne fulminante.

 

Quand est-ce que ce lymphome peut- il survenir ?

Cette pathologie peut survenir de quelques mois après l’implantation jusqu’à 37 ans après l’implantation. Il semble aujourd’hui que la fréquence soit plus importante (relativement à la fréquence de l’utilisation des implants dans cette indication) en cas de chirurgie reconstructrice après cancer du sein (terrain pré-disposant). La majorité des cas survient entre 11 ans et 15 ans après implantation, avec un âge moyen au diagnostic de 63 ans (42-83).

Il semble bien exister un lien entre l’implantation prothétique et cette nouvelle pathologie. Le risque réel de développer cette pathologie est difficile à évaluer à ce stade des connaissances. Il a été évalué par l’INCA à 1 ou 2 cas sur 10 000 patientes implantées durant plus de 10 ans.

Actuellement, en France, on a répertorié 52 cas de LAGC-AIM (en gros : en moyenne 2 cas par an en France). L’article de Gary Brody de mars 2015 (PRS) rapportait au niveau mondial 173 cas ; on devrait probablement être autour de 800 cas si les déclarations de matériovigilance étaient bien faites dans le monde (la France est leader dans ce domaine par la rigueur de ses travaux et de ses déclarations, notamment grâce à la mise en place du réseau Lymphopath, qui répertorie tous les cas français de façon très rigoureuse, et grâce au travail de l’ANSM qui fait un très bon travail de vigilance).

Ethiopathogénie

L’éthiopathogénie est actuellement peu claire. Il semble s’agir d’une maladie plurifactorielle avec, probablement, une fragilité génétique individuelle.

Cette pathologie semble survenir préférentiellement avec des implants macrotexturés ++, ou des prothèses enrobées de polyuréthane. En effet, 80% des cas répertoriés sont associés à une histoire d’implantation de prothèses macrotexturées, type prothèses Biocell,  de la marque initiale Mac Ghan, rachetée par le laboratoire Allergan. Il semble bien que le problème soit l’enveloppe, et cette affection peut même survenir avec des prothèses remplies de sérum physiologique mais à enveloppe macrotexturée. Il ne semble pas y avoir de cas décrit avec des implants lisses (Brody & al, Plastic Reconstr Surg 2015 ; 135 : 695-705).  Nous conseillons donc la plus grande prudence avec les patientes implantées avec des implants macrotexturés : les patientes doivent consulter en cas de signes cliniques anormaux. Nous conseillons actuellement de ne plus implanter de prothèses macrotexturées, ni de prothèses enrobées de polyuréthane,  jusqu’à plus ample informé.

Il n’y a pas de recommandation d’explantation préventive quelle que soit la marque, y compris pour les prothèses macro-texturées de marque Allergan, car d’une part le risque de survenue de cette affection est très faible (rapport INCA mars 2015), et d’autre part le changement de prothèse n’enlèverait pas ce risque car la trace à un moment donné d’une prothèse macrotexturée (essentiellement Biocell de Allergan) semble donner ce risque exceptionnel. Il faudrait réaliser une capsulectomie totale pour supprimer ou diminuer notablement ce risque ; or, une capsulectomie totale est un geste très agressif, qui peut potentiellement mutiler ou abîmer gravement un sein. Il ne faut donc pas inutilement affoler les patientes implantées, et les journalistes, qui relaient l’information, doivent le faire de façon précise, scientifique, et responsable. Ils peuvent utiliser cette lettre d’actualité pour avoir une information adaptée, raisonnée, et utile aux patientes.

Signes cliniques

Il n’y a pas de signe clinique spécifique de cette maladie, mais globalement la symptomatologie est très bruyante ++, et on ne peut guère passer à côté du problème si on le connait : le sein augmente de volume de façon importante. Les signes sont la survenue d’un sérome tardif, d’une rougeur du sein, d’une douleur du sein, d’une sensation de tension du sein et/ou enfin une tuméfaction mammaire.

Il s’agit alors de faire une bonne évaluation en imagerie du sein par un bon radiologue sénologue. Le 1er examen à demander est une échographie mammaire ++ qui étudiera à la fois la glande mammaire, la prothèse et le contenu intracapsulaire ainsi que la capsule péri-prothétique. En fonction des données de cette échographie, une mammographie numérisée ou une IRM pourraient être demandées par le radiologue pour compléter le bilan et analyser la nature du processus. En cas de lésion biopsiable, une microbiopsie sera réalisée par le radiologue. En cas de sérome péri-prothétique important, une ponction (avec analyse cytologique et bactériologique) sera réalisée. Ces examens radiologiques ne sont demandés qu’en présence de signes cliniques +++. Le risque de demander des examens inutiles seraient de « saturer » les radiologues sénologues, et ainsi de retarder le diagnostic des cancers du sein (52000 cancers du sein par an, pour 2 LAGC-AIM par an , en France).

 

Conduite à tenir

Finalement, en cas de présence d’une tuméfaction évocatrice d’un lymphome, d’un sérome tardif récidivant ou d’un signe atypique sur une patiente implantée par prothèse, surtout s’il s’agit d’une prothèse macrotexturée, une exploration chirurgicale sera nécessaire avec caspsulectomie et envoi de la pièce en anatomopathologie, avec une lettre spécifique (« merci de rechercher un lymphome anaplasique à grandes cellules CD30 + et ALK -. Merci de demander une deuxième lecture auprès d’un anatomopathologiste du réseau lymphopath »). Le réseau lymphopath confirme le diagnostic et réalise une compilation des cas (le diagnostic est confirmé seulement après cette double analyse). Une déclaration à l’ANSM est nécessaire et obligatoire.

 

Les recommandations pour le traitement sont :

  • En cas de sérome et de lésion intracapsulaire : il faut réaliser une capsulectomie totale et complète avec ablation des implants ; un suivi par un spécialiste des lymphomes sera nécessaire, et ces lésions sont habituellement de très bon pronostic et représentent environ 90% des cas ; et il n’y a alors pas de traitement cancérologique complémentaire à réaliser. Juste réparer le sein secondairement s’il a été déformé par la capsulectomie.
  • En cas de masse intra-mammaire ou de lésion à distance : il s’agit alors de lésions de moins bon pronostic (maladie différente). Il faut alors réaliser une capsulectomie bilatérale totale et complète, l’ablation des implants, mais un traitement par chimiothérapie et radiothérapie peut être nécessaire au sein d’une équipe spécialisée dans les lymphomes. Ces lésions de pronostic plus sévère représentent environ 10% des cas.

 

 

Une surveillance par échographie mammaire est ensuite réalisée tous les 3 mois pendant au moins 1 an. A distance du traitement,  la prise en charge des séquelles thérapeutiques peut être réalisée. Une nouvelle implantation n’est pas recommandée actuellement à ce stade des connaissances. En cas de séquelles après chirurgie esthétique, on peut envisager une mastopexie avec, si besoin, lipomodelage pour augmenter le volume, et permettre une harmonisation du sein ; en cas de lymphome après reconstruction mammaire, on peut envisager une reconstruction autologue en fonction des désirs de la patiente et de la situation clinique.

Une nouvelle implantation ne pourrait être décidée uniquement pour des cas particuliers, après discussion multidisciplinaire en RCP, selon les recommandations du rapport de l’INCA de mars 2015.

 

Conclusions

Les lymphomes anaplasiques  à grandes cellules (LAGC-AIM) sont donc une affection très exceptionnelle. Cette nouvelle entité doit être cependant connue des Médecins de façon à permettre un diagnostic et une prise en charge adaptée, en cas de survenue. Cette prise en charge passe dans un premier temps par un diagnostic précis avec demande anatomopathologique précise et relecture par le réseau lymphopath.

Le traitement chirurgical avec capsulectomie totale et complète et ablation des prothèses est habituellement très efficace et permet de traiter de façon favorable 90% de ces cas. Les autres cas (10 %) devront faire l’objet d’un traitement spécifique du lymphome par une équipe spécialisée dans les lymphomes.

Docteur Emmanuel Delay

Le Docteur Emmanuel DELAY (Dr ED, Lyon) est chirurgien plasticien à Lyon. Il a été formé en France à Lyon (au CHU de Lyon Il est Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon, ancien Chef de Clinique Assistant des Hôpitaux de Lyon, à l’Hôpital St-Luc, et au Centre Léon Bérard), à Toulouse (CHU Rangueil), en Belgique à Bruxelles (service Pr M LEJOUR), et aux ETATS UNIS, notamment à l’Emory University d’Atlanta (Pr J. BOSTWICK, Pr F NAHAI).