Quels sont les avantages des reconstructions mammaires autologues ?

Les reconstructions mammaires autologues se sont beaucoup développées ces dernières années car les avantages sont majeurs. Le premier avantage est de permettre une reconstruction mammaire dans toutes les situations, notamment en présence de contre-indications à une reconstruction par prothèse. Les autres avantages sont de fournir un sein naturel, souple et chaud, et qui retrouve une sensibilité à long terme. Elles permettent de restaurer la forme du sein, notamment le décolleté et la région axillaire antérieure. L’évolution des seins reconstruits est d’autre part stable dans le temps, et il n’y a que peu de reprises secondaires du fait de l’évolution naturelle du sein reconstruit, sous réserve que la patiente ait un poids stable. La réalisation de ces techniques sophistiquées est, par contre, techniquement délicate. Ces techniques ne devraient être réalisées, idéalement, que par des chirurgiens plasticiens ayant une grande expérience, car la courbe d’apprentissage est longue.

Introduction

Les reconstructions mammaires autologues ont connu un développement important au cours de ces vingt dernières années, et nous avons pris une part active au développement de ces techniques (TRAM, Aesthetic TRAM, Lambeau de grand dorsal autologue, lipomodelage, lambeau pectoro-mammaire, et l’avancée la plus récente le lambeau dorsal à cicatrice courte) car les avantages pour les patientes sont nombreux et majeurs ++.  Le premier avantage est de pouvoir offrir une reconstruction dans tous les cas de reconstruction mammaire, y compris dans les cas difficiles pour lesquels les prothèses sont contre-indiquées, du fait de tissus tissus locaux thoraciques sont trop abimés, notamment par la radiothérapie. Les autres avantages sont le caractère naturel de la reconstruction tel que nous le verrons plus loin.

Inconvénients et contre-indications des prothèses

La reconstruction par prothèse donne souvent un sein de forme ronde, d’aspect peu naturel, avec un sillon sous-mammaire qui peut être insuffisamment marqué. Lorsqu’on doit reconstruire un seul sein, il n’est pas possible, dans la majorité des cas, de reconstruire un sein ayant l’apparence exacte du sein controlatéral non opéré : le sein reconstruit parait plus fixe, « plus figé », et bouge peu lors des changements de position (position couchée ou penchée en avant). La reconstruction unilatérale par prothèse trouve donc rapidement se limites +++. Par contre, les reconstructions bilatérales par prothèses, surtout dans les cas favorables où il n’y a pas eu de radiothérapie, comme les reconstructions mammaires immédiates dans le cadre des mastectomies bilatérales prophylactiques, sont de bonnes indications. Elles peuvent donner alors une bonne symétrie mammaire et de très bons résultats. Les contre-indications à une reconstruction par prothèse sont les tissus locaux très défavorables. Lorsque les tissus locaux sont de faible épaisseur, le risque important est la formation d’une coque péri-prothétique (qui peut survenir dans 10 à 20 % des cas en l’absence de radiothérapie ; et dans 20 à 40% en cas de radiothérapie pariétale), coque qui pénalise la reconstruction. Cette coque entraine en effet un durcissement du sein et parfois une déformation du sein, donnant un sein peu naturel. Ces coques péri-prothétiques, surtout lorsqu’elles sont récidivantes après plusieurs changements de prothèse, sont très décevantes, pour la patiente et pour le chirurgien ++. Lorsque les tissus sont fins ou très marqués par la radiothérapie, la reconstruction mammaire par prothèse est donc contre –indiquée car, au mieux elle donnerait un résultat mauvais, et au pire, elle conduirait à une exposition de la prothèse (conduisant à sa dépose) qui serait une complication très désagréable pour la patiente et pour le chirurgien.

Avantages des reconstructions mammaires autologues

Les avantages des reconstructions mammaires autologues sont nombreux et très intéressants. Ces reconstructions mammaires autologues, lorsqu’on les maitrise ++, permettent d’obtenir des résultats inégalés en terme de qualité des reconstructions mammaires. Ces avantages sont nombreux et sont représentés par :

  • Permettre une reconstruction mammaire de qualité, même en terrain très difficile, marqué par la radiothérapie, ou par l’absence du muscle grand pectoral.
  • Permettre une reconstruction d’aspect naturel, avec des seins souples et chauds, qui maintiennent leurs caractéristiques dans le temps. En plus de la consistance naturelle du sein reconstruit, une forme adaptée du sein reconstruit peut être obtenue de façon à se rapprocher au mieux du sein controlatéral.
  • Permettre de restaurer le décolleté qui est la partie la plus importante du sein +++, notamment dans la vie sociale et nous appelons d’ailleurs cette zone « le sein social» +++, car c’est le sein que l’on montre dans la vie en société, que ce soit au travail ou avec ses amis. Restaurer avec qualité ce « sein social » permet à la patiente de retrouver rapidement une confiance en elle. Les reconstructions mammaires autologues permettent également de reconstruire le pilier axillaire antérieur pour donner une forme satisfaisante au sein.
  • Permettre d’obtenir un sein de jolie forme, même si la base mammaire du sein controlatéral est large. Il en en effet possible d’étaler le lambeau à la demande, et ceci est particulièrement intéressant, chez les patientes jeunes ayant un petit sein à base large. On réalise véritablement une reconstruction sur mesure +++, et le talent propre du chirurgien peut ici s’exprimer complètement.
  • Permettre de restaurer la projection du sein et l’aspect en cône du sein, dans le cadre des reconstructions immédiates +++. Dans ces cas-là, la reconstruction du disque aréolaire, grâce à l’apport cutané de la reconstruction autologue, permet de refaire le sein près de sa forme native, avec l’aspect de cône (en reconstruction différée, le sein peut paraitre légèrement plus plat, ce qui est peu visible de face pour un observateur, mais très visible par la patiente, lorsqu’elle regarde ses deux seins en même temps du haut, de façon comparative).
  • Autoriser une reconstruction de qualité avec des résultats stables dans le temps, voire une amélioration progressive du résultat.
  • Meilleure intégration du sein dans le schéma corporel, surtout si la patiente réalise avec beaucoup de finesse la rééducation sensitive mammaire ++++ (« La femme doit véritablement faire sien son sein ». Anagramme révélateur de ce point important).
  • Eviter ou limiter les interventions secondaires, fréquentes dans le temps avec les reconstructions par prothèses (capsulectomies, changements de prothèse, symétrisations itératives).
  • Enfin, les sites de prélèvement graisseux peuvent être améliorés, notamment lorsqu’on réalise un lipomodelage qui est pour nous systématique dans le cadre des reconstructions autologues. L’amélioration des zones graisseuses est un avantage spécifique du prélèvement graisseux avec l’amélioration potentielle des stéatoméries (zones graisseuses de stockage, d’origine génétique, et que la patiente a du mal à perdre), qui vont servir de site donneur aux transferts graisseux.

Conclusions

Les reconstructions mammaires autologues représentent un de grands progrès de ces vingt dernières années en Chirurgie Plastique reconstructrice du sein. Le caractère naturel, souple et sensible du sein, permet de mieux intégrer le sein dans le schéma corporel, et finalement d’offrir une plus grande satisfaction à long terme. Ces reconstructions mammaires autologues sont, par contre, techniquement plus délicates et ne devraient être réalisées que par des chirurgiens plasticiens ayant une grande expérience dans ces techniques, car la courbe d’apprentissage est longue, et plus marquée qu’avec les reconstructions par prothèse. Il est dommage et frustrant de voir des cas secondaires pour lesquels les possibilités thérapeutiques ont été utilisées (« les cartouches ont été tirées ! ») sans que l’on ait obtenu le résultat que l’on devait potentiellement obtenir avec une reconstruction autologue. Le choix de la technique, la réalisation impeccable de l’intervention, la qualité du suivi et de l’accompagnement relèvent du chirurgien +++. Le choix du chirurgien relève de la patiente +++. Il m’apparait toujours surprenant de voir que certaines patientes ne se renseignent pas pour un sujet aussi essentiel (multiplier les sources d’information +++ Cf recommandations dans chapitre « Comment choisir un très bon chirurgien plasticien ? »), et acceptent une intervention par un chirurgien non qualifié, ou peu expérimenté, juste parce qu’elles n’ont pas pris le temps et/ou la peine de se renseigner avec précision. D’autres choisissent un chirurgien pour des raisons financières de moindre coût, plutôt que de faire un effort financier pour ce domaine essentiel pour leur avenir ; ou d’essayer simplement de trouver une mutuelle prenant en charges les dépassements d’honoraires, comme cela devrait être le cas, au moins en partie (alors que la famille n’a pas de problème financier particulier, voire vit confortablement ; sachant bien-sûr que, pour les personnes en difficulté financière, des offres hospitalières de qualité sont disponibles, au moins dans les grandes villes universitaires françaises).

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