Comment bénéficier d’une reconstruction mammaire immédiate (RMI) ?

La reconstruction mammaire immédiate (RMI) a connu un développement important ces dernières années, et nous avons d’ailleurs participer à cet essor en proposant des solutions techniques innovantes permettant d’obtenir les résultats les plus sûrs et les meilleurs possibles, comme les reconstructions immédiates par lambeau de grand dorsal sans prothèse, ou la reconstruction mamelonnaire immédiate. La reconstruction immédiate peut être proposée dans de nombreuses indications, et apporte beaucoup aux patientes en réduisant l’impact négatif des séquelles de mastectomie, en augmentant la qualité du résultat des reconstructions, et en réduisant les coûts hospitaliers, et le nombre d’hospitalisation. Si vous souhaitez d’une reconstruction mammaire immédiate par le Dr Emmanuel DELAY, lisez attentivement ce texte.

Introduction

La Reconstruction Mammaire Immédiate (RMI) s’est beaucoup développée ces dernières années, et nous avons d’ailleurs participé à ce développement en proposant des solutions sécurisant ces reconstructions immédiates (cf. Chapitre : « Quels sont les avantages des reconstructions mammaires autologues ? »). Les reconstructions immédiates représentent actuellement 50 à 60 % des reconstructions mammaires réalisées en France. Le pourcentage est élevé chez les patientes jeunes et pour les patientes traitées dans des équipes spécialisées prenant en charge de nombreux cancers du sein. La reconstruction immédiate a plusieurs avantages : elle limite les séquelles psychologiques et émotionnelles liées aux mastectomies sans reconstruction ; les résultats esthétiques des reconstructions immédiates sont largement supérieurs à ceux obtenus avec une reconstruction mammaire différée ; et la reconstruction immédiate permet, par définition, la reconstruction dans le même temps et réduit d’au moins d’une intervention l’ensemble du traitement chirurgical.

Ces reconstructions immédiates ont cependant des indications précises, et elles ne doivent pas pénaliser les traitements complémentaires comme la radiothérapie et la chimiothérapie.

Sécurité des reconstructions mammaires immédiates

La sécurité carcinologique des reconstructions immédiates a été étudiée et ces reconstructions immédiates ne pénalisent pas le pronostic des patientes. Au contraire, un article (Agarwal et al, Breast J, 2012 ; 18 : 226-32) a même montré que la reconstruction immédiate réduisait de façon significative le risque de décès, comparée à un groupe de témoins ayant eu une mastectomie seule. Cela n’est pas étonnant, d’autant que l’accès aisé à la reconstruction immédiate est un marqueur de la qualité de la prise en charge du cancer du sein +++. Ces résultats ne nous surprennent pas, et correspondent à notre impression clinique +++. Les patientes, prises en charge en effet dans des équipes entrainées, ont une prise en charge de meilleure qualité, un traitement plus adapté, et une bonne surveillance. Par ailleurs, les patientes auxquelles on propose une reconstruction mammaire immédiate sont en général en bonne santé, et ont naturellement une meilleure chance de survie à long terme.

Le risque de récidives locales après mastectomies n’est pas augmenté par la reconstruction immédiate, sous réserve qu’on réalise la même qualité de mastectomie

Habituellement, on réalise une mastectomie avec conservation de l’étui cutané+++. Ces interventions n’augmentent pas le risque de récidive locale par rapport aux mastectomies standards.  Il faut bien-sûr appliquer les règles de bon sens pour les cancers superficiels et les carcinomes galactophoriques in situ étendus en assurant des marges chirurgicales adéquates. La préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire est indiquée pour les mastectomies prophylactiques ; elle peut être indiquée pour d’autres lésions situées très à distance de la plaque aréolo-mamelonnaire (plus de 2,5 cm de la plaque aréolo-mamelonnaire). Une biopsie rétro-mamelonnaire est réalisée dans le même temps de façon à s’assurer de l’absence d’invasion de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les grosses lésions ou les lésions situées en région rétro-aréolaire ne sont bien-sûr pas de bonnes indications à la préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, ; de même que les seins très gros et très ptôsés, ne sont pas de très bons candidats à la conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire du fait du risque de nécrose de l’aréole conservée, dans ces situations à risques. Les candidates idéales de la préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire sont des patientes ayant des volumes petits ou modérés avec une ptose minime.

 

Quelles sont les meilleures indications des reconstructions mammaires immédiates ?

Les meilleures indications des reconstructions mammaires immédiates sont les carcinomes in situ étendus ou multifocaux, les carcinomes invasifs ou micro-invasifs avec in situ périphérique nécessitant une mastectomie totalisatrice, une récidive ou une nouvelle localisation après traitement conservateur et, enfin, les mastectomies prophylactiques.

Quelles sont les contre-indications des reconstructions mammaires immédiates ?

Les contre-indications des reconstructions immédiates sont de plusieurs ordres :

  • Contre-indications carcinologiques : il s’agit des lésions de type cancer inflammatoire ou cancer très évolutif pour lesquels il faut attendre, en général, deux ans avant d’envisager une reconstruction. Ces lésions très évolutives doivent, dans tous les cas, bénéficier d’une radiothérapie, et sont à haut risque de récidive locale durant les deux premières années. Aussi, les solutions de reconstruction doivent être gardées en réserve pendant cette période.
  • Les risques sévères de nécrose cutanée du sein : il s’agit en général de l’association de plusieurs risques de nécrose comme les antécédents de radiothérapie, le tabagisme, le diabète et tous les autres troubles de la microcirculation.
  • Des contre-indications techniques : pour un opérateur très entrainé, il n’y a que très peu de contre-indications techniques; mais si l’équipe est peu expérimentée, que ce soit le chirurgien cancérologue ou le chirurgien plasticien, et si la reconstruction s’annonce difficile, cela peut constituer une contre-indication relative forte à l’intervention de reconstruction immédiate.

Je vais avoir de la radiothérapie thoracique, est-ce que je peux bénéficier d’une reconstruction immédiate ?

La radiothérapie pariétale adjuvante est une contre-indication relative ++ à la reconstruction immédiate. Cependant, si votre motivation est très forte et, en tenant compte des autres éléments du dossier, il est possible d’envisager cette reconstruction immédiate+. La reconstruction par prothèse n’est alors pas une bonne solution car elle conduit le plus souvent à une coque péri-prothétique et à un résultat pauvre. Dans notre expérience, la meilleure solution est d’envisager une reconstruction autologue par lambeau de grand dorsal sans prothèse. Il faut juste savoir que les tissus seront un peu plus fibreux du fait de la radiothérapie, et qu’il faudra réaliser une séance supplémentaire de lipomodelage +++ (par rapport au nombre de séances prévu dans un cas sans radiothérapie) pour obtenir le résultat escompté.

Je vais avoir de la chimiothérapie adjuvante, est-ce qu’il est possible d’envisager une reconstruction immédiate ?

La chimiothérapie adjuvante n’est pas une contre-indication à la reconstruction mammaire immédiate. Habituellement, on réalise tumorectomie et traitement ganglionnaire (ganglion sentinelle ou curage en fonction du cas). La chimiothérapie est alors délivrée, et si une mastectomie totalisatrice est nécessaire, elle peut être réalisée à la fin de la chimiothérapie. Il faudra prendre soin de vérifier que les globules blancs et les plaquettes soient revenues à un taux satisfaisant avant de pratiquer l’intervention. Si bien qu’on attend habituellement 1 mois environ après la fin de la chimiothérapie pour envisager cette mastectomie totalisatrice.

J’ai bénéficié d’une tumorectomie avec recherche du ganglion sentinelle, et je souhaite bénéficier d’une reconstruction immédiate par le Dr Emmanuel DELAY, comment dois-je procéder ?

Le fait d’avoir eu la tumorectomie et le contrôle ganglionnaire permet de connaitre le statut exact de la lésion. Une mastectomie totalisatrice, si elle est nécessaire, peut être réalisée par le Dr DELAY avec reconstruction immédiate dans le même temps. Le Dr Emmanuel DELAY peut alors réaliser mastectomie et reconstruction immédiate.

Dans d’autres cas, si le traitement primaire et la vérification ganglionnaire n’ont pas été réalisés, le Dr DELAY peut réaliser la reconstruction immédiate en collaboration avec un chirurgien sénologue, à la clinique Charcot (Dr Ouarda Kenouchi, Dr Aude Lunel Potencier, Dr Nicolas Carabin, Pr Daniel Raudrand : si vous souhaitez bénéficier de la reconstruction immédiate par le Dr Delay et que vous rencontré un de ces chirurgiens avant d’avoir rencontré le Dr Delay, vous devez clairement leur préciser votre souhait de bénéficier de la RMI par le Dr Delay +++ afin que l’intervention combinée soit organisée avec le Dr Delay +++) contacter notre secrétariat qui vous donnera la conduite à tenir ++++.

Globalement, le Dr DELAY travaille en collaboration avec la plupart des équipes de cancérologie du sein de la région Auvergne-Rhône-Alpes, et d’autres régions de façon plus ponctuelle. Si vous pensez pouvoir bénéficier d’une reconstruction immédiate, et vous souhaitez être opérée par le Dr DELAY, vous pouvez demander à votre chirurgien cancérologue de vous adresser au Dr DELAY pour cette prise en charge complémentaire qui s’intègre dans le cadre d’un projet multidisciplinaire, en accord avec l’équipe qui vous a prise en charge initialement, si vous souhaitez ultérieurement être suivie par cette équipe (cela se fait en bonne intelligence, dans le souci de vous donner les meilleurs soins possibles). Dans le cas où vous souhaiteriez être suivie sur Lyon à la Clinique Charcot, vous pourrez rencontrer un chirurgien cancérologue du sein (Cf paragraphe précédent) pour cette prise en charge carcinologique en collaboration avec le Dr DELAY.

Vous pouvez, dans tous les cas, soumettre votre dossier au Dr DELAY: contacter le secrétariat +++ puis adresser les éléments par mail ou courrier avec :  le résultat de la biopsie, l’avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), si vous êtes passée devant une RCP, et de façon plus générale, l’ensemble des éléments de votre dossier. Il faut joindre à votre envoi, une photo face et une photo trois quart, de façon à évaluer la forme et le volume du sein, qui sont également des éléments à prendre en compte dans l’indication thérapeutique de reconstruction mammaire immédiate. Sur ce dossier, le Dr Emmanuel DELAY pourra confirmer la pertinence ou non de l’indication de reconstruction mammaire immédiate, et alors vous proposer un rendez-vous proche afin d’envisager cette intervention dans le délai imparti, si cela est possible.

Quelles sont les techniques de reconstructions immédiates ?

Les techniques de reconstructions immédiates sont les mêmes que les techniques générales de reconstructions. Globalement, en reconstruction unilatérale, la reconstruction par lambeau est une meilleure solution car, d’une part, elle donnera un meilleur résultat en terme de symétrie et d’autre part, en cas de radiothérapie postopératoire non prévue initialement, cette reconstruction autologue par lambeau de grand dorsal sans prothèse tolèrerait beaucoup mieux la radiothérapie éventuelle.

Par contre, dans le cas d’une mastectomie bilatérale, le choix d’une reconstruction bilatérale par prothèses est souvent le meilleur choix, sauf si une radiothérapie complémentaire est indiquée au niveau du sein ; dans ces cas, il faut prévoir un lambeau d’un côté, puis un lambeau de l’autre côté 2 mois plus tard.

 

 

Est-il possible d’envisager la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire dans le même temps que la reconstruction immédiate ?

Dans le cas des mastectomies avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, la plaque aréolo-mamelonnaire est conservée, il n’y a donc pas besoin de la reconstruire.

Dans le cas des mastectomies avec conservation de l’étui cutané et reconstruction immédiate par lambeau dorsal, il est tout à fait possible et souhaitable +++ de reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire (ou au moins de préparer la reconstruction finale future). Nous avons publié cette technique dans Plastic and Reconstructive Surgery J. en 2006 (Cf articles en langue anglaise dans « Travaux scientifiques ») . Ceci est possible dans le cadre des reconstructions immédiates par lambeau de grand dorsal sans prothèse. Le fait de reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire avec le mamelon montre une meilleure intégration du sein +++ avec une évaluation des patientes et des chirurgiens très favorables (84% de patientes très satisfaites, 13% de patientes satisfaites et 3% de patientes peu satisfaites).

Qui doit réaliser la reconstruction mammaire immédiate ?

La reconstruction mammaire immédiate doit être, si possible, réalisée par des chirurgiens plasticiens très expérimentés dans ce domaine car l’attente des patientes est majeure (elles partent d’un sein normal, et il faut faire en sorte de donner le meilleur résultat possible, afin d’atténuer la notion de perte – perte entre le sein originel et le sein reconstruit obtenu-) et la courbe d’apprentissage longue. Les patientes sont souvent prises en charge dans un « circuit » avec un projet thérapeutique mis en place par le chirurgien qui les a reçues pour la prise en charge initiale de leur lésion mammaire (filière ou établissement dans lesquels la patiente est adressée par son médecin traitant ou son gynécologue). Le chirurgien peut vous proposer de réaliser la reconstruction immédiate lui-même. Si vous souhaitez faire réaliser la reconstruction par le Dr Delay, c’est bien à vous de le demander de façon claire et explicite +++, et à vous de faire en sorte d’organiser votre prise en charge dans le sens que vous souhaitez. Cependant, il faut bien savoir qu’en secteur privé, la prise en charge par l’assurance maladie se fait sur l’intervention, et sur les honoraires au tarif sécurité sociale. L’assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires des chirurgiens et de l’anesthésiste +++. Votre mutuelle peut prendre en charge une partie seulement des dépassements d’honoraires, et vous- même vous devrez payer le reste à charge des honoraires. Suivant le cas, il faut prévoir 2 à 3 interventions (c’est à dire 1 ou 2 interventions complémentaires après la reconstruction immédiate, pour obtenir le résultat escompté) : pour chaque intervention vous recevrez un devis +++   précisant ce qui est remboursé par l’assurance maladie, et la partie qui est à votre charge (et pour laquelle vous demanderez la participation de votre mutuelle).

Si la reconstruction immédiate n’a pas pu être réalisée par un chirurgien expérimenté, il est toujours possible de consulter secondairement un chirurgien plasticien expérimenté pour améliorer le résultat +++. Les choses sont souvent un peu plus difficiles pour obtenir le meilleur résultat possible, mais cela est tout-à-fait envisageable dans de bonnes conditions, sous réserve que l’on arrive pas trop tard, c’est à dire que « l’on ne grille pas » les possibilités thérapeutiques comme les zones de prélèvement graisseux, ou les lambeaux (Cf chapitre « Rattrapage et améliorations des résultats insuffisants d’une reconstruction du sein » dans site Chirurgie-esthetique-du-sein.fr), ce qui serait très frustrant.

Conclusions

La reconstruction mammaire immédiate a connu un développement important ces dernières années, et nous avons d’ailleurs activement participé à cet essor en proposant des avancées thérapeutiques, comme la reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal sans prothèse, la reconstruction mamelonnaire immédiate, ou le lipomodelage lors du temps primaire de reconstruction immédiate.

La reconstruction mammaire immédiate peut être proposée dans de nombreuses indications +++ et a de nombreux avantages, en limitant l’agression physique et psychologique de la mastectomie. Les résultats esthétiques sont par ailleurs meilleurs que dans les reconstructions différées, et l’insertion familiale et socio-professionnelle est également meilleure. Si bien qu’il faut encourager la pratique des reconstructions immédiates de grande qualité, pratiquées si possible par des chirurgiens expérimentés ++, car l’attente des patientes est élevée, et la courbe d’apprentissage de ces techniques est longue.  Il faut savoir cependant que la satisfaction des patientes doit être évaluée au bout de 6 mois à 1 an, car au début, du fait des contraintes post-opératoires et du travail de deuil inconscient du sein symbolique, les patientes peuvent n’être qu’incomplètement satisfaites. Durant cette période post-opératoire, les patientes ont besoin de soutien et de renforcement narcissique de la part de l’équipe, et surtout de la part d’un conjoint aimant et bienveillant, s’il est présent et s’il peut assurer cet étayage bienveillant.

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