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Le Radiesse

Qu’est-ce que la lipoconversion en reconstruction mammaire?


La lipoconversion en reconstruction mammaire correspond à la transformation d’une reconstruction par prothèse en une reconstruction autologue, en partie ou en totalité, grâce à l’apport du lipomodelage (lipoconversion-reconstruction-mammaire.eplastique.fr). Cette intervention est en plein développement, et nous la pratiquons de plus en plus souvent car elle fait l’objet d’une demande de plus en plus importante depuis quelques temps. La lipoconversion en reconstruction mammaire permet,  de façon élégante, d’enlever la prothèse, et de redonner un caractère plus naturel et plus sensible à la reconstruction mammaire.

 

La  reconstruction mammaire a connu un développement important ces dernières années. Elle fait souvent appel à la reconstruction par prothèse, ou par lambeau de grand dorsal + prothèse. Dans certains cas, les patientes ont un résultat insuffisant,  peuvent ressentir une gêne, un durcissement du sein, un inconfort, des dysesthésies voire, dans certains cas, des douleurs. Dans d’autres cas plus récents, les patientes ont été inquiétées par le risque de LAGC-AIM lié aux prothèses Biocell de la marque Allergan, particulièrement si elles ont un antécédent de lymphome dans la famille, et elles souhaitent alors la suppression de toute prothèse mammaire. La conversion d’une  reconstruction mammaire en reconstruction autologue, grâce à la lipoconversion, peut être envisagée dans ces différentes situations.

 

La lipoconversion en reconstruction mammaire (pour plus de détails voir : lipoconversion-reconstruction-mammaire.eplastique.fr)  est devenu une intervention de plus en plus fréquente dans notre pratique, et notre activité importante de recours et d’amélioration de la reconstruction mammaire fait que, naturellement, de plus en plus de patientes nous sont adressées pour cette amélioration. Elle permet alors de donner une nouvelle dimension à la reconstruction mammaire et est souvent très appréciée des patientes. Une évaluation morphologique et psychologique est très importante avant l’intervention. Du point de vue psychologique, il faut bien évaluer la situation de façon à être sûr que la patiente ait fait le deuil par rapport au  cancer, et par rapport à la perte du sein. Très souvent, nous conseillons, dans les prises  en charge secondaires, un travail psychothérapeutique, pour faire le point par rapport à cet état psychologique, et surtout accompagner les patientes lors de ce temps de reconstruction de façon à pouvoir ensuite « tourner la page », définitivement.

 

Les facteurs morphologiques à prendre en compte sont : la taille et la forme  du sein reconstruit et du sein controlatéral, la morphologie  générale de la patiente, les tissus graisseux disponibles, et les éventuels lambeaux que l’on pourrait prélever si besoin.  C’est surtout l’analyse des parties molles au niveau thoraco-mammaire qui permet d’évaluer si la lipoconversion peut être évalué par lipomodelage exclusif, par une lipoconversion par LDCC, par une lipoconversion par TRAM et DIEP,  ou par lipoconversion par lambeau fessier et lipomodelage.

 

Les indications de cette intervention sont potentiellement très variées, et très étendues. On peut globalement retenir comme indications toutes les patientes ne souhaitant plus de prothèse mammaire, et qui souhaitent remplacer la prothèse par des tissus autologues ; les patientes présentant un sérome récidivant sur prothèse, une suspicion de LAGC-AIM, ou d’infection sur prothèse ; les cas secondaires avec  coque, insuffisance de résultat, inconfort et dysesthésies ; et les patientes souhaitant obtenir la meilleure reconstruction possible en termes de consistance, sensibilité et intégration dans le schéma corporel.

 

Les avantages de la lipoconversion sont le caractère naturel de la reconstruction, la souplesse du  sein, et une meilleure sensibilité du sein reconstruit. , Les inconvénients de la lipoconversion sont liés aux principalement aux zone de prélèvement de tissu graisseux.

 

En conclusion,  la lipoconversion en reconstruction mammaire est en plein développement, et nous la pratiquons de plus en plus souvent. Elle fait  l’objet d’une demande importante depuis quelques temps.  Elle permet d’enlever la prothèse tout en obtenant un résultat morphologique satisfaisant, Finalement, la lipoconversion en reconstruction mammaire  est une solution élégante,  qui permet à des patientes ne souhaitant absolument plus de prothèse de retrouver une morphologie mammaire satisfaisante avec un meilleur confort. Il s’agit d’une intervention délicate du point de vue technique, qui nécessite un plasticien très expérimenté, ayant une grande expérience en chirurgie plastique du sein, et dans la technique du lipomodelage.

Lyon Saint Exupéry: destination d’excellence | Une chance pour la patientèle nationale et internationale


L’aéroport Lyon Saint Exupéry en plein développement, et a fini l’année 2018 avec une croissance de 7,4% pour dépasser le stade de 11 millions de passagers annuels. Actuellement l’aéroport Lyon Saint Exupéry est relié à 130 destinations directes, ce qui en fait un hub international incontournable. Il a reçu le 9 septembre le prix du meilleur aéroport européen par Airports Council International (ACI). C’est une chance pour la patientèle nationale aisée, et la patientèle internationale, qui souhaitent bénéficier de l’excellence de la médecine lyonnaise, spécialement en Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique.

L’aéroport Lyon Saint Exupéry est en plein développement et a connu ces dernières années une croissance importante. La croissance en 2017 a été de 7,7%, et  de 7,4% en 2018 ; et l’aéroport a franchi la barre des 11 millions de passagers au cours de cette même année (avec 13 à 15 millions escomptés pour 2025), et cela représente un développement considérable, qui a permis à Lyon Saint Exupéry de largement distancer les autres plateformes hexagonales en quête de croissance.

Ce développement important est lié à la vitalité de la Métropole de Lyon, à la vitalité de la région Auvergne-Rhône-Alpes, et à la vitalité de la gestion de l’aéroport, qui fait partie du groupe Vinci Airports; groupe qui représente actuellement 44  aéroports dans 11 pays. Ce tissu d’aéroports contribue au développement de ces différents aéroports, et notamment de celui de Lyon, qui constitue le troisième centre d’excellence opérationnel du groupe, à côté de Londres Gatwick et de Lisbonne. Ce développement ambitieux peut être considéré comme remarquable, et offre une chance pour la patientèle nationale aisée, et la patientèle internationale qui souhaitent bénéficier de l’excellence des soins médicaux à Lyon. Le domaine de la Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique étant particulièrement à la pointe à Lyon, ces patients peuvent ainsi bénéficier d’une venue facile à Lyon. En effet, ces 3 dernières années, 52 destinations ont été rajoutées aux destinations déjà en place, si bien qu’actuellement l’aéroport Lyon Saint Exupéry est relié à 130 destinations directes, ce qui en fait un hub international incontestable, permettant d’avoir un accès national et international facile.

En plus du renfort au niveau des lignes, un renforcement de l’offre de service a été mis en place avec un nouveau terminal haut de gamme qui permet une amélioration de la qualité des services, une qualité des espaces, une qualité opérationnelle pour l’enregistrement et de passage des zones de sécurité et la mise en place de services annexes très appréciés des patients souhaitant venir dans de bonnes conditions à Lyon. Cette excellence a été reconnue à l’International, et l’Aéroport Saint Exupéry a reçu, le 9 septembre 2019, le prix du meilleur aéroport européen par l’ Airports Council International (ACI).

Nous accueillons de plus en plus de patients nationaux et internationaux, et nous sommes heureux de ces développements, qui facilitent l’accès et la prise en charge dans de bonnes conditions des patients. Nous espérons que ce développement se poursuive de façon optimale, pour permettre le meilleur accueil possible pour les patients et pour leur famille. L’hôtellerie lyonnaise de grande qualité (Cf onglet « International patients ») est également en plein développement à Lyon, permettant un accueil avec des prestations à la hauteur des soins médicaux.

Nouveautés dans le traitement de la cure de ptose: la technique LP-lipomodelage 


La cure de ptose est une intervention bien connue, et peu de nouveautés ont été proposées ces dernières années sur ce sujet. Nous avons mis au point la technique LP-lipomodelage, qui représente un progrès important dans le traitement des ptoses mammaires avec décolleté « vidé ».

 

Les seins tombants et ptosés représentent une gêne importante pour les patientes, et l’intervention de cure de ptose nous est souvent demandée. La cure de ptose consiste à traiter la ptose mammaire par une plastie mammaire bilatérale (voir ce chapitre du site ou ptose.e-plastique.fr). Cette technique est connue, et n’a pas bénéficié d’avancées significatives au cours de ces dernières années. Afin d’améliorer les résultats des cas difficiles des cures de ptose (seins vidés et très ptosés), nous avons proposé la technique LP-lipomodelage. Cette technique consiste à intégrer à la cure de ptose, un lambeau glandulaire postérieur (LP) et à combiner, dans le même temps, un lipomodelage du décolleté.

 

Le lambeau glandulaire postérieur (LP) est une variante technique que nous avons mis au point en chirurgie plastique réparatrice du sein, et que nous utilisons largement en oncoplastie,  dans les séquelles d’amaigrissement, les seins tubéreux, dans le cadre du lambeau pectoro-mammaire, et dans certains cas de pectus excavatum. Cette technique consiste à utiliser la partie inférieure du sein, vascularisée par un pédicule postérieur, et à la mobiliser aux endroits où le volume manque, c’est-à-dire au niveau du décolleté et à la partie haute du sein, et au niveau de la partie inféro-interne du sein dans les seins tubéreux. La vascularisation est excellente, et cette technique permet de modifier profondément la forme du sein.

 

Le lipomodelage (voir ce chapitre du site ou le site lipomodelage-du-sein.fr), que nous avons mis au point en 1998, peut être combiné à cette technique et permet d’améliorer encore plus le décolleté et les différentes zones manquantes du sein. Cet apport de graisse est prélevé sur une zone où la graisse est en excès, puis, le lipomodelage est réalisé une fois que le montage de la mammoplastie est réalisé, et permet d’apporter le complément de volume, de façon élégante.

 

La combinaison du lambeau postérieur et du lipomodelage permet d’obtenir de bons résultats dans les cas difficiles de ptoses mammaires (seins vidés, grande ptose). Elle représente une avancée importante dans le traitement des ptoses mammaires. Comme nous avons utilisé avec succès cette intervention dans les cas les plus difficiles, nous proposons naturellement de proposer cette technique dans les cas plus aisés de cures de ptose avec des résultats très bons, et très encourageants.

 

Les avantages de la technique LP-lipomodelage sont : obtenir des résultats satisfaisants dans le cas très difficiles, et très bons dans les cas plus aisés ; rajouter les avantages spécifiques du prélèvement graisseux avec l’amélioration de la zone de stéatoméries. Les inconvénients sont liés aux contraintes des sites de prélèvement (œdèmes, ecchymoses), et au surcoût généré par le temps chirurgical prolongé avec souvent un changement de position, nécessaire pour prélever de la graisse.

 

En conclusion, la technique de cure de ptose-LP-lipomodelage est une avancée importante dans le traitement des ptoses mammaires. Cette technique va prendre une place de plus en plus importante dans le traitement des ptoses mammaires qu’elles soient simples ou complexes. Nous sommes heureux de partager ces avancées (prochain cours pour les chirurgiens plasticiens le 5 octobre 2019 à Lyon), pour le bénéfice des futures patientes, qui pourront profiter de cette avancée thérapeutique.

Le lipomodelage


Introduction

 

L’hypoplasie mammaire est définie par des seins de volume insuffisamment développé par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la puberté) ou peut apparaître secondairement à la suite d’un amaigrissement important ou d’une grossesse. L’hypotrophie peut être isolée ou associée à une ptose (c’est-à-dire un affaissement du sein). 

 

Le traitement des hypoplasies mammaires consiste le plus souvent à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place d’implants (prothèses) derrière la glande mammaire, ou derrière le muscle grand pectoral. Ce geste peut être associé dans certains cas à un redrapage cutané (cure de ptôse).

 

Dans certains cas, il est maintenant possible d’augmenter ou de restaurer le volume du sein par transfert de graisse. Cette technique est appelée lipomodelage des seins. 

Elle a été initialement mise au point en chirurgie reconstructrice du sein, dans notre équipe en 1998 à Lyon, où elle a apporté une avancée considérable.  Cette technique est maintenant reconnue comme sûre et efficace (Rapport d’évaluation par l’HAS de janvier 2015).

 

Principes et buts de l’intervention

Cette technique est dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, qui est aussi appelée lipostructure, ou lipofilling. A la suite de l’expérience acquise en chirurgie reconstructrice du sein, la technique s’est progressivement codifiée et améliorée, pour en faire une technique à part entière, c’est pourquoi il est préférable d’utiliser le terme de lipomodelage des seins, qui permet de parler de l’ère contemporaine des transferts graisseux au niveau des seins. La technique avait en effet été proposée il y a une vingtaine d’année, mais n’avait pas connu une large diffusion car des éléments techniques et conceptuels manquaient, et d’autre part parce que certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après transfert graisseux.

Il est actuellement clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) des calcifications peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire). Ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent donc pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux  ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité. 

Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraine pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

 

Prévention

Il n’y a pas de prévention connue de l’hypotrophie mammaire, en dehors de la prévention d’un amaigrissement important (en cas d’amaigrissement important la partie graisseuse du sein perd son volume, comme on peut le voir chez les grandes sportives, les marathoniennes par exemple). Dans le cadre de l’intervention de lipomodelage, il est particulièrement important que la patiente garde son poids d’équilibre : en d’amaigrissement, elle perdrait le bénéfice volumétrique au niveau des seins.

 

Conditions préalable à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès la fin de la puberté en cas de gêne importante, à condition que le volume mammaire soit stable depuis 1 an. Mais le plus souvent, la demande d’augmentation mammaire n’est justifiée qu’après 18-20 ans, et dehors d’un syndrome malformatif du sein (seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétries mammaires importantes) cette chirurgie n’est habituellement réalisée que chez une patiente majeure.  

Un bilan précis du sein est réalisé par un radiologue expert avec mammographie et échographie (avant 30 ans échographie seule, de 30 à 40 ans mammographie avec une incidence et échographie, après 40 ans mammographie 2 incidences et échographie), et la patiente s’engage à faire réaliser le même bilan par le même radiologue, 1 an après l’intervention.

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention ; et il est fondamental que la patiente garde un poids stable si elle veut garder le bénéfice de volume au niveau des seins.

 

Indications et contrindications

Les indications de l’augmentation mammaire par lipomodelage sont représentées par l’hypotrophie mammaire sans ptose importante (en cas de ptose importante, il faudrait combiner une cure de ptose à l’augmentation mammaire) chez une patiente ayant une stéatomérie importante au niveau des culottes de cheval et souhaitant sa correction dans le même temps opératoire. L’hypotrophie mammaire peut être idiopathique, familiale, ou secondaire à une fonte du volume mammaire après les grossesses. 

Il faut insister sur le fait que cette technique ne peut se substituer à toutes les indications de chirurgie d’augmentation mammaire. Et les implants gardent leur place dans l’arsenal thérapeutique : seuls ou combiné au lipomodelage.

Il s’agit en effet d’interventions dont les objectifs sont  différents :

  • L’augmentation des seins par implants convient aux patientes qui souhaitent une augmentation importante du volume de leur sein et désire une transformation radicale de leurs seins.
  • Le lipomodelage esthétique des seins ne permet lui qu’une augmentation modérée et convient mieux aux patientes qui veulent retrouver un « état antérieur » (après amaigrissement, grossesse, allaitement) et/ou  désirent une solution plus « naturelle », sans corps étranger prothétique. De plus, cette technique n’est possible que si la patiente présente un site donneur de graisse suffisant.

 

Cette technique ne peut répondre qu’à des indications précises, et nécessite que la patiente dispose d’un « capital adipeux » suffisant pour permettre un prélèvement de la graisse dans de bonnes conditions. Les patientes très minces ne sont donc pas de bonnes candidates à cette technique.

 

Elle peut répondre aux attentes d’une patiente souhaitant une augmentation modérée de volume du sein ou désirant retrouver un galbe plus harmonieux sur un sein « vidé » (amaigrissement, grossesse, allaitement).

 

Cette technique présente deux avantages majeurs :

  • Elle permet une augmentation du volume du sein, certes modérée, mais complètement naturelle, sans corps étranger, et ne donnant pas l’aspect d’un sein artificiel,
  • Elle permet de traiter dans le même temps les éventuelles surcharges graisseuses localisées dysharmonieuses (sites de prélèvement de la graisse).

Les indications principales du lipomodelage esthétique des seins sont :

  • hypoplasies mammaires modérées, ou hypotrophies acquises (après amaigrissement, grossesse ou allaitement)
  • asymétries mammaires modérées (le cas échéant, en cas d’asymétrie mammaire importante une réduction du sein le plus gros pourra être réalisée dans le même temps)
  • Certains résultats insuffisants ou non satisfaisants de prothèses mammaires implantées antérieurement.

 

Prise en charge financière

L’augmentation mammaire par lipomodelage est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente, en dehors d’un syndrome malformatif vrai. Le coût total de l’intervention va de 6000 à 7000 euros.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre le jour de l’opération. 

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, et comporte deux positions : sur le ventre pour prélever la graisse, en position demi-assise pour transférer la graisse. 

Le chirurgien  commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.  

Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration. On procède ensuite à une centrifugation de 15 secondes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile). 

Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 à 2 mm à l’aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu’à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ».

Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à  environ 70%), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage esthétique est donc une technique  définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera).

L’intervention dure environ 2 heures, et l’hospitalisation de 8  à 24 heures.

 

Suites opératoires

Après la sortie de l’hôpital, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours pendant 8 jours, puis la patiente peut reprendre des douches.

La poitrine peut être un peu gonflée et douloureuse. Une sensation de tension cutanée peut être ressentie.

Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est supprimé et on prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois. Des congés de 1 à 2 semaines sont préconisés (l’intervention étant non prise en charge par l’assurance maladie, le chirurgien ne peut pas faire d’arrêt de travail). 

La patiente sera revue en consultation à 3 mois et 1 an, pour juger de l’évolution du résultat et vérifier le bilan d’imagerie du sein réalisé à 1 an.

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention, et mettra en général 1 à 3 mois à se résorber. Des ecchymoses apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse ; elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, car ceci impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat proche du résultat final nécessite 3 à 6 mois. Il faut préparer psychologiquement la patiente à une certaine perte de volume mammaire durant cette période, liée à la résorption de l’œdème et à une résorption d’environ 30% de la graisse transférée.

 

Appréciation du résultat

Le résultat est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention. Il est le plus souvent satisfaisant, si  l’indication et la technique ont été correctes: les seins opérés présentent en général un volume plus important et un galbe plus harmonieux. La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

Une deuxième séance de lipomodelage est envisageable quelques mois plus tard si nécessaire (et si cela est possible compte-tenu des zones donneuses de graisse), afin d’augmenter encore le volume des seins, ou d’en améliorer la forme. Cette deuxième intervention entraine des contraintes  et des coûts comparables à ceux de la première séance. 

Dans la mesure où la greffe de cellules graisseuses est une réussite, nous avons vu que ces cellules restaient vivantes aussi longtemps que resteraient vivants les tissus dans lesquels elles ont été greffées. Cependant, le vieillissement normal des seins n’est pas interrompu et l’aspect des seins se modifiera naturellement avec le temps. Il faut aussi insister sur la perte de volume du sein qui se ferait suite à un amaigrissement.

 

Complications

Un lipomodelage des seins, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il. 

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical. 

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé. 

Les vraies complications sont rares après un lipomodelage du sein réalisé par un opérateur entrainé s’imposant une grande rigueur dans la pose de l’indication, et dans la réalisation chirurgicale. 

L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (très rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final. 

Un pneumothorax peut survenir très exceptionnellement, et doit alors faire l’objet d’un traitement spécifique s’il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s’assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d’augmentation progressive  la patiente doit  en parler à son chirurgien, qui jugera de l’opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel. Les kystes huileux sont plus fréquents (environ 15% des cas) et sont traités par une simple ponction au cabinet.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire.

 

Cancer du sein et Lipomodelage

Il n’existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l’apparition d’un cancer du sein. En revanche, il n’en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître.  La patiente a en effet son propre risque de survenue d’un cancer du sein, qui dépend notamment de son âge, de ses antécédents familiaux, de sa densité mammaire. Elle doit aussi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention de lipomodelage par un radiologue spécialisé en imagerie du sein ; bilan strict à 1 an). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s’engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie) et surtout s’engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an puis selon les recommandations du radiologue spécialisé. 

Augmentation mammaire composite


L’Augmentation Mammaire Composite (AMC) est une augmentation mammaire combinant la mise en place d’une prothèse mammaire à un lipomodelage du sein. Cette technique permet d’obtenir des résultats qualifiés de « superbes »  par rapport aux résultats que l’on connaissait avant cette technique. L’augmentation mammaire composite s’impose actuellement comme la technique de choix pour les patientes très motivées, pour obtenir le meilleur résultat (surtout le résultat le plus naturel possible), en augmentation mammaire bilatérale.

 

Introduction

 

L’Augmentation Mammaire Composite (AMC) est une technique combinant l’augmentation mammaire par prothèse à un lipomodelage. Comme toute augmentation mammaire, elle permet de corriger un volume trop faible des seins par rapport à la morphologie de la personne, ou simplement d’augmenter le volume des seins, et d’améliorer leur forme.

Cette technique d’augmentation mammaire composite, que nous avons développée, depuis l’année 2000, pour des cas difficiles d’augmentation mammaire, comme les augmentations mammaires sur seins tubéreux, est en train de prendre une place de plus en plus importante dans la pratique clinique quotidienne en augmentation mammaire.

 

Historique

 

Nous avons mis au point le lipomodelage du sein en 1998 et, constatant son efficacité importante, nous avons utilisé le lipomodelage du sein dès l’année 2000 dans les seins tubéreux. Cette année-là, nous avons, dans des cas difficiles de seins tubéreux, combiné l’augmentation mammaire par prothèse à l’augmentation mammaire par lipomodelage. Cette combinaison a permis d’obtenir des résultats très intéressants et très encourageants.

Par ailleurs, depuis 2002, nous proposons systématiquement, dans les cas difficiles de reprises d’augmentation mammaire, la combinaison d’une augmentation mammaire par prothèses à un lipomodelage du sein, avec des résultats également très intéressants. C’est le mérite du Dr Eric AUCLAIR de Paris, d’avoir proposé une utilisation plus systématique  du lipomodelage lors du temps initial d’augmentation mammaire, y compris dans les cas « plus simples », et d’avoir proposé le terme d’augmentation mammaire composite, terme qui traduit bien le concept de la combinaison de la graisse à la prothèse. Le terme sonne bien, et les résultats sont en effet superbes. Si bien qu’au lieu de réserver cette augmentation mammaire composite aux cas difficiles d’augmentations mammaires, ou de reprises de cas difficiles, nous la proposons systématiquement aux patientes motivées, surtout si elles sont minces, et qu’elles souhaitent un résultat le plus naturel possible.

 

Bilan pré opératoire

 

Le bilan préopératoire, pour le sein, ne diffère pas de celui d’une augmentation classique à savoir : avant 30 ans, réalisation d’une échographie seule ; entre 30 et 40 ans, réalisation échographie une incidence de mammographie ; après 40 ans, réalisation d’une mammographie classique et d’une échographie. Ce bilan, bien sûr, doit être normal, c’est-à-dire classé ACR1 ou ACR2. En cas de lésion ACR3, il faut réaliser une micro-biopsie pour reclasser la lésion en ACR2.

 

Technique opératoire

 

La technique varie légèrement en fonction que l’augmentation mammaire composite soit primaire, ou soit secondaire (après interventions d’augmentation mammaire par prothèses, réalisées dans le passé):

 

AUGMENTATION MAMMAIRE COMPOSITE PRIMAIRE

Dans un premier temps, la patiente est installée en décubitus ventral, pour prélever la graisse au milieu des cuisses et des régions sus-iliaques, éventuellement à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est ensuite préparée par centrifugation douce. La patiente est ensuite réinstallée en décubitus dorsal position demi-assise, pour réaliser l’augmentation mammaire.  Dans un 1er temps, on réalise la loge prothétique, puis une prothèse d’essai est mise en place, permettant de choisir le Volume nécessaire à donner l’augmentation souhaitée. Avec cette prothèse d’essai en position dans sa loge, on réalise le lipomodelage du décolleté et de toutes les zones déficientes, comme la partie inféro-interne du sein, dans le cadre d’un sein tubéreux, ou la partie inféro-externe du sein, chez les patientes très minces. Le lipomodelage est ainsi réalisé sur la prothèse d’essai, pour ne pas risquer de traumatiser la prothèse définitive.

Une fois que le lipomodelage est terminé, et que le résultat morphologique ait été vérifié comme satisfaisant ; la prothèse définitive est implantée, puis la fermeture est réalisée selon la technique habituelle, sans modification technique par rapport à l’augmentation mammaire simple par prothèses.

 

AUGMENTATION MAMMAIRE COMPOSITE  SECONDAIRE

La patiente est installée en décubitus ventral, prélèvement de graisse au niveau de cuisses et au niveau de régions sus-iliaques, et éventuellement à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est préparée par centrifugation douce. La patiente est ensuite installée en décubitus dorsal position demi-assise. On réalise un premier temps de lipomodelage sur l’ancienne prothèse mammaire en place, de façon à corriger tous les défauts perceptibles (un peu de graisse est gardée en réserve pour permettre de corriger les derniers défauts éventuels). Une fois le lipomodelage réalisé, et que l’on est satisfait du résultat morphologique obtenu et de l’apport de la graisse, on reprend l’incision pré-existante ou, suivant les cas, on utilise une incision périaréolaire inférieure (si un réglage du sillon sous-mammaire est nécessaire par capsuloplastie inférieure), puis on réalise à la demande, une capsulectomie partielle. La loge est ensuite adaptée à la nouvelle prothèse, en tenant compte des défauts préexistants. Un Redon est systématiquement mis en place dans les cas secondaires. Puis, après avoir confirmé le volume souhaité par la mise en place d’une prothèse d’essai, on réalise la mise en place de la prothèse définitive. On vérifie « le rendu », et l’absence de défaut : si besoin, un lipomodelage complémentaire sur un défaut localisé peut être réalisé, en protégeant la prothèse avec le doigt, pour ne pas risquer de la traumatiser. La fermeture est réalisée selon la technique habituelle, commune à celle des augmentations mammaires simples.

 

Complications spécifiques

 

Il n’y a pas, ou très peu, de complications spécifiques aux transferts graisseux. Dans cette indication, les quantités de graisse transférée représentent des quantités faibles par rapport à celles utilisées lors des augmentations par  lipomodelage seul, si bien qu’il n’y a que très peu de risque de cytostéatonécrose. Nous avons constaté quelques rares cas de kystes du décolleté, que l’on a pu traiter simplement en consultation par une simple ponction. Aucune complication importante en rapport avec une augmentation composite n’a été constatée dans notre expérience.

 

Indications

 

Les indications sont variées, et se sont élargies ces dernières années du fait de la qualité des résultats obtenus. Globalement, on peut retenir comme indications de l’augmentation composite :

  • Toutes les patientes motivées pour avoir le meilleur résultat possible, surtout si elles sont en plus motivées pour réduire leur stéatomérie trochantérienne («culotte de cheval»).
  • Augmentation mammaire bilatérale sur seins tubéreux, ou à tendance tubéreuse: le lipomodelage permet d’améliorer de façon considérable la qualité et la constance du résultat. Le lipomodelage a lieu ici principalement au niveau du décolleté, et au niveau de l’anneau tubéreux du quadrant inféro-interne des seins. Ce lipomodelage permet d’éviter les défauts à la partie interne du sein, et également de limiter le risque de double sillon.
  • L’augmentation mammaire chez les patientes qui ont un double sillon naturel (souvent à force de porter depuis des années un « Wonderbra »). Le lipomodelage permet ici d’atténuer la démarcation, et l’aspect de double sillon en réalisant des fasciotomies combinées au lipomodelage, pour corriger ce double sillon.
  • Patientes minces, ou très minces, pour lesquelles les prothèses ont plus de risques d’être visibles, notamment à la partie inféro-externe du sein, ou au niveau du décolleté.
  • Les patientes présentant un décolleté « très osseux », et souhaitant un aspect plus « doux  » de leur décolleté.
  • Les patientes présentant un pectus excavatum avec asymétrie du décolleté. Là-aussi, le lipomodelage peut aider (en plus du choix de l’implant avec souvent une prothèse de volume supérieur du côté du pectus excavatum latéralisé) à symétriser le décolleté, en mettant une quantité de graisse plus importante du côté qui présente une dépression.
  • Les cas secondaires (cf chapitre « rattrapage des complications et des résultats insuffisants en chirurgie esthétique ») ; avec des patientes présentant une coque, et /ou une visibilité trop importante de la prothèse. La graisse permet de corriger ces défauts visibles, et a également un « effet anti-coque » naturel, qui permet de réduire le risque de récidive de coque après changement de prothèses.
  • Les cas secondaires présentant un décolleté vide ou asymétrique (il s’agit souvent de pectus excavatum latéralisé, ou d’asymétrie thoracique en rapport avec une scoliose) ; des cas secondaires de double sillon, ou des dépressions localisées. Dans ces cas secondaires difficiles, il faut savoir parfois réaliser un lipomodelage primaire seul, permettant de corriger une partie de la déformation, puis trois mois plus tard, réaliser un nouveau lipomodelage avec changement de prothèses. C’est la finesse de l’indication, acquise au cours d’une longue expérience, qui permet de choisir le meilleur protocole possible.

 

Avantages de l’augmentation mammaire composite

 

  • Caractère naturel de l’augmentation mammaire.
  • Obtenir le meilleur résultat possible actuel 
  • Obtenir des résultats plus constants dans les cas difficiles d’augmentation mammaire, ou de reprises de cas secondaires.
  • Augmenter la couverture des prothèses, et la tolérance des prothèses.
  • Augmenter le rapport tissu vivant / volume de l’implant, ce  qui améliore la tolérance de l’implant.
  • Rajeunissement du décolleté (souvent très apprécié des patientes).
  • Décolleté plus naturel, avec une jolie jonction entre le segment I et le segment II du sein.
  • Meilleur gestion des asymétries thoraciques et des asymétries mammaires.
  • Avantage spécifique du prélèvement graisseux chez les patientes présentant une stéatomérie trochantérienne, qui est réduite de ce fait, par le prélèvement.

Inconvénients de l’augmentation mammaire composite

 

  • Contraintes du prélèvement : douleurs postopératoires plus diffuses.
  • Œdèmes, ecchymoses : assez importantes au niveau du site de prélèvement.
  • Coût plus élevé car le temps opératoire est doublé par rapport à une augmentation simple (temps de prélèvement, changement de position pendant l’intervention)

 

Conclusions

 

  • L’Augmentation mammaire composite est le grand progrès de ces dernières années en augmentation mammaire.
  • L’augmentation mammaire composite permet d’obtenir des résultats très satisfaisants, souvent qualifiés de «superbes » par les patientes, ou tout au moins, les meilleurs possibles actuellement, en augmentation mammaire. 
  • Les avantages de l’augmentation mammaire composite sont largement supérieurs aux inconvénients représentés essentiellement par des ecchymoses sur les sites de prélèvement graisseux.
  • L’augmentation mammaire composite permet le rattrapage optimal des cas secondaires présentant des défauts après une augmentation mammaire simple  réalisée par un autre opérateur. Cela permet de traiter des cas difficiles qui étaient, autrefois, difficiles de prendre en charge. 
  • Finalement, l’augmentation mammaire composite s’impose actuellement comme « le top » en augmentation mammaire, et comme la technique représentant le « gold standard » pour les personnes motivées souhaitant le meilleur résultat possible en augmentation mammaire.

Pectus Excavatum


Le pectus excavatum, également appelé thorax « en entonnoir», et appelé en langage anglo-saxon « funnel chest», est une malformation congénitale du thorax fréquente. Elle est caractérisée par une dépression du thorax qui peut se situer en région médiale (pectus excavatum médian) ou en région latérale (pectus excavatum latéralisé). Les formes médiales se présentent comme une grosse dépression au niveau de la région sternale, alors que le pectus excavatum latéralisé donne en général une asymétrie mammaire. 

Suivant l’importance de la déformation et suivant la demande de la correction, les moyens thérapeutiques peuvent être différents. Le but de cet article est de présenter la déformation du pectus excavatum, les moyens thérapeutiques que l’on peut proposer pour la correction de cette déformation, ainsi les indications thérapeutiques permettant le choix de la meilleure solution possible pour chaque patient et patiente.

 

La déformation du pectus excavatum

 

Epidémiologie 

Le pectus excavatum est une déformation dont la fréquence est mal connue. Pour les formes sévères, avec grosse déformation centrale ou grosse déformation latérale, on peut estimer la fréquence à environ 1 pour 1000 ; sans que cette fréquence ait été bien évaluée par la littérature.

Les formes mineures de pectus excavatum latéralisé sont, elles, très fréquentes, représentant, pour fixer les idées, 15 à 20 % des cas de patientes consultant pour augmentation mammaire. Ces formes modérées de pectus excavatum latéralisé sont très souvent en rapport avec une scoliose qui entraine, à des degrés divers, une déformation du thorax ; ce qui conduit à une orientation asymétrique du grill costal donnant cet aspect de pectus excavatum latéralisé.

Cette asymétrie thoracique induit une légère asymétrie mammaire et cela doit être bien pris en compte lorsqu’on envisage une augmentation mammaire bilatérale par prothèses et, il faudra souvent utiliser une prothèse de taille différente et de base différente de façon à améliorer la symétrie mammaire finale. Ainsi, l’examen d’une patiente consultant pour augmentation mammaire doit être très précis, étudiant non seulement les tissus mammaires mais également la région thoracique. Il n’est pas rare de constater que même des asymétries thoraciques assez importantes n’ont pas été remarquées par les patientes, et il est important de faire constater à la patiente, en préopératoire, l’asymétrie mammaire. Cela est aussi important pour la technique chirurgicale car, si cet élément est négligé et que l’on pose des prothèses identiques de chaque côté, le résultat ne sera pas satisfaisant, donnant l’impression d’asymétrie qui sera encore plus évidente sur des seins augmentés par prothèses.

 

Description anatomique 

L’anomalie constante est la déformation thoracique. Cette déformation thoracique, même si elle est importante, n’entraine qu’exceptionnellement un retentissement fonctionnel ; et si ce retentissement fonctionnel est présent, il ne s’agit que d’une diminution modérée et sans conséquence de la capacité vitale. L’exploration fonctionnelle respiratoire montre constamment des constantes normales, ce qui devrait faire remettre en question les indications de traitements invasifs sur le squelette thoracique, comme les sternochondroplasties, interventions à risques opératoires importants.

Les déformations ont été classées en quatre types par CHIN :

  • le type I est un type profond, médian, étroit et symétrique à grand axe vertical ;
  • le type II est un type large, peu profond et symétrique, ou à grand axe horizontal ;
  • le type III, nettement plus fréquent chez la femme, est un type latéralisé que l’on nomme pectus excavatum latéralisé ;
  • le type IV, ou pectus arquatum, associe un pectus carinatum manubrial à un pectus excavatum en arche dans la partie basse du sternum.

 

Diagnostic 

Le diagnostic du pectus excavatum est essentiellement clinique. L’examen précis par l’inspection et la palpation, permet de décrire précisément la déformation du pectus excavatum.

Concernant les examens paracliniques, il n’y a pas lieu de réaliser d’examens paracliniques, mise à part une échographie mammaire, si on pense réaliser la correction par mise en place de prothèses ou par un lipomodelage.

Dans les grosses déformations thoraciques où l’on envisage une prothèse en élastomère de silicone sur-mesure, l’anomalie thoracique est précisée grâce à un scanner avec reconstitution 3D, qui servira de base à la fabrication de la prothèse sur-mesure par CAO.

 

Retentissements fonctionnels et psychologiques

Bien que la déformation soit parfois importante, le retentissement sur la fonction respiratoire est mineur, comme le montrent les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR).

Par contre, le retentissement psychologique peut être majeur, chez l’homme comme chez la femme, lorsque l’anomalie est immédiatement visible par l’entourage. Un pectus excavatum latéralisé, donnant une asymétrie importante, est ressenti comme un défaut de construction de la féminité. Les déformations peuvent entrainer un retentissement psychologique, personnel, social, majeur qui justifie une prise en charge précoce chez les jeunes patientes dès leur plus jeune âge.

Chez le garçon, la déformation thoracique est mal vécue et le patient consulte pour son asymétrie thoracique ou son « creux » qui le gêne lorsqu’il est torse-nu, ou lorsqu’il doit se dénuder en situations sociales.

 

Moyens thérapeutiques 

Les techniques de reconstruction de la déformation du pectus excavatum sont variées, et ont fait l’objet de nombreuses propositions thérapeutiques témoignant de la difficulté à corriger de façon optimale cette malformation.

 

Prothèses mammaires

 

Beaucoup de jeunes femmes consultent pour une légère asymétrie mammaire et souhaitent une augmentation mammaire bilatérale dans le même temps. C’est lors de l’examen, que l’on met en évidence cette asymétrie thoracique, en rapport avec un léger pectus excavatum latéralisé, très souvent en rapport avec une petite scoliose. L’indication d’augmentation mammaire bilatérale par prothèses est alors tout à fait pertinente ; il faut simplement prendre en compte la forme du thorax et l’asymétrie mammaire dans le choix des prothèses. Il faut bien prendre ses repères, avoir une voie d’abord qui permette une dissection précise de la loge et utiliser des prothèses d’essai gonflables, qui permettent de choisir au mieux les implants ; en sachant qu’on devra mettre un implant un tout petit peu plus gros du côté du pectus excavatum latéralisé. La base devra être suffisamment large et le volume suffisant important, de façon à pouvoir restaurer un joli décolleté.

La combinaison de la mise en place de prothèses à un lipomodelage du décolleté, sous la forme d’augmentation composite, permet d’avoir des résultats encore plus précis +++ et lorsqu’elle est possible, cette intervention donne des résultats très appréciables.

Reconstruction thoracique osseuse 

Les techniques de reconstruction thoracique osseuse sont des techniques anciennes mais sont actuellement exceptionnellement utilisées. Ces techniques sont représentées par les ostéochondroplasties selon Ravitch ou ostéochondroplasties avec ressort de Nuss.  

Ces techniques semblent actuellement trop lourdes et trop risquées, et ne sont pas, à notre sens, adaptées à la correction d’un déficit morphologique à retentissements principalement morphologiques et esthétiques.

 

Prothèse thoracique en élastomère de silicone

 

La reconstruction thoracique peut être réalisée par la mise en place d’une prothèse thoracique faite sur-mesure, obtenue par moulage ou plutôt actuellement par CAO (conception assistée par ordinateur) à réaliser à partir du scanner 3D. Il s’agit d’une prothèse en élastomère de silicone, réalisée sur-mesure, qui permet de venir corriger de façon très précise la déformation thoracique. Dans certains cas, on peut être amené à combiner un lipomodelage afin d’obtenir une meilleure couverture de la prothèse,  permettant le meilleur résultat possible. La prothèse sur-mesure est très intéressante chez l’homme où il y a peu de tissu graisseux disponible. Cette méthode a fait l’objet d’un travail remarquable de notre Maître et Ami, le Professeur Jean-Pierre Chavoin de Toulouse, pionnier de cette technique, auprès de qui nous l’avons apprise.

Dans un premier temps, la reconstruction informatique à partir du scanner 3D permet de reconstruire de façon virtuelle la partie manquante du thorax.  Dans le cas de la femme, on déborde largement en latéral, derrière les seins, pour apporter une projection antéro-externe qui corrigera l’orientation du sein et compensera l’enfoncement et l’hypotrophie mammaire associés.

A partir de cette reconstruction informatique, cette information sera transmise à un prototypeur qui réalise une maquette de résine par un procédé de stéréo-lithographie ou de frittage 3D. Cette maquette en résine, est validée sur la patiente pour vérifier la cohérence du prototype. Le prototype est ensuite envoyé au fabricant de la prothèse en silicone qui doit réaliser un implant, en élastomère de silicone. L’implant doit être à la fois suffisamment rigide et suffisamment souple, pour être introduit par une courte voie d’abord ; et suffisamment solide pour ne pas se déchirer lors de l’implantation. Des déformations thoraciques majeures peuvent être ainsi corrigées par ce type d’implant.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Patient(e) installé(e) en decubitus dorsal, bras le long du corps. Un abord de 6 à 8 cm est réalisé et un décollement rétropectoral est réalisé à partir de la région médiane, de façon à créer une loge entre la région thoracique et le muscle grand pectoral. Le contrôle de l’hémostase doit être très strict. L’insertion de la prothèse est réalisée en rétropectoral et l’implant est recouvert, sur ses bords, par le muscle grand pectoral. Au niveau de son pôle inférieur, l’implant est sectionné verticalement sur 3 cm et inséré sur le feuillet antérieur du muscle grand droit de l’abdomen, de façon à le stabiliser. La fermeture est réalisée en trois plans et un pansement compressif est mis en place.

Les suites opératoires nécessitent un maintien de la contention grâce à une ceinture de contention efficace et un tampon sternal. Le contrôle à 8 jours permet de réaliser une ponction car le sérome est fréquent au niveau de ce type d’insertion de prothèse.

La reprise du sport est autorisée dès le 3ème mois.

 

Reconstruction par lambeau

 

Certains auteurs ont proposé l’utilisation de lambeau pédiculé comme le grand dorsal mais nous pensons qu’il est regrettable d’utiliser un lambeau alors qu’il existe d’autres solutions alternatives. De la même façon, a été décrite l’utilisation de lambeaux perforants pour boucher la déformation mais, là aussi, d’autres solutions moins invasives sont disponibles et les indications de ce type d’intervention sont rares, voire exceptionnelles.

 

Lipomodelage ou transfert graisseux

 

Le lipomodelage de la région thoraco-mammaire a représenté une véritable révolution, et une avancée majeure en chirurgie reconstructrice du sein. Nous utilisons le lipomodelage du sein et de la région thoracique dans les malformations, depuis l’année 2000 et cette approche nous a permis d’ouvrir une nouvelle voie thérapeutique, surtout dans les cas difficiles. Il faut cependant savoir que le pectus excavatum consomme beaucoup de volume graisseux et qu’il faut avoir suffisamment de graisse disponible pour pouvoir réaliser une correction optimale. Aussi, l’examen doit consister à évaluer le volume nécessaire et, également, examiner les quantités disponibles  de graisse.

Dans les asymétries mineures sur pectus excavatum mineur sans demande d’augmentation mammaire, le lipomodelage est une excellente solution. Il est également une excellente solution dans les asymétries importantes sur pectus excavatum latéralisé, si la patiente a deux séances de graisse disponibles. Par contre, chez la patiente mince ayant une grosse déformation, il faut envisager plutôt une reconstruction par prothèse sur-mesure, en élastomère de silicone et le lipomodelage peut être réalisé en combinaison pour obtenir le résultat optimal et éviter que l’on sente les bords de la prothèse sur-mesure.

 

Utilisation de produits de comblement

Certains produits de comblement ont été proposées dans les pectus excavatum, comme l’utilisation du Bioalcamid. Ces solutions sont des solutions donnant un résultat approximatif. Certes, cette solution évite une intervention chirurgicale, mais ces solutions sont souvent suivies de complications obligeant à utiliser, ultérieurement, une solution définitive. Aussi, nous ne recommandons pas leur utilisation. De nouveau produits de comblement pourraient cependant voir le jour dans l’avenir, permettant de nuancer cet avis et d’offrir une nouvelle voie thérapeutique.

 

Le Vacuum Bell

 

Une cloche reliée à un système de dépression permet de modifier le thorax en croissance. Ce système peut être utilisé chez le jeune enfant, et pourrait permettre de limiter la déformation du pectus excavatum. Les cas que nous rencontrons ont terminé leur croissance, et nous n’avons pas constaté de gros succès avec cette technique. Par contre, si les patients sont vus très jeunes par les pédiatres ou par les chirurgiens pédiatres, cette technique pourrait tout à fait être proposée, et pourrait permettre de limiter la déformation et rendre plus facile la correction ultérieure par nos soins.

 

Le lambeau glandulaire postérieur

 

Le lambeau glandulaire postérieur est une technique qui peut être intéressante dans le cas des pectus excavatum latéralisé associé à une hypertrophie mammaire. Dans ces cas-là, on peut réaliser, lors de la réduction mammaire, un lambeau glandulaire postérieur qui est mobilisé vers la partie haute du thorax, et peut venir combler la dépression du pectus excavatum au niveau du décolleté. Il s’agit d’une solution tout à fait élégante, à connaitre dans le cas de pectus excavatum coexistant avec une demande de réduction mammaire bilatérale. Cette situation est assez rare, mais ce petit moyen technique mérite d’être connu afin d’être proposé de façon adéquate à ses patientes.

 

Facteurs de choix de l’indication

 

Les facteurs à prendre en compte dans le choix de l’indication sont : la sévérité du pectus excavatum, le type de pectus excavatum (médian ou latéralisé), les désirs de la patiente (augmentation modérée des seins ou réelle augmentation mammaire bilatérale), et enfin les sites donneurs graisseux (une séance de lipomodelage possible, deux ou trois séances).

 

Indications

 

Les indications des réparations du pectus excavatum ont été complètement modifiées ces dernières années par l’apport du lipomodelage et par l’utilisation des implants en élastomère de silicone réalisés par CAO à partir du scanner 3D

 

Cas primaires

 

– Cas primaires chez les garçons

Chez les garçons, nous avons deux situations principales qui se dégagent en fonction du tissu graisseux disponible : 

  • Si le garçon a suffisamment de tissu graisseux disponible pour permettre deux à trois séances de lipomodelage, cette solution est tout à fait recevable car elle permet à la fois de traiter la stéatomérie et de traiter la déformation. Il est alors possible d’obtenir une restauration très naturelle et sans corps étranger.
  • Si le patient n’a pas de tissu graisseux disponible, ou si la déformation est très importante, il n’est alors pas possible d’utiliser la technique du lipomodelage et la correction doit faire appel à une reconstruction pariétale par prothèse sur-mesure réalisée par CAO, à partir d’un scanner 3D.

 

– Cas primaires chez les filles

Chez la fille, l’indication est principalement fonction de l’importance de la déformation thoraco-mammaire et fonction de la demande, ou non, d’augmentation mammaire bilatérale :

  • En cas de déformation thoraco-mammaire légère ou moyenne, et absence de demande d’augmentation mammaire bilatérale, la meilleure solution est d’envisager une reconstruction par lipomodelage car c’est une technique qui est bien tolérée, qui donne une très faible rançon cicatricielle avec des contraintes faibles et qui permettra un bon repositionnement de la plaque aréolo-mamelonnaire. On peut commencer très tôt la réparation, ce qui permet une excellente intégration du sein réparé, qui est alors parfaitement sensible et bien intégré dans le schéma corporel. En fonction de l’importante de la déformation, il faudra une ou deux séances de lipomodelage et ceci est à confronter aux tissus graisseux disponibles chez la patiente en question. 
  • En cas de déformation thoraco-mammaire légère ou moyenne et de demande d’augmentation mammaire bilatérale par prothèses, il faut envisager une augmentation mammaire composite : le lipomodelage permettra de traiter la partie haute de l’asymétrie thoracique et la mise en place d’une prothèse plus grosse du côté du pectus excavatum latéralisé permettra de corriger l’asymétrie mammaire. On réalisera donc une augmentation mammaire composite dans ces cas-là.
  • En cas de déformation thoracique majeure sans demande d’augmentation mammaire, il faut envisager une reconstruction par implant sur-mesure, en silicone. On peut éventuellement combiner un lipomodelage pour améliorer la couverture de cet implant et la symétrie mammaire.
  • En cas de demande d’augmentation modérée et de pectus excavatum sévère, il faudra réaliser une correction du pectus excavatum par un implant sur-mesure en silicone, à combiner à une augmentation bilatérale par lipomodelage dans le même temps opératoire.
  • Enfin, en cas de pectus excavatum sévère et demande d’augmentation mammaire bilatérale, on réalisera dans un premier temps, la correction de la déformation du pectus excavatum par un implant sur-mesure en silicone, puis quatre mois plus tard, une augmentation mammaire composite par prothèses et lipomodelage (ne pas réaliser les deux interventions le même jour, sinon risque de « sein cyclope » par déplacement des prothèses).

 

Cas secondaires

 

Il s’agit alors de patients ou de patientes ayant été opérés dans une autre équipe, il y a plusieurs années et ayant bénéficié d’une correction par prothèse(s) mammaire(s), ou par une chirurgie thoracique type chondrosternoplastie. 

  • En cas de demande d’amélioration de la symétrie mammaire et des irrégularités thoraciques, la meilleure solution est d’envisager une correction par lipomodelage. Il faudra habituellement prévoir deux séances de lipomodelage pour obtenir le meilleur résultat possible.
  • Si la patiente a bénéficié d’une correction par mise en place de prothèse thoracique en silicone avec un résultat qui n’est pas bon, il faut alors envisager la reprise en faisant fabriquer à nouveau, à partir du scanner 3D, un nouvel implant sur mesure mieux adapté et en remplaçant l’ancien implant par le nouvel implant sur-mesure, réalisé avec précision, grâce à la technologie numérique. Dans un second temps, il peut être opportun de réaliser un lipomodelage pour obtenir le meilleur résultat possible.
  • Si la patiente a eu une correction par augmentation mammaire bilatérale et qu’elle présente toujours un décolleté asymétrique, dans ces cas-là pour obtenir le meilleur résultat possible, il faut envisager, lors d’un premier temps, un lipomodelage de la partie haute du thorax puis, dans un second temps 3 mois plus tard, un lipomodelage et un changement de prothèses mammaires bilatérales, sous la forme d’une augmentation mammaire composite. Il est alors possible d’améliorer de façon très importante la qualité de la reconstruction, de la symétrie, et la qualité du décolleté, élément très important pour ces patientes.

 

Conclusion

 

Les déformations thoraco-mammaires du pectus excavatum sont fréquentes. Les formes mineures sont même très fréquentes, responsables d’asymétries mammaires. Il est important de faire le diagnostic de pectus excavatum avant de faire une correction mammaire car, si on ne prend pas en compte ce pectus excavatum, on risque d’avoir un résultat décevant de la correction mammaire.

Le diagnostic de pectus excavatum est essentiellement clinique mais si on envisage une correction par prothèse en élastomère de silicone sur-mesure, on réaliser un scanner 3D qui permettra la fabrication de cet implant par CAO.

En l’absence de gêne fonctionnelle, les corrections par des techniques de sternochondroplastie modelante type Ravitch doivent être abandonnées au profit de techniques de chirurgie plastique faisant appel à une prothèse sur-mesure en élastomère de silicone, ou à une correction par lipomodelage, ou à la combinaison des deux.

La finesse des indications dans la correction de cette déformation, permet d’obtenir les résultats les meilleurs possibles et, permettent, même dans les cas secondaires difficiles, d’aboutir à une satisfaction de la grande majorité de ces patientes, qui ont parfois attendues très longtemps pour enfin, avoir un décolleté qui les satisfasse. 

Finalement, ces dernières années ont montré des progrès importants dans la prise en charge des déformations du pectus excavatum, permettant une restauration dans de bonnes conditions de l’aspect morphologique et esthétique de ces déformations thoraco-mammaires, permettant à ces jeunes gens de vivre une vie tout à fait normale.

 

Références

 

  1. Delay E, Sinna R, Chekaroua K, Delaporte T, Garson S, Toussoun G.
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    Fat injection to the breast : technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years.
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  3. Delay E.
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    In: Spear S E, ed. Surgery of the breast:  Principles and Art, 2d Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
  4. HAS. Rapport d’évaluation technologique : Evaluation de la sécurité et des conditions de réalisation de l’autogreffe de tissu adipeux dans la chirurgie reconstructrice, réparatrice et esthétique du sein.
    www.has-sante.fr. 
  5. Chavoin JP, André A, Bozonnet E, Teisseyre A, Arrue J, Moreno B et al.
    Sélection de l’implant ou des implants de la poitrine et fabrication avec l’aide de l’ordinateur.
    Ann Chir plast 2010 : 55 : 471-80

Les seins tubéreux


Les seins tubéreux sont caractérisés par une anomalie de la base mammaire. Le sein, au lieu de se développer sur toute la surface de la base mammaire, se développe sur une surface plus limitée : ce qui entraine une déformation du sein avec une forme de sein tubulisée ou tubéreuse. Cette dysmorphie mammaire apparait à la puberté, lors de la croissance du sein et c’est donc uniquement après la puberté que l’on peut faire le diagnostic de cette dysmorphie mammaire.

La classification des seins tubéreux est importante car elle aide à faire une analyse précise des seins et, ainsi, à définir la meilleure technique, ou plutôt la meilleure combinaison technique permettant d’obtenir le meilleur résultat possible.

En effet, de nombreuses techniques ont été développées pour corriger les seins tubéreux. Depuis 2000, nous utilisons la technique de lipomodelage, qui a constitué pour nous une véritable révolution dans le traitement des seins tubéreux, permettant d’obtenir des résultats que l’on ne pouvait même pas espérer avant le développement de cette technique.Cette technique du lipomodelage peut être utilisée seule ou en combinaison avec d’autres techniques.

 

Physiopathologie

La physiopathologie des seins tubéreux est discutée, et mériterait, sans doute, des études complémentaires.

La physiopathologie classique est que l’anneau fibreux (situé sous la partie inféro-interne du sein, ou la partie inférieure du sein, ou de façon circonférentielle) entraine un blocage du développement du sein à ce niveau, qui induit un développement de façon asymétrique du sein. Pour beaucoup, l’anneau fibreux est la primum movens de cette déformation.

Notre approche de la physiopathologie des seins tubéreux est un peu différente. Pour nous, l’anneau fibreux est plutôt le marqueur du sein tubéreux. Mais, dans la majorité des cas, les seins tubéreux sont pour nous une caractéristique familiale ;  et lorsqu’on interroge les patientes sur leurs aïeux, très souvent, elle nous rapporte que les seins d’une des grands-mères ou de la maman  ont une « forme particulière ». Le problème est que l’expressivité de cette déformation est très variable, si bien qu’on peut avoir l’impression d’un saut de génération avec un sein pratiquement normal lorsque l’expression du gène est très faible. Une étude génétique complémentaire serait sans doute intéressante pour conforter cette impression clinique nette, sur notre série personnelle d’environ 300 cas opérés au cours de ces dernières années.

 

Circonstances du diagnostic

La plupart des patientes ne sont  pas adressées avec le diagnostic de « Seins tubéreux » car cette affection est encore relativement  peu connue des pédiatres et des gynécologues. Au cours de nombreux enseignements post-universitaires, nous expliquons les caractéristiques des seins tubéreux, afin que les pédiatres et les gynécologues puissent nous adresser, de façon plus précoce, les patientes pour obtenir le meilleur résultat possible et surtout permettre un développement adéquat du sentiment de féminité. Les patientes nous sont souvent adressées pour asymétrie mammaire. En effet, très souvent dans les seins tubéreux, il existe une asymétrie très nette avec par exemple, un sein hypotrophique d’un côté et hypertrophié ou ptôsé de l’autre côté. Les patientes nous sont également adressées parfois pour hypertrophie mammaire ; il est important de bien faire le diagnostic de seins tubéreux dans ces cas d’hypertrophie mammaire car, si l’on ne fait pas le diagnostic et qu’on laisse l’anneau fibreux inféro-interne, on peut alors obtenir un mauvais résultat de la cure d’hypertrophie liée à la « mémoire » de l’anneau inféro-interne.

 

Les patientes peuvent également nous être adressées pour ptose avec des seins regardant vers le bas, même chez des patientes très jeunes, et cela doit faire considérer le diagnostic de seins tubéreux et examiner la base mammaire qui, si elle est réduite, fait poser le diagnostic de seins tubéreux. Les patientes peuvent nous être adressées aussi pour hypotrophie mammaire. Il est important de faire le diagnostic de seins tubéreux car si l’on réalise une augmentation par voie axillaire, sans diagnostic de seins tubéreux, on va avoir un sein déformé, avec un petit sein type III, projeté sur le sein augmenté par prothèse, ce qui donnera un résultat mauvais. Aussi dans  ces cas,  il faudra envisager la correction de la déformation du sein tubéreux avec la manœuvre de Puckett, comme on le verra plus loin. Enfin, les patientes peuvent nous être adressées pour une protusion aréolaire et très souvent, dans ces cas,  le diagnostic du sein tubéreux a été envisagé. En fait, seulement environ 50% des cas ont une protusion aréolaire caractéristique mais cette déformation n’est pas nécessaire au diagnostic de sein tubéreux qui, on le rappelle, est une anomalie de la base mammaire.  La protusion aréolaire est nettement plus fréquente dans les types III,  comme on le verra dans la classification juste après.

 

Conditions de prise en charge

La prise en charge des seins tubéreux doit être précoce car c’est au moment de la puberté que se construit  le sentiment de féminité et la confiance en sa féminité et en sa beauté.  Il est souhaitable d’envisager une consultation précoce, de façon à ce que la patiente sache qu’on va la prendre en charge et traiter ce problème. Mais, habituellement, la prise en charge chirurgicale se fait en fin de croissance mammaire, lorsque le volume des seins s’est stabilisé.

 

Une condition de la prise en charge est également la stabilité pondérale et il faut savoir prendre le temps, pour réaliser une éducation hygiéno-diététique et reprendre l’activité sportive. En effet, un excès pondéral doit être corrigé avant l’intervention, car les variations de poids après l’intervention peuvent induire une récidive de l’asymétrie obligeant à des interventions itératives. La patiente doit être bien informée des différentes techniques possibles et de la technique la plus adaptée à son cas. Des documents d’information lui seront remis et, il faut que la patiente désire fortement l’intervention et que les parents soient d’accord avec le projet thérapeutique. Une autorisation parentale doit en effet être signée par les  deux parents avec photocopie de la carte d’identité des deux parents, et du livret de famille. La patiente doit bien comprendre le traitement adapté à son cas et il y a souvent des combinaisons techniques à envisager pour obtenir le meilleur résultat dans son cas particulier. C’est d’ailleurs ce qui fait, pour le chirurgien, le caractère passionnant du traitement de ces seins tubéreux car il faut combiner au plus juste les techniques pour obtenir le meilleur résultat possible. La patiente doit cependant comprendre qu’il s’agit de cas plus difficiles qu’une simple chirurgie plastique habituelle (nécessitant pour cela un chirurgien expérimenté dans ce domaine) comme l’augmentation ou la réduction mammaire, mais l’amélioration sera également très importante pour la patiente et cette chirurgie est tout à fait bénéfique pour la grande majorité des patientes. La patiente doit comprendre qu’il peut y avoir des temps opératoires complémentaires, car les retouches ne sont pas rares  car il peut persister une insuffisance de résultat à la suite de la première intervention.

 

Concernant l’imagerie des seins, il faut réaliser une échographie mammaire bilatérale avant 30 ans, entre 30 et 40 ans on réalise une incidence de mammographie et une échographie bilatérale et après 40 ans, une mammographie avec deux incidences et échographie bilatérale.

 

Classification des seins tubéreux

Plusieurs classifications des seins tubéreux ont été proposées. Nous utilisons la classification de Toulouse ou classification dite de GROLLEAU, proposée par Jean-Louis Grolleau en 1999 (Grolleau JL et al, Plast recontr Surg 1999 ; 104 : 2040-8).

Cette classification divise les seins tubéreux en trois sous-types : 

  • le grade I qui correspond à un anneau fibreux à la partie inféro-interne du sein, ce qui entraine un défaut de développement de la partie inféro-interne
  • le grade II correspond à un anneau barrant toute la partie inférieure du sein, ce qui entraine un défaut de développement de toute la partie inférieure du sein avec une certaine bascule du sein vers le bas
  • le grade III qui correspond à un anneau circonférentiel, limitant la base mammaire de façon circonférentielle, ce qui entraine un défaut de développement périphérique du  sein, avec un développement du sein essentiellement en région rétro-aréolaire, expliquant la fréquente protusion aréolaire associée.

Cette classification est très utile à titre didactique, et pour faire le diagnostic de seins tubéreux. Il existe cependant souvent des formes intermédiaires, et il faut panacher un peu le grading pour être précis. Il est également important de rajouter dans la description clinique faite après la consultation : l’importance de l’asymétrie mammaire, l’importance de la ptose ou de l’hypertrophie.

 

Moyens thérapeutiques

Différents moyens chirurgicaux sont possibles dans le cadre du traitement des seins tubéreux : 

  • le lambeau glandulaire latéral. Il s’agit d’un lambeau dermo-glandulaire inférieur solidaire du pilier externe, taillé de façon triangulaire. Il peut être mobilisé à la partie interne du sein notamment dans les types I et peut aider à combler le déficit du quadrant inféro-interne du sein. Nous avons utilisé, dans le passé, ce lambeau mais actuellement, nous préférons utiliser le lambeau glandulaire postérieur qui est plus mobile et permet une meilleure correction de la partie inféro-interne du sein ; d’autant qu’il est aisé de combiner un petit lipomodelage en cas d’insuffisance.
  • Le lambeau glandulaire postérieur. Cette technique est très utile dans les seins tubéreux. Elle consiste à utiliser la partie postérieure de la glande mammaire et à la mobiliser où il existe un déficit, en général à la partie inféro-interne du sein ; mais on peut également mobiliser une partie de la glande à la partie supérieure du sein si cela est nécessaire. La vascularisation provient de la zone postérieure ; il est important de bien garder cette vascularisation et lorsqu’on réalise un clivage du  lambeau, bien garder à l’esprit cette vascularisation pour conserver une bonne fiabilité à ce lambeau qui est habituellement très fiable. Très souvent, on peut également combiner un lipomodelage de façon à améliorer la correction réalisée par le lambeau glandulaire postérieur.
  • La mammoplastie à pédicule supérieur ou à pédicule supéro-interne . Elle est très utile dans les formes avec ptose importante ou avec hypertrophie. Nous combinons en général un lambeau glandulaire postérieur à cette mammoplastie. Cette mammoplastie à pédicule supéro-interne permet de gérer la vascularisation aréolaire ; et le lambeau glandulaire postérieur permet de modifier profondément la forme du sein et d’obtenir ainsi le meilleur résultat possible,  et le résultat le plus stable possible. La rançon cicatricielle est fonction de l’importance de l’hypertrophie et peut être péri-aréolaire et verticale ou, en cas d’hypertrophie importante avec excès cutané, péri-aréolaire, verticale et avec cicatrice courte du sillon sous-mammaire. Il faut savoir, dans les seins tubéreux, être économe par rapport à la réduction de l’étui cutané car le pole inférieur peut être déficient en quantité de peau.
  • Le dédoublement rétro-aréolaire ou technique de Puckett. Cette technique est très utile pour enlever la protusion aréolaire. Elle consiste à inciser en dessous de l’aréole puis à gagner le plan du pectoral, décoller au ras du muscle pectoral jusqu’à la partie haute de la protusion glandulaire. Un lambeau glandulaire est ensuite abaissé, comme on déplierait une main replié sur elle-même, ce qui permet d’enlever l’excès glandulaire rétro-aréolaire et d’enlever la protusion aréolaire. Cette intervention peut très bien être réalisée par voie péri-aréolaire inférieure exclusive, ce qui permet d’avoir une rançon cicatricielle  très faible. Cette intervention est délicate à réaliser ; il faut l’avoir apprise avec un expert de cette technique  et, parfois, des chirurgiens expérimentés qui nous visitent sont heureux de l’avoir vue de visu car il n’avait pas compris exactement ce déroulement glandulaire dans l’espace. Cette technique de Puckett procure de bons résultats avec une grande efficacité sur la protusion aréolaire et un apport tissulaire pour le comblement des quadrants inférieurs du sein et une couverture prothétique efficace au niveau du segment III.
  • L’augmentation mammaire par prothèses. Chez ces jeunes femmes, nous essayons d’ éviter, lorsque cela est possible, l’utilisation  des prothèses mammaires car nous savons qu’il faudra envisager des changements de prothèses dans l’avenir. Ceci est d’autant plus pertinent d’éviter la mise en place d’une prothèse si l’asymétrie est importante et qu’il y a besoin d’une prothèse que d’un côté ; car on sait que si on utilise une prothèse que d’un seul côté, on aura forcément une asymétrie mammaire qui réapparaitra dans  les 5 ou 6 ans postopératoires.

 

L’augmentation bilatérale par prothèses est cependant utile et nécessaire lorsque la patiente est mince et a peu de tissus graisseux disponibles et, lorsque l’hypotrophie mammaire est sévère et que la patiente souhaite une augmentation mammaire franche du sein. Dans ces cas, il faut en général combiner la technique de Puckett à l’augmentation mammaire par prothèses et parfois, un lipomodelage, sous la forme d’une augmentation mammaire composite, qui donne vraiment des très bons résultats.

 

  • L’augmentation mammaire par lipomodelage. Le lipomodelage du sein ou transfert  graisseux au niveau du sein, a consisté pour nous une véritable révolution dans le traitement des malformations et des déformations du sein. Nous avons initialement mise au point cette technique en reconstruction mammaire en 1998 et, constatant l’efficacité très importante du lipomodelage des seins, nous avons élargi les indications. Depuis l’année 2000, nous réalisons la correction par lipomodelage, chaque fois que cela est possible. Dans la majorité des cas, le lipomodelage apporte un gain et doit être utilisé.  Cependant, dans environ la moitié des cas, il est encore nécessaire d’utiliser des prothèses notamment dans les grades III bilatéraux, où le besoin tissulaire est important. Par contre, en cas d’asymétrie et d’hypotrophie unilatérale, il faut savoir utiliser cette technique du lipomodelage, car c’est la seule qui donnera une symétrie satisfaisante à long terme donnant des résultats remarquables dans ces cas difficiles.

 

  • La liposuccion sous-mammaire : La liposuccion sous-mammaire est une technique à connaitre dans les seins tubéreux. Cette technique consiste à liposucer toute la région située en dessous du sein, et permettre ainsi de « dégager » de façon artificielle le sein, pour donner une impression d’augmentation de volume. Cette technique est utile chez les patientes « un peu enrobées » et ayant une graisse abdominale suffisamment épaisse pour donner une efficacité à cette technique.

 

Les facteurs de choix technique

Le choix de la technique chirurgicale est fonction du type de la patiente et de l’expérience du chirurgien. Lors de la consultation, le chirurgien choisira la meilleure technique adaptée au cas particulier de la patiente. Plus son expérience est importante, plus il pourra choisir de façon précise la technique opératoire et surtout la combinaison de techniques opératoires permettant d’obtenir les résultats les meilleurs possibles. Le problème est que les seins tubéreux sont relativement rares et un chirurgien plasticien moyen en rencontre deux ou trois par an. Nous avons eu la chance de bénéficier d’un recrutement secondaire (provenant de pédiatres, de gynécologues et de confrères plasticiens) de cas de seins tubéreux difficiles ; ce qui nous a permis d’accumuler une expérience importante nous permettant de choisir au mieux la combinaison technique adaptée à la patiente. Au cours de ces dernières années, nous avons opéré environ 300 patientes porteuses de seins tubéreux. A la suite de cette expérience, nous pouvons définir des facteurs de choix techniques qui doivent être pris en compte dans l’indication opératoire. Ce sont : le grade selon la classification de Grolleau, le volume des seins,  l’insuffisance uni ou bilatérale avec le degré d’asymétrie mammaire, la demande de la patiente, enfin le poids de la patiente, sa stabilité pondérale et les possibilités de prélèvement de graisse.

 

Indications thérapeutiques

Le lipomodelage (cf. site dédié à cette technique pour ceux qui souhaiteraient avoir tous les renseignements techniques www.lipomodelage-du-sein.fr) a constitué une véritable révolution dans la prise en charge des seins tubéreux et doit être proposé en première intention dans la majorité des cas. Ce lipomodelage peut être utilisé de façon exclusive ou très souvent combiné à d’autres techniques chirurgicales telles que nous les avons vues plus haut.

Suivant l’importance de la déformation, il faudra prévoir une ou, le plus souvent, deux séances de lipomodelage. L’analyse de la série des 60 premiers cas traités par lipomodelage avait montré que, lors de la première séance, il fallait transférer en moyenne 277 cc, et en moyenne 363 cc lors de la seconde séance. L’analyse des résultats a montré des « bons » ou des « très bons résultats »,  avec aucun cas noté « faible ». Il s’agit donc d’une très bonne indication de correction ou par cette technique.  Les apports du lipomodelage sont nombreux : augmentation franche du volume d’un sein, augmentation limitée du volume des deux seins, changement de la forme du sein, amélioration de la symétrie et amélioration du décolleté.

 

Concernant l’augmentation franche du volume d’un sein, il faut prévoir un ou habituellement  deux temps si l’hypotrophie est sévère. Cette technique est très intéressante dans les cas des hypotrophies unilatérales.  En général, dans ces cas, on réalise une première séance de lipomodelage isolé, puis trois mois plus tard, une seconde séance de lipomodelage et symétrisation du sein controlatéral pour corriger l’asymétrie mammaire. L’avantage de cette technique est de donner une augmentation naturelle, une consistance normale, et surtout une évolution naturelle du sein, proche d’un sein normal. Il est d’ailleurs un paradoxe à souligner à la patiente, c’est que le sein le plus sévèrement touché c’est-à-dire le plus hypotrophique, est celui qui aura moins de rançon cicatricielle que le sein symétrisé.

 

L’augmentation limitée du volume des seins est intéressante pour les jeunes patientes qui ne souhaitent pas de prothèse. Cette augmentation peut se faire en un ou deux temps, suivant l’importance de l’hypotrophie. Par contre, si la patiente a peu de tissu graisseux disponible, il faut bien comprendre que l’indication n’ est possible que pour les hypotrophies limitées bilatérales. Un avantage important du lipomodelage est de permettre d’améliorer la symétrie et il faut alors transférer, plus du côté hypotrophique, en commençant par ce côté car le volume receveur est l’un des facteurs limitant du lipomodelage. L’avantage important de cette technique est qu’il s’agit d’une augmentation naturelle, avec une consistance naturelle et surtout une évolution naturelle des deux seins. Cela n’altère pas le futur de la patiente, et il sera toujours possible, plus tard, si la patiente souhaite à titre esthétique augmenter ses seins par prothèses, de réaliser cette intervention ;  et la tolérance des prothèses sera d’autant meilleure que les seins sont bien symétriques et avec suffisamment de tissus de couverture.

 

Le changement de la forme du sein est un avantage majeur du lipomodelage par rapport aux autres techniques. Le lipomodelage avec les transferts graisseux à la demande permet,  en effet, une correction de la base mammaire qui est le primum movens des seins tubéreux. La libération de l’anneau fibreux se fait par l’effet anti-fibrose de la graisse mais également par la technique des fasciotomies, qui consistent à sectionner, à travers la peau, avec un trocart rose de 18 G, l’anneau fibreux et à déposer de la graisse de façon supprimer la fibrose de cet anneau. Le lipomodelage permet une augmentation sélective et dirigée du volume mammaire avec une augmentation sur mesure, ce qui permet une correction très adaptée. L’expérience permet d’obtenir des résultats tout à fait impressionnants et, dans certains cas, sans rançon cicatricielle visible ce qui est très intéressant chez ces jeunes femmes, particulièrement chez les adolescentes où on redoute une rançon cicatricielle légèrement hypertrophique.

 

L’amélioration de la symétrie est un des avantages majeurs du lipomodelage par le caractère « sur mesure »  de l’augmentation. Le lipomodelage est un complément facile, s’il persiste une légère asymétrie mammaire, au prix d’une intervention aux suites opératoires simples et permet le meilleur résultat final. De la même façon, le lipomodelage peut apporter sa contribution, y compris dans les cas d’augmentation par prothèse(s) en réalisant une augmentation composite qui permet d’obtenir des résultats excellents. La prothèse donnant, dans le cas d’hypotrophies sévères, le gros du volume et le lipomodelage permettant la correction sur mesure des périphéries et de l’anneau résiduel éventuel.

 

Un autre avantage du lipomodelage est l’amélioration du décolleté. Un transfert graisseux au niveau du décolleté, même de 50 à 60 ml, permet d’améliorer de façon importante l’aspect esthétique du sein. Le décolleté est un point important dans l’esthétique du sein et nous appelons d’ailleurs cette zone « le sein social » car c’est cette zone du sein que nous montrons en société, que ce soit lors du sport, à l’école, à l’université ou dans son travail. Si on est à l’aise au niveau du décolleté, très souvent la confiance de la personne augmente de façon importante.

 

Egalement, un des avantages majeurs du lipomodelage est le faible taux de complications.  Nous n’avons révélé aucune infection dans la série de nos patientes, pas de pneumothorax, pas d’embolie graisseuse. Par contre, nous avons retenu deux cas d’hypertrophie du sein traité.  Les jeunes patientes devaient perdre du poids et en fait, en  ont pris, si bien que le sein hypotrophique s’est retrouvé un peu plus gros ; ce qui a nécessité une réduction mammaire secondaire.

 

L’efficacité importante du lipomodelage peut faire se poser la question : y a-t-il encore une place pour les prothèses ? Oui, il y a encore une place pour les prothèses, avec trois indications principales des prothèses :

  • l’hypotrophie bilatérale chez une patiente mince
  • les cas secondaires ayant déjà des implants
  • la demande secondaire d’augmentation mammaire

 

L’hypotrophie mammaire bilatérale chez les patientes minces

 Dans ces cas, il n’y a pas assez de graisse pour obtenir un volume mammaire satisfaisant et la mise en place de prothèses mammaires bilatérales est alors  le meilleur choix. Il peut être utile, comme on l’a souligné plus haut, de réaliser une augmentation mammaire composite permettant de donner les avantages de la prothèse et les avantages du lipomodelage pour la précision de la correction, mais le gros du volume sera ici apporté par les prothèses mammaires. Dans ces cas-là, il faut également souvent combiner la manœuvre de Puckett pour enlever la protusion aréolaire.

 

Les cas secondaires ayant déjà des implants

 Il faut dans ces cas, garder l’esprit de la correction initiale mais améliorer le résultat par une augmentation mammaire composite. Le lipomodelage permettra d’améliorer la périphérie du sein, améliorer la souplesse du sein et la couverture de la prothèse, ce qui donnera un caractère beaucoup plus naturel à la réparation. Les patientes décrivent également une sensation de chaleur agréable, et l’impression de sentir mieux leurs seins, ce qui est très appréciable pour elles.

 

Les demandes secondaires d’augmentation mammaire

 Il s’agit de jeunes patientes qui ont une correction à l’adolescence par lipomodelage, ce qui a permis d’obtenir une symétrie et une correction satisfaisantes du sein. Plus tard, elles peuvent demander une augmentation à titre esthétique, ou même réparateur, si l’hypotrophie reste bilatérale. Cette augmentation est alors plus simple et, avec des prothèses mieux tolérées, car on sait que c’est la couverture des prothèses qui est le facteur principal de tolérance des implants mammaires.

 

Conclusion

Les seins tubéreux sont une dysmorphie mammaire importante, qui nécessite une correction qui, lorsque la dysmorphie  est sévère, bénéficie d’une prise en charge partielle par l’assurance maladie.

L’intervention de correction des seins tubéreux est délicate, parfois difficile,  et nécessite une expérience importante du chirurgien plasticien dans ce domaine. 

De façon à obtenir le meilleur résultat possible, c’est l’analyse précise du problème qui permet de choisir la meilleure combinaison de techniques ; chaque cas doit être considéré de façon personnalisée, pour avoir une forte motivation pour atteindre le meilleur résultat possible. 

Dans la correction des seins tubéreux, le lipomodelage des seins a constitué une véritable révolution et a permis d’obtenir des résultats inégalés (classification ASA 2 de l’HAS).

Malgré ces progrès techniques et malgré l’expérience, il peut y avoir des reprises ou retouches chirurgicales qui doivent être comprises par les patientes, et doivent leur permettre d’obtenir le meilleur résultat final possible.

La correction des seins tubéreux est très gratifiante pour le chirurgien plasticien car restituer une poitrine élégante à ces jeunes patientes souffrant de cette déformation est un défi chirurgical exaltant. Nous nous passionnons pour ce domaine, et  la volonté de donner le meilleur résultat possible est une grande motivation dans notre pratique professionnelle. La reconnaissance souvent très importante des patientes nous encourage à continuer dans cet effort pour obtenir le meilleur résultat possible.

Syndrôme de Poland


La déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland fait partie d’un syndrome malformatif rare et d’étiologie discutée1-3, décrit par Alfred Poland en 1841. Bien que ce syndrome fut décrit la première fois en 1826 par un Français du nom de Lallemand, le syndrome est resté, dans la littérature sous le nom de Poland, sans doute lié à la description en langue anglaise.

La fréquence de cette malformation est estimée à environ 1 pour 30 000 naissances mais il est possible que ce chiffre soit sous-estimé, du fait de la variabilité de l’expression clinique de cette pathologie, avec des formes mineures non diagnostiquées. La description princeps du syndrome de Poland englobe une atteinte thoracique avec hypoplasie du muscle grand pectoral et une malformation de la main homolatérale. Cependant, des formes mineures peuvent se rencontrer avec des déformations thoraciques isolées, qui semblent d’ailleurs les plus fréquentes. L’atteinte du membre supérieur concerne particulièrement la main, et peut revêtir de nombreuses formes cliniques qui ne seront pas traitées dans cet article. L’atteinte thoracique présente une anomalie constante avec une agénésie des faisceaux sterno-costaux du muscle grand pectoral5.

D’autres atteintes thoraciques peuvent s’associer et donner des formes cliniques plus marquées. En effet, l’hypoplasie, voire l’absence de certains muscles de la région scapulaire et l’atteinte des structures ostéo-cartilagineuses peuvent être associées à l’hypoplasie pectorale. Cette atteinte des structures thoraciques engendre des déformations sterno-costales parfois impressionnantes, mais qui n’ont que peu de retentissements fonctionnels1. 

De nombreuses interventions ont été proposées pour corriger ces cas difficiles de déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland6. Cependant, dans les formes sévères de déformations thoraco-mammaires du syndrome de Poland, aucune technique ne donnait une correction pleinement satisfaisante avant l’arrivée du lipomodelage, qui a constitué dans notre expérience une véritable révolution dans la prise en charge de ces patients. 

Le but de cet article est de présenter la déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland, les moyens de correction dont on dispose, et les indications thérapeutiques dans les cas primaires, et également dans les cas secondaires que nous rencontrons de plus en plus fréquemment car grâce aux moyens modernes de communication, comme internet, les patients atteints de syndromes rares peuvent plus facilement trouver un praticien ayant une expérience toute particulière dans ces cas rares et difficiles.

 

La déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland

  • Epidémiologie

Le syndrome de Poland est une malformation congénitale rare ; son incidence est estimée à 1 pour 30 000 naissances, ce qui représente un peu plus de 20 nouveaux cas par an, en France. Cependant, il est très possible que cette incidence soit sous-estimée du fait des variabilités de son expression clinique, avec en particulier, la fréquence de formes mineures bien acceptées par les patients.

Dans la littérature, il semble exister une prédominance masculine et le sex-ratio est très largement influencé par l’expression de la malformation, avec dans les formes mineures, un sex-ratio plutôt en faveur des filles (car ces formes mineures passent souvent inaperçues chez les garçons) ; alors qu’inversement, dans les formes sévères, la prédominance est masculine7. Cette épidémiologie est difficile à étudier car la plupart des équipes sont victimes de biais de recrutement : la majorité des cas que je prends en charge sont des cas féminins, probablement du fait de notre notoriété et de notre expérience en reconstruction mammaire. 

Les formes bilatérales sont exceptionnelles. Shamberger, en 1989, a rapporté un cas bilatéral sur une série de 75 patients8.

Considéré comme une maladie rare, le syndrome de Poland est référencé sur le site Orphanet (www.orphanet.fr). Il existe par ailleurs une association de patients francophones (Association Syndrome de Poland ASP) qui regroupe de nombreux patients atteints de cette affection et qui est particulièrement active, avec un rôle de conseil et de soutien.

De nombreuses théories éthio-pathogéniques ont été proposées : notamment des phénomènes vasculaires lors de la vie fœtale, et également des théories génétiques expliquant la déformation par la présence de mosaïques tissulaires localisées. L’ensemble de ces théories rend incomplètement compte de la malformation, aussi d’autres études seront nécessaires pour préciser l’éthio-pathogénie précise  de ce syndrome.

 

  • Description anatomique

L’anomalie constante du syndrome de Poland est l’agénésie des chefs sterno-costaux du muscle pectoralis major ++. La plupart des auteurs ne parlent du syndrome de Poland que lorsque la malformation princeps est présente. L’hypoplasie unilatérale du sein et du muscle pectoralis major, sans atteinte des membres supérieurs, est la forme la plus fréquente. 

Concernant les anomalies musculaires, pour la majorité des auteurs, l’agénésie touche essentiellement les faisceaux inférieurs et moyens du grand pectoral et le faisceau claviculaire reste habituellement intact. Seyfer9 retrouve, dans 20% des cas, l’aplasie du faisceau claviculaire et alors cette agénésie se traduit cliniquement par une dépression infra-claviculaire et par l’absence du pilier axillaire antérieur.

D’autres muscles peuvent également être hypoplasiques ou aplasiques : le muscle petit pectoral, le grand dentelé, le grand dorsal (environ dans 10% des cas) les muscles intercostaux, le muscle rectus abdominis, le muscle obliquus externe, le muscle deltoïde, le muscle trapezius, et les muscles sus et sous-épineux.

Concernant les anomalies cutanéo-glandulaires, la peau est souvent fine et le pannicule adipeux est absent ou très fin. Cette hypoplasie du tissu sous-cutané est souvent plus marquée chez l’homme et peut rendre les côtes particulièrement visibles. Il peut également exister des troubles de la pilosité au niveau du thorax et de la région axillaire ainsi que l’absence de glandes sudoripares axillaires. Il peut exister également une bride axillaire correspondant à un repli cutané contenant du tissu fibreux au niveau du pilier axillaire antérieur. Dans les formes les plus marquées, cela peut réaliser une véritable « faux » qui peut entraver l’abduction du bras. La glande mammaire est souvent hypoplasique et, dans certains cas aplasique ; et cette hypoplasie est accentuée visuellement par des anomalies thoraciques sous-jacentes. La plaque aréolomamelonnaire peut être absente dans environ 10 % des cas.

Concernant les anomalies ostéo-cartilagineuses, les malformations de la cage thoracique sont présentes dans 20% des cas10. Les côtes peuvent être hypoplasiques, voire aplasiques dans certains cas. Ce sont les portions sterno-costales antérieures de la 2ème jusqu’à  la 5ème côte qui sont alors habituellement touchées. Dans les malformations thoraciques majeures, il peut alors s’associer un pectus excavatum latéralisé. 

Sur le plan pulmonaire, aucune autre anomalie n’a été décrite, tant sur le plan morphologique que fonctionnel et la déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland est considérée, par la majorité des auteurs, comme n’ayant pas de retentissement cardio-respiratoire.

 

Concernant la classification des anomalies thoraco-mammaires du syndrome de Poland, nous retenons la classification de Foucras et al10 qui range les formes thoraco-mammaires en trois formes de gravité : 

  • Stade I : malformation mineure avec hypoplasie musculaire du muscle pectoralis major et, chez la femme, hypoplasie mammaire modérée. On retrouve donc une asymétrie discrète du thorax chez l’homme et une asymétrie mammaire chez la femme.
  • Stade II : malformation modérée avec aplasie importante du muscle pectoralis major, asymétrie mammaire importante chez la femme, malformation costale modérée éventuelle. On se retrouve donc en présence d’une asymétrie marquée du thorax.
  • Stade III : malformation sévère avec aplasies mammaire et musculaire complètes, autres aplasies musculaires associées, malformation thoracique  majeure avec aplasie costale et déformation sternale. Il y a donc dans ces cas une asymétrie majeure du thorax.

 

  • Diagnostic

Le diagnostic du syndrome de Poland est essentiellement clinique et, l’examen du muscle  grand pectoral se fait par la manœuvre d’adduction contrariée. 

La modification du pilier axillaire antérieur est le signe pathognomonique de l’absence du muscle grand pectoral.

En palpant la cage thoracique, on recherche des anomalies costales, des déformations à type de pectus excavatum. En arrière, on recherche l’absence d’autres muscles comme le muscle latissimus dorsi, passivement (aspect absent du relief du pilier axillaire postérieur) et également par manœuvre d’adduction contrariée.

Dans les formes simples, il n’y a pas lieu de réaliser d’examens complémentaires, mis à part une échographie mammaire avant traitement. Dans les grosses déformations thoraciques, il peut être intéressant de préciser l’anomalie thoracique par un scanner avec reconstitution 3D. 

 

Retentissements fonctionnels et psychologiques

Bien que le muscle grand pectoral ait des fonctions physiologiques importantes dans la vie de tous les jours, la majorité des auteurs retiennent une absence de gêne  fonctionnelle due à l’agénésie pectorale. Cette absence de gêne fonctionnelle est probablement expliquée par des suppléances musculaires, et à titre anecdotique, on retient dans la littérature un boxeur atteint d’un syndrome de Poland ayant eu une médaille de  bronze aux jeux olympiques de Sydney, et un cas de patient haltérophile porteur d’un syndrome de Poland. 

En revanche, le retentissement psychologique est majeur chez l’homme comme chez la femme lorsque l’anomalie est immédiatement visible par l’entourage.

Chez la femme, toute hypoplasie mammaire unilatérale est considérée dès la puberté comme une grave malformation, ressentie très rapidement comme un défaut de construction de la féminité. Ceci d’autant que l’asymétrie mammaire peut être majorée par une déformation thoracique sous-jacente importante. Ces déformations peuvent entraîner un retentissement psychologique, personnel et social, majeur qui justifie une prise en charge précoce de ces jeunes patientes dès leur plus jeune âge. 

Chez le garçon, la dépression thoracique est mal vécue et le patient consulte pour son asymétrie thoracique ou « son creux » d’autant plus marqués, qu’il a tendance  à pratiquer une activité physique intense qui hyper-corrige le côté  controlatéral.

 

Moyens thérapeutiques 

Les techniques de reconstruction de la déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland sont variées, et ont fait l’objet de nombreuses propositions thérapeutiques témoignant de la difficulté de corriger de façon optimale cette malformation.

 

Reconstruction thoracique osseuse 

Les techniques de reconstruction thoracique osseuse sont exceptionnellement utilisées. Les aplasies costales peuvent être réparées par greffe osseuse autologue et ostéochondroplasties selon Ravitch. Une ostéotomie sternale peut être pratiquée dans le même temps, réalisant alors une sternochondroplastie. Dans le même esprit, la reconstruction costale peut être réalisée à l’aide d’agrafes avec glissière de Borelli, qui sont des attelles mécaniques déformables qui pontent la zone costale aplasique. Ces techniques semblent actuellement trop lourdes et trop risquées, et ne sont pas, à notre sens, adaptées à la correction d’un déficit morphologique à retentissements principalement morphologiques et esthétiques.

 

Prothèse thoracique en élastomère de silicone 

La reconstruction thoracique peut être réalisée par la mise en place d’une prothèse thoracique faite sur mesure, obtenue par moulage ou plutôt actuellement par CAO (conception assistée par ordinateur) à réaliser à partir de l’imagerie scanner 3D. Il s’agit d’une prothèse en élastomère de silicone, réalisée sur mesure, qui permet de venir corriger, de façon très précise, la déformation thoracique11. Dans certains cas, on peut être amené à combiner un lipomodelage afin d’obtenir une meilleure couverture de la prothèse  permettant le meilleur résultat possible. La prothèse sur mesure est très intéressante chez l’homme où il y a peu de tissu graisseux disponible. Cette méthode fait d’ailleurs l’objet d’un travail remarquable de notre Maître et Ami, le Professeur Jean Pierre Chavoin de Toulouse, pionnier de cette technique.

 

Prothèses mammaires

La reconstruction mammaire peut être réalisée par la mise en place d’une prothèse mammaire en gel de silicone, précédée ou non, d’un temps d’expansion tissulaire préalable. Du fait de l’aplasie musculaire, l’implant mammaire ne peut être, par définition, que placé en position rétro-glandulaire ou rétro-cutanée, en fonction de l’importance de la glande mammaire. Pour pouvoir réaliser cette mise en place de prothèse, le tissu sous-cutané mammaire doit être suffisamment épais car, en cas de peau fine, le risque de complications est important. Cette technique utilisée de façon isolée entraîne des imperfections de résultat  par la perception de la prothèse et des phénomènes de vagues. De plus, le bombement de la prothèse à la partie inférieure  et moyenne du sein renforce l’aspect de dépression sous-claviculaire, donnant une correction alors très imparfaite. De plus, comme en reconstruction mammaire après cancer, il est difficile de maintenir une symétrie durable dans le temps par une reconstruction mammaire unilatérale par prothèse. Ainsi la prothèse mammaire ne constitue pas notre choix premier.

Par contre, dans les cas secondaires, si la reconstruction par prothèse a été réalisée précédemment et que la couverture cutanée est satisfaisante nous gardons souvent l’option de la prothèse, en réalisant une ou deux séances de lipomodelage pour « habiller » la prothèse et diminuer les imperfections. Dans le même esprit pour obtenir une symétrie meilleure et surtout une symétrie plus durable, il est alors pertinent de réaliser dans le même temps que le changement de prothèse, une augmentation mammaire controlatérale qui fait alors « partie » de la reconstruction et dont la prise en charge doit être acceptée par l’assurance maladie (après entente préalable).

 

Utilisation de l’expansion cutanée

La mise en place d’une prothèse d’expansion a, pour certains auteurs, l’intérêt de distendre la peau en regard de l’expandeur qui est rempli progressivement, de sérum physiologique. Il permet une augmentation de la taille de l’aréole et une augmentation de la taille du segment I, ce qui permet de corriger en partie la dystopie aréolaire. Le gonflage se fait de façon progressive, tous les 15 jours à 3 semaines. Une fois l’expansion terminée, on réalise une seconde intervention qui consiste à mettre en place la prothèse définitive. Cette méthode a la faveur de certains auteurs mais nous ne l’utilisons pas, car en première intention, nous faisons tout pour réaliser une reconstruction autologue chez ces jeunes patientes, afin d’obtenir le résultat le plus naturel possible, et afin d’éviter de nombreuses interventions itératives au cours de la vie. Il s’agit d’un choix d’école en rapport avec notre expérience, mais nous concevons très bien que d’autres choix puissent être faits dans ces cas difficiles.

 

Reconstruction par lambeau de grand dorsal pédiculé

Si nous utilisons largement le lambeau de grand dorsal autologue (LGDA) pédiculé en reconstruction mammaire12, ce lambeau est ici souvent mal accepté par le patient et ses parents car, le fait de proposer le prélèvement d’un muscle à une personne qui a déjà une malformation musculaire est mal perçu, au moins en première intention ou lors d’une première consultation. Cependant, avant d’avoir décrit la technique du lipomodelage, nous avions utilisé ce lambeau avec des résultats appréciables, mais il est vrai d’autres patients avaient été inquiétés et n’avait pas fait réaliser leur correction à cause de cette appréhension. Depuis que nous disposons de la technique du lipomodelage, nous n’avons eu à utiliser ce lambeau que 2 fois dans les indications primaires, en complément des transferts graisseux dans des cas très complexes qui ont nécessité l’utilisation de plusieurs techniques combinées. Par contre, le LGDA peut avoir encore sa place dans des cas secondaires reconstruits initialement par prothèse et présentant une peau fine et nécessitant la conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue. Nous utilisons alors la technique du lambeau dorsal à cicatrice courte et l’intervention est réalisée par une incision latéro-dorsale courte sans incision sur le sein et l’on peut alors obtenir des résultats remarquables permettant de bien compenser les contraintes opératoires.

 

Utilisation des lambeaux libres pour réaliser la reconstruction mammaire

En cas de muscle grand dorsal atrophique, il a été proposé l’utilisation d’un lambeau libre de grand dorsal13. Comme nous l’avons remarqué plus haut, nous essayons de ne pas utiliser de lambeau de grand dorsal dans cette indication pour les arguments que nous avons développés. Dans la littérature, nous retrouvons un cas de reconstruction par TRAM (Transverse rectus abdominis musculo cutaneous flap) qui permet de combler l’ensemble des défauts, ostéocartilagineux et cutanéoglandulaires14. Cependant, cette intervention est une intervention lourde avec des séquelles pariétales, comme un risque d’éventration, qui pourraient venir pénaliser l’avenir de ces jeunes patients. Dans le même esprit, une reconstruction par DIEP (lambeau cutanéograisseux basé sur les perforantes de l’artère épigastrique inférieure) a été proposé pour une reconstruction d’une déformation thoraco-mammaire d’un syndrome de Poland15. Cependant, cette technique est difficile chez les jeunes femmes (les jeunes filles ou adolescentes n’ayant pas de tissu adipeux abdominal suffisant) et d’ailleurs cette technique engendre une rançon cicatricielle importante au niveau de l’abdomen qui nous paraît rédhibitoire dans cette indication. D’autres lambeaux libres ont été proposés dans la littérature16, mais ces lambeaux alourdissent de façon considérable la prise en charge de ces patients et apportent également une rançon cicatricielle importante. 

 

Lipomodelage du sein

En 2000, nous avons été confrontés à un cas exceptionnel de syndrome de Poland avec agénésie du muscle Latissimus dorsi (qui a empêché le prélèvement de ce muscle) et absence de fusion des arcs costaux de 2 côtes (qui empêchait la mise en place d’une prothèse mammaire). Comme nous utilisions depuis 1998 de façon quotidienne, la technique des transferts graisseux, que nous appelons lipomodelage du sein, nous l’avons proposé à cette jeune patiente. Les résultats ont été impressionnants en termes de symétrie, d’aspect et de consistance. Ce cas a d’ailleurs fait l’objet d’une publication internationale17 et cette approche a permis d’ouvrir une nouvelle voie thérapeutique dans ces cas difficiles. Ayant eu à traiter un des cas les plus difficiles qui existe en terme de déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland, nous avons ensuite proposé cette nouvelle approche thérapeutique de façon systématique aux patientes.

Chaque intervention est réalisée sous anesthésie générale. Les règles d’asepsie sont celles de toute intervention chirurgicale. Le prélèvement graisseux est fait sur l’abdomen pour la première séance, puis pour les autres séances au niveau des cuisses et de la région glutéale (décubitus ventral). Le prélèvement a été réalisé avec une canule de prélèvement de 3,5 mm diamètre après infiltration au sérum adrénaliné (1mg dans 500cc de sérum physiologique). Les incisions, réalisées à la lame N°15, sont réalisées pour être dissimulées dans une zone discrète, comme le pli sous-fessier. Nous utilisons des seringues de 10 cc Luerlock®. L’opérateur crée une dépression limitée entre le produit aspiré et le piston, afin de réduire le traumatisme subi par les adipocytes. Au fur et à mesure du prélèvement, l’instrumentiste conditionne les seringues pour la centrifugation : les seringues sont obturées, et sont centrifugées par lot de six, vingt secondes à 3000 tours/minute. A la fin de l’intervention, on infiltre le site de prélèvement avec du chlorydrate de ropivacaine (NAROPEINE®) dilué, afin de diminuer les douleurs post opératoires des premières heures liées au prélèvement. Les incisions cutanées sont fermées par des points séparés avec du fil à résorption rapide. Un pansement adhésif est appliqué. La patiente est alors placée en position semi assise pour la phase de transfert de la graisse. 

Le transfert de cette graisse est réalisé avec une canule de 1,8 mm dédiée à cette intervention de lipomodelage, ou avec une canule de Coleman. Les incisions sont réalisées à l’aide du biseau d’un trocart de 18 G. Ceci limite les cicatrices du site receveur, qui ne mesurent que 2 mm. Le transfert se réalise en  faisant une déposition tissulaire comme si l’on déposait des spaghettis de graisse; chaque spaghetti graisseux doit être si possible différent d’un autre afin d’éviter les zones de cytostéatonécrose. Le travail de greffe tissulaire se fait dans tous les plans tissulaires (des côtes jusqu’à la peau) jusqu’à saturation de la zone receveuse. Dans le cadre du syndrome de Poland,  il faut savoir que les vaisseaux sous-claviers peuvent être situés plus bas que lors de l’anatomie normale, aussi le lipomodelage doit rester superficiel en région sous-clavière immédiates (3 cm en dessous de la clavicule) afin de ne pas risquer une embolie graisseuse. Pour éviter la formation de zones de cytostéatonécrose, il faut respecter deux principes : le principe du réseau tridimensionnel, et le principe de saturation des tissus receveurs18,19 (lorsque les tissus sont saturés de graisse, si l’on transfert par une incision, la graisse reflue en partie par une autre incision). La technique du lipomodelage a une courbe d’apprentissage d’une cinquantaine de cas : idéalement, nous pensons qu’il serait souhaitable de faire sa courbe d’apprentissage dans des cas de complément de reconstruction mammaire après mastectomie avant de réaliser des interventions de correction de syndrome de Poland qui sont plus délicates. Les sutures sont réalisées au fil à résorption rapide très fins et ne nécessitent que des soins postopératoires simples. La contention par pansement adhésif est laissée en place pendant 5 jours sur les zones de prélèvement. La patiente quitte le service le jour même ou le lendemain sous antalgiques simples, de type paracétamol.

Les séances ont été réalisées en fonction des vacances scolaires pour les patientes encore scolarisées. Nous préconisons un délai d’au moins deux mois et demi entre chaque intervention. Les suites de chaque intervention sont équivalentes à celles d’une liposuccion, c’est à dire au niveau du site de prélèvement: des ecchymoses pour une durée de 15 jours à 3 semaines, des douleurs modérées du site de prélèvement calmées par le paracétamol, et un œdème résolutif en 2 à 3 mois. Le site receveur était lui beaucoup moins gênant et pratiquement non douloureux. Les patientes n’ont pas eu de régime particulier. Nous leur avons simplement demandé de favoriser l’intégration progressive de leur sein par la pratique de la rééducation sensitive, que nous préconisons en reconstruction mammaire 12.

 

Lambeau pectoro-mammaire

Le lambeau pectoro-mammaire20 est une technique de reconstruction mammaire autologue que nous avons mise au point en 1998 et dont nous avons réalisé le premier cas en 1999. 

Cette technique de reconstruction mammaire utilise l’excès glandulaire de la patiente au niveau du sein controlatéral pour le transférer au niveau du site du sein à reconstruire. Le lambeau pectoro-mammaire est conceptuellement un lambeau composite musculo-glandulaire du muscle pectoralis major (grand pectoral). Il comporte une base musculaire pédiculée sur l’artère acromio-thoracique, taillée en raquette avec prélèvement partiel du muscle pectoralis major puis le manche de la raquette est représenté par le muscle recouvrant l’artère acromio-thoracique jusqu’à la région de la clavicule. Une partie de cette base musculaire pédiculée vascularise par les perforantes musculo-cutanées venant du muscle pectoralis major la glande mammaire sus-jacente utilisée dans ce lambeau, La vascularisation glandulaire repose sur le concept du pédicule postérieur assuré par les vaisseaux perforants du muscle grand pectoral. 

En reconstruction mammaire, ce lambeau est utilisé en combinaison du lambeau d’avancement abdominal de façon à restaurer l’étui cutané et le lambeau pectoro-mammaire amenant le volume. Dans le cadre du syndrome de Poland, l’intérêt du lambeau pectoro-mammaire est d’amener de la projection au niveau de la zone aréolaire. En effet, dans certains cas, la technique de lipomodelage ne permet pas d’obtenir une projection suffisante, aussi  le lambeau pectoro-mammaire positionné au niveau de la partie centrale du sein reconstruit permet d’augmenter la projection du sein. Pour être utilisé, il faut que le sein controlatéral ait un volume suffisant et qu’il ait besoin de geste de symétrisation afin de ne pas induire une rançon cicatricielle inutile. Dans ces cas, il faut utiliser la technique habituelle du lambeau pectoro-mammaire à savoir la levée du lambeau, après avoir réalisé une levée du pédicule aréolaire selon un pédicule supéro-externe, puis levée du lambeau sur le pédicule acromiothoracique. On réalise alors un tunnel, situé en dessous du manubrium sternal, vers  la région controlatérale après infiltration au sérum adrénaliné. La loge du sein pour accepter ce lambeau au niveau du sein à reconstruire est réalisée une petite incision de 5 cm au niveau du futur sillon sous-mammaire.  Il s’agit d’une intervention un peu exigeante techniquement, à réserver à des chirurgiens expérimentés. Trois mois plus tard, un lipomodelage bilatéral est  réalisé pour obtenir le meilleur résultat possible.

L’avantage de cette technique est de permettre l’utilisation d’un tissu autologue, sans rançon cicatricielle surajoutée lorsqu’une mammoplastie de symétrisation est nécessaire. L’intégration dans le schéma corporel est très bonne. L’inconvénient théorique de cette technique serait la fragilisation du muscle pectoralis major controlatéral car on prélève son pédicule, mais en pratique, il n’a pas été retenu de doléances ou de séquelles en rapport avec ce prélèvement dans les patientes que nous avons opérées.

 

Indications

Les indications des réparations à la déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland ont été complètement modifiées ces dernières années par l’apport du lipomodelage qui a représenté une avancée considérable dans la prise en charge de cette difficile déformation. Les indications, que nous allons présentées, peuvent paraître surprenantes pour ceux qui n’auraient pas encore intégré complètement cette technique dans leur pratique quotidienne en reconstruction mammaire.

 

Cas primaires

  • Cas primaires chez les garçons

Chez les garçons, nous avons deux situations principales qui se dégagent en fonction du tissu graisseux disponible : 

  • soit le garçon a suffisamment de tissu graisseux disponible pour permettre deux à trois séances de lipomodelage et nous pensons que le lipomodelage permet une restauration la plus naturelle et la plus précise possible. Il faut alors bien gérer le tissu graisseux disponible en réalisant le prélèvement premier sur les zones où il y a moins de graisse pour se garder plus de graisse pour les séances ultérieures. Il est alors possible d’obtenir des résultats très naturels avec restauration au plus près des différents reliefs et de l’aspect naturel de la région thoraco-mammaire.
  • Si le patient n’a pas de tissu graisseux disponible ou, une seule séance de tissu graisseux disponible, qui ne permettrait pas de réaliser la correction : on peut préconiser d’attendre une date ultérieure afin que le patient ait suffisamment de tissu graisseux ou, s’il y a une forte demande de correction dans un court délai, prévoir une reconstruction pariétale par prothèse thoracique sur mesure réalisée par CAO, à partir d’un scanner 3D.

 

  • Cas primaires chez les filles

Chez la fille, l’indication sera fonction de l’importance de la déformation thoraco-mammaire :

  • En cas de déformation thoraco-mammaire légère ou moyenne, nous préconisons en première intention, une reconstruction par lipomodelage car c’est une technique qui est bien tolérée, qui donne une très faible rançon cicatricielle avec des contraintes faibles et qui permettra le bon positionnement de la plaque aréolo-mamelonnaire. On peut commencer très tôt la réparation, dès que le bourgeon mammaire controlatéral commence à se développer, ce qui permet une croissance mammaire du côté malformé comparable au sein controlatéral et une excellente intégration du sein reconstruit qui est alors être parfaitement sensible. Il peut être intéressant de commencer par deux séances de lipomodelage afin de déjà donner le décolleté et amorcer la réparation, ce qui permet de bien accompagner le développement de la féminité. On peut faire le point après ces deux séances et, en fonction du développement du sein controlatéral, espacer plus ou moins les autres séances de lipomodelage.
  • En cas de déformation importante : nous faisons tout, dans notre équipe, pour obtenir une reconstruction mammaire autologue. L’indication de la technique est fonction de la quantité de graisse disponible chez la patiente. Si la patiente présente suffisamment de graisse pour prévoir quatre ou cinq séances de lipomodelage permettant d’obtenir la totalité de la correction, nous réalisons la reconstruction uniquement par lipomodelage. Dans le cas contraire, si la patiente a seulement deux séances de graisse disponible (on a toujours deux séances de graisse disponible chez la jeune femme : une première séance en prélevant au niveau de la région abdominale antérieure, la région sus-iliaque et face antérieure des cuisses ; une deuxième séances en prélevant en régions sus-iliaques, au niveau des cuisses et à la face interne des cuisses et des genoux), Il faut alors combiner d’autres techniques et c’est là que peuvent intervenir le lambeau de grand dorsal sans prothèse, selon la technique du lambeau dorsal à cicatrice courte, ou le lambeau pectoro-mammaire si le sein controlatéral est volumineux ou que la morphologie de la patiente nécessitera dans tous les cas une plastie mammaire de symétrisation. Dans certains cas, il peut être pertinent d’envisager une reconstruction thoracique par implant en élastomère de silicone réalisé par CAO puis, plus tard, de reconstruire la région mammaire par le lipomodelage, avec appoint éventuel de prothèse mammaire en cas de demande d’augmentation mammaire bilatérale.

 

  • Cas secondaires

Il s’agit alors de patientes ayant été opérées dans une autre équipe, il y a plusieurs années et ayant bénéficié d’une reconstruction par prothèse ou par expansion cutanée puis prothèse ; ou, dans certains cas, par lambeau de grand dorsal + prothèse. On peut distinguer deux situations principales : 

  • Il existe une bonne couverture et une bonne tolérance de la prothèse mammaire, dans ces conditions, il est logique de rester dans le cas d’une reconstruction prothétique et on envisage habituellement un lipomodelage premier pour améliorer la partie haute du sein et la couverture de l’implant; puis, trois mois plus tard, un changement de prothèse mammaire avec deuxième séance de lipomodelage et augmentation controlatérale par prothèse. L’amélioration est habituellement très importante et très appréciée des patientes que ce soit en terme d’aspect morphologique mais également en termes de sensibilité et d’intégration dans le schéma corporel.
  • Si la prothèse est mal tolérée, avec une peau fine avec un risque d’exposition ou en cas de coque, dans ces cas, il faut envisager une conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue par lambeau de grand dorsal à cicatrice courte réalisé par voie postérieure. Une à deux séances de lipomodelage complémentaire sont nécessaires pour obtenir le meilleur résultat possible. On pourrait également envisager dans ces cas, un lambeau pectoro-mammaire si le sein controlatéral est volumineux et qu’une plastie mammaire controlatérale de symétrisation est nécessaire ; mais très souvent dans ces cas secondaires, la plastie de symétrisation a été réalisée et le lambeau pectoro-mammaire n’est alors pas possible car il ne peut être utilisé que sur un sein n’ayant pas eu de chirurgie préalable.

 

Discussion

Les déformations thoraciques du syndrome de Poland ont fait l’objet de nombreuses descriptions1,2,11 et de nombreuses propositions thérapeutiques. Les techniques classiques de reconstruction des déformations thoraco-mammaires dérivent en grande partie des techniques de reconstruction mammaire 10,11, 21, 22. Cependant si les efforts des auteurs étaient louables, il faut bien avouer que, dans bien des cas, les résultats tant d’un point de vue cosmétique que cicatriciel, n’étaient pas satisfaisants 8. 

La technique du lipomodelage  que nous avons développé depuis 1998 dans notre équipe18, 19 a, à notre sens, complètement transformé les résultats des indications thérapeutiques dans le cas de la déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland. Nous utilisions en effet les transferts de tissus graisseux de faible quantité en chirurgie esthétique du visage, comme cela avait été montré remarquablement par Coleman23 qui avait fait une bonne synthèse des principes chirurgicaux, visant à préserver la graisse et faciliter la prise des greffons adipocytaires24. Nous avons appliqué d’abord ces transferts graisseux à la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal sans prothèse; puis constatant l’efficacité remarquable de cette technique, que nous avons appelée lipomodelage, nous l’avons appliquée dans le cadre des malformations thoraco-mammaires comme les seins tubéreux depuis 2000. En février 2000, nous avons été confrontés à une forme extrêmement sévère de déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland avec aplasie mammaire, absence du grand pectoral, déformation pariétale, absence de fusion de deux arcs costaux et absence du muscle grand dorsal homolatéral. Ce cas constituait alors une contre-indication à de nombreuses techniques. L’expérience acquise avec le lipomodelage nous a alors inciter à proposer cette approche afin de préparer la reconstruction.

L’efficacité du lipomodelage a été telle qu’il nous a été possible de traiter l’ensemble de la déformation par lipomodelage exclusif au prix de cinq séances. Ce premier cas de notre série a fait l’objet d’une publication et correspondait aux formes les plus sévères de déformation thoraco-mammaire du syndrome de Poland.

La réussite du lipomodelage dans ce cas exceptionnel particulièrement sévère de syndrome de Poland nous a permis d’entrevoir son efficacité dans les formes cliniques moins marquées. Dès lors, cette technique a été considérée de première intention pour chaque cas rencontré après ce cas traité avec succès. Dans la série que nous avons publiée en 201325, il s’agissait de jeunes femmes âgées en moyenne de 20,5 ans (de 14 à 29 ans).  Le recul moyen au moment du recueil des données était de 56 mois. En moyenne 2, 4 séances (entre 1 et 4) ont été nécessaires pour accomplir le traitement. En moyenne 369 cc (min : 240  max : 528) ont été prélevés, 266 cc (min : 115  max : 359) ont été récupérés après centrifugation, et 255 cc ont été transférés par séance (min : 115   max : 550). Concernant la satisfaction des patientes, toutes les patientes ont été satisfaites ou très satisfaites. L’évaluation des chirurgiens a montré de bons et de très bons résultats25, aucun cas n’a été jugé moyen ou faible. Aucune complication n’a été notée (pas d’hématome, pas d’infection, pas de pneumothorax, pas d’embolie graisseuse, pas de cytostéatonécrose clinique). Aucune déformation, ni plainte des patientes sur les sites donneurs n’a été notée. Chaque séance a été réalisée en chirurgie ambulatoire ou avec une nuit d’hospitalisation pour les patientes habitant loin. Concernant la position de l’aréole, il est intéressant de noter que seulement un cas a nécessité une transposition de la plaque aréolo-mamelonnaire. Dans les autres cas nous avons été agréablement surpris par la descente et le positionnement du mamelon et de l’aréole de façon naturelle au fil des séances de lipomodelage, qui ont donné comme une « croissance naturelle » du sein. Les examens complémentaires d’imagerie réalisés en préopératoire et un an post opératoire n’ont pas retrouvé de lésion suspecte. On retrouve dans la littérature deux articles évoquant la possibilité de réaliser des transferts de graisse pour traiter ce problème21, 22 mais dans les cas présentés dans ces deux articles, le transfert de graisse a été associé en complément d’une autre technique (expansion, prothèse mammaire, lambeau).

Les transferts graisseux au niveau du sein ont fait l’objet de vives polémiques, qui sont maintenant rentrées dans l’ordre suite au rapport de l’HAS qui a montré l’efficacité et la sécurité remarquables de cette technique26. La principale critique des transferts graisseux au niveau des seins avait été leur l’impact radiologique potentiellement négatif. C’est pourquoi nous avions menés plusieurs études évaluant l’impact radiologique des transferts graisseux sur l’imagerie mammaire : mammographie, échographie et IRM. Ces travaux n’ont pas montré de gêne surajoutée par le lipomodelage à la surveillance du  sein, en respectant un protocole strict d’évaluation par des radiologues sénologues expérimentés27, 28. Sur les patientes de notre série25, aucune lésion douteuse n’a été retrouvée. D’après les radiologues ayant réalisés ces examens il n’y pas de problème de surveillance mammographique après lipomodelage. Au contraire le transfert de graisse rend le sein plus radio transparent et pourrait faciliter la visualisation d’une lésion radio-opaque suspecte. Il apparaît parfois des kystes huileux facilement reconnaissables en échographie ; et des calcifications d’allure bénignes.

En faisant la revue de la littérature, on a pu noter que l’association d’un syndrome de Poland avec un cancer du sein semble très rare avec seulement 7 cas publiés dans la littérature. 29-35 S‘agissant de patientes très jeunes, le risque de coïncidence entre cancer et lipomodelage dans les 2 ans post-opératoires apparait extrêmement faible. L’étude à long terme de cette série sera intéressante pour étudier l’impact du lipomodelage sur l’imagerie du sein à très long terme. Il sera aussi intéressant de suivre l’évolution des seins reconstruits par lipomodelage au moment des grossesses, et après les grossesses ; et également  en fonction des variations pondérales au cours de la vie.

Les avantages de cette technique sont importants, à commencer par son caractère purement autologue, la qualité inégalée des résultats obtenus, sans adjonction de prothèse ; son caractère peu onéreux en matériel ; des cicatrices extrêmement limitées, et l’absence de séquelles du site donneur, si les prélèvements sont faits par un chirurgien plasticien expérimenté. A l’inverse le prélèvement des stéatoméries disgracieuses permet dans certains cas de corriger les zones donneuses apportant un bénéfice secondaire à la patiente. Ceci explique aussi en partie la bonne acceptation de cette technique, et la forte satisfaction des patientes. De plus, au niveau de la qualité du sein reconstruit, le lipomodelage permet d’obtenir un sein d’apparence et de consistance naturelles, évoluant naturellement dans le temps.

De plus, cette technique ne coupe pas les possibilités d’autres techniques de reconstruction. Au contraire, l’apport graisseux ne pourrait être que positif et éventuellement préparatoire à une autre chirurgie plus complexe, en cas d’efficacité insuffisante. Cependant fort de notre expérience, nous avons pu prévoir avec une  bonne précision le résultat que l’on pouvait attendre de chaque séance,  le lipomodelage itératif a permis à lui seul d’obtenir une reconstruction de grande qualité dans les cas que nous avons eu à traiter. 

Enfin, il semble que le lipomodelage permette une expansion mammaire progressive, réalisant une sorte de « croissance » mammaire permettant à la plaque aréolo-mamelonnaire de prendre progressivement sa place. 

Les inconvénients relatifs de cette technique sont la pénibilité du prélèvement pour le chirurgien avec un côté assez laborieux du prélèvement, et la nécessité de réaliser plusieurs séances. La résorption partielle du volume graisseux transféré (d’environ 20 à 30%) est un autre inconvénient, qui doit être intégré dans la stratégie chirurgicale afin d’obtenir le résultat final escompté. 

Concernant la possibilité de complications chirurgicales, les transferts graisseux sont très peu pourvoyeurs de complications 18, 36. Les suites opératoires ont été simples dans tous les cas de cette série, permettant la sortie de l’hôpital le lendemain de l’intervention sous traitement antalgique simple. 

Ce faible taux de complications est confirmé par la série personnelle du premier auteur de 2450 interventions de  lipomodelage thoraco-mammaire pratiquées par le même  opérateur, qui comprend la série 880 interventions que nous avions publiée en 2009 18.. 

Au niveau du sein : les cicatrices doivent être bien positionnées, et doivent être placées soit dans le sillon sous-mammaire ou dans son prolongement axillaire, soit en région aréolaire où les cicatrices sont toujours de bonne qualité. Il faut éviter la région pré-sternale qui est plus à risques d’hypertrophie cicatricielle et pourrait donner un petit point rouge correspondant à une hypertrophie cicatricielle. Les incisions sont habituellement pratiquement invisibles car elles mesurent 1,5 mm à 2 mm du fait de leur réalisation au trocart. Nous n’avons eu à déplorer aucun pneumothorax dans la série du syndrome de Poland, malgré la finesse des tissus.

Nous n’avons jamais eu de cas d’embolie graisseuse. Ce risque pourrait survenir en cas d’injection graisseuse dans un gros vaisseau : la plus grande prudence est recommandée en région sous-clavière ; surtout dans les malformations thoraco-mammaires des syndromes de Poland, dans lesquels les vaisseaux sous-claviers peuvent être plus bas situés que dans l’anatomie normale. 

Les nodules de cytostéatonécrose se voient essentiellement au début de l’apprentissage des praticiens et diminuent au fur à mesure de l’expérience de ceux-ci, pour peu qu’ils respectent le principe de réseau tridimensionnel, et le phénomène de saturation tissulaire du site receveur. Dans la série de lipomodelage des déformations mammaires du syndrome de Poland, nous n’avons pas eu de zones de cytostéatonécrose clinique car l’opérateur était toujours le même et avait au préalable réalisé sa courbe d’apprentissage que nous évaluons à environ 50 interventions.  Il est recommandé de faire sa courbe d’apprentissage dans des cas plus communs de reconstruction mammaire après mastectomie et reconstruction par lambeau, notamment par lambeau de grand dorsal sans prothèse qui se prête particulièrement bien au lipomodelage.

Les limites des transferts graisseux au niveau du sein sont représentées par la quantité de graisse disponible. Il est important, lors de la première consultation, d’évaluer la quantité de graisse disponible et la quantité de graisse qui sera nécessaire pour obtenir la correction. Cela permet de définir précisément les indications thérapeutiques et, nous les avons définies, aussi précisément que possible, dans le chapitre des indications. Un autre élément à prendre en compte est la rareté du syndrome de Poland qui est évalué à une fréquence d’environ 1 pour 30 000 en France ce qui correspond à 20 à 30 cas par an en France. Sachant qu’il s’agit d’une correction difficile, elle doit être réalisée par un chirurgien expert en reconstruction mammaire maitrisant l’ensemble des techniques de reconstruction mammaire. L’opérateur doit par ailleurs avoir une expérience spécifique dans le cadre du syndrome de Poland. Compte tenu de la rareté de ce syndrome, il peut être pertinent de conseiller que ces déformations thoraco-mammaires du syndrome de Poland soient adressées à des opérateurs spécialement entrainés à la prise en charge de cette malformation rare. Dans l’absolu, cinq à six opérateurs français très entrainés seraient suffisants pour prendre en charge ces malformations afin de donner les meilleures chances possibles à ces jeunes patients sur lesquels on aimerait avoir les meilleurs résultats possibles. Il s’agit bien ici d’une expérience par opérateur et non par Centre, car c’est bien l’expérience de l’opérateur qui est ici fondamentale. Cependant cela peut poser des problèmes d’organisation et de prise en charge des transports, c’est pourquoi nous avons essayé de partager avec le plus de précisions possibles notre expérience dans ce domaine pour le bénéfice des futurs patients porteurs de cette malformation et demandant une correction optimale.

 

Conclusion

Les déformations thoraco-mammaires des syndromes de Poland représentent une malformation rare et difficile à corriger. Elles seront au mieux traitées par des opérateurs entrainés et expérimentés. 

Le lipomodelage du sein a représenté, dans notre pratique, une avancée majeure dans la prise en charge de ces déformations, et doit être considéré à notre sens comme le premier choix thérapeutique, dès que le potentiel graisseux le permet. Cette technique a modifié considérablement les indications thérapeutiques dans cette malformation. Dans les cas primaires, chez le garçon ou la fille, nous préconisons l’utilisation du lipomodelage pour obtenir la réparation thoraco-mammaire. Chez le garçon, qui peut être très mince à l’adolescence, il faut s’orienter, en l’absence de tissus graisseux suffisants vers une reconstruction thoracique par implant en élastomère de silicone conçu par CAO. Chez la fille, dans le cas des déformations très importantes, on peut être amené à combiner les différentes techniques thérapeutiques pour obtenir le meilleur résultat possible.

Enfin, dans les cas secondaires opérés initialement par prothèse, on envisagera si la couverture et la tolérance de la prothèse sont satisfaisantes, un changement de prothèse avec lipomodelage ; ou en cas de prothèse mal tolérée, une conversion de reconstruction par prothétique en reconstruction autologue suivie de une à deux séances de lipomodelage.

Finalement, ces dernières années ont montré des progrès importants dans la prise en charge des déformations thoraco-mammaires permettant une restauration dans de bonnes conditions de l’aspect morphologique et esthétique de ces déformations thoraco-mammaires permettant à ces jeunes gens de vivre une vie tout à fait normale.

 

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Lipoconversion


La lipoconversion correspond à la transformation de l’augmentation mammaire par prothèses en une augmentation par lipomodelage.

Nous avons réalisé cette intervention de nombreuses fois dans des cas particuliers, mais globalement, la demande était limitée. Suite à l’alerte concernant le potentiel risque de lymphome type LAGC-AIM chez des patientes porteuses d’implants macrotexturés, certaines patientes ont été inquiétées par cette information. Bien qu’il s’agisse d’une affection extrêmement rare, certaines patientes ne sont pas rassurées par les explications médicales, et souhaitent l’ablation de prothèses. Cela correspond le plus souvent à une certaine ambivalence par rapport à l’augmentation mammaire, ou à une situation d’augmentation mammaire qui n’a plus lieu d’être car la patiente a pris du poids, et a maintenant un sein trop volumineux. Dans d’autres cas rares, il peut s’agir de patientes ayant un terrain familial de lymphomes et de cancers du sein, qui peut constituer un terrain potentiel pour le LAGC-AIM.

Aussi, cette intervention est devenue de plus en plus fréquente et depuis le début de l’année 2019, nous la réalisons plusieurs fois par mois.

 

Bilan pré-opératoire

Le bilan préopératoire, pour le sein, ne diffère pas de celui d’une augmentation mammaire classique à savoir : avant 30 ans, réalisation d’une échographie seule ; entre 30 et 40 ans, réalisation échographie + une incidence de mammographie ; après 40 ans, réalisation d’une mammographie classique et d’une échographie. Ce bilan, bien sûr, doit être normal, c’est-à-dire classé ACR1 ou ACR2. En cas de lésion ACR3, il faut réaliser une micro-biopsie pour reclasser la lésion en ACR2.

 

Eléments morphologiques à prendre en compte

La forme du sein, avec la présence d’une ptose éventuelle, est importante à considérer. En cas de ptose, en cas d’implantation ancienne, ou en cas de volume important, une fois la prothèse enlevée, il y aura trop de tissus cutanés, et pour donner une forme satisfaisante au sein, il faudra envisager une cure de ptose ou mastopexie (cf. ce chapitre).

Le volume de seins et le volume des parties molles, comme le muscle grand pectoral, sont également à prendre en compte. Ils correspondent aux tissus receveurs qui pourront accepter les spaghettis graisseux du lipomodelage (cf. chapitre lipomodelage). Si les parties molles évaluées représentent 200 ml de volume, on pourra transférer environ 200 ml. Si elles représentent 400 ml, on pourra transférer environ 400 ml. L’expérience permet d’évaluer de façon précise les tissus receveurs. L’imagerie peut également aider à évaluer le volume de  la prothèse par rapport au volume du sein et des parties molles.

 

Technique opératoire

La technique opératoire varie légèrement en fonction du besoin ou non de réaliser une cure de ptose associée.

 

LIPOCONVERSION SANS CURE DE PTOSE

Si la peau a une bonne tonicité et que le volume de la prothèse est relativement limité, on peut envisager une lipoconversion sans réalisation de cure de ptose, ce qui permettra de limiter la rançon cicatricielle.

Dans un premier temps, la patiente est habituellement installée en décubitus ventral, pour prélever la graisse au milieu des cuisses et des régions sus-iliaques, et souvent à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est ensuite préparée par centrifugation douce. La patiente est ensuite réinstallée en décubitus dorsal position demi-assise. Habituellement, par voie péri-aréolaire inférieure, la prothèse est enlevée. Une partie de la capsule est également enlevée. L’hémostase doit être soigneuse. On réalise ensuite un lipomodelage de toute la partie située en avant de la capsule antérieure et il est également éventuellement possible de réaliser un lipomodelage derrière la capsule postérieure. Un drain de Redon est mis en place et donne habituellement très peu et peut souvent être enlevé dès le lendemain.

 

LIPOCONVERSION AVEC MASTOPEXIE

En cas de volume important de la prothèse, ne permettant pas la substitution de ce volume par une lipoconversion, il faudra réduire l’étui cutané en réalisant une mastopexie. De la même façon, si le sein a déjà tendance à ptoser avec les prothèses en place, il faut réaliser une cure de ptose.

La patiente est installée en décubitus ventral. On prélève la graisse au niveau de cuisses et au niveau de régions sus-iliaques, et à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est préparée par centrifugation douce. 

La patiente est ensuite installée en décubitus dorsal position demi-assise. On réalise la mastopexie avec une cicatrice péri-aréolaire et verticale, ou péri-aréolaire et T inversé court. La prothèse est enlevée. On réalise une capsulectomie partielle ou subtotale, en fonction des cas. Le sillon sous-mammaire doit être bien fixé. Et on réalise souvent la technique du lambeau latéral, de façon à réduire la base mammaire. On peut réaliser un lipomodelage à la demande, dans toute la région antérieure et également en arrière de la capsule postérieure. Un drain  de Redon est mis en place mais qui donne habituellement peu et peut être enlevé au bout de deux jours. La fermeture est réalisée en trois plans.

 

Complications spécifiques

Il n’y a pas, ou très peu, de complications spécifiques aux lipomodelages et aux transferts graisseux. Il peut parfois survenir un kyste huileux ou des zones de cytostéatonécrose que l’on peut traiter par simple ponction au cabinet. Aucune complication importante en rapport avec une lipoconversion n’a été constatée dans notre expérience.

 

Indications

Les indications doivent être bien réfléchies. Elles sont potentiellement variées et étendues. Globalement, on peut retenir comme indications de la lipoconversion :

  • Toutes les patientes ne souhaitant plus de prothèse mammaire et souhaitant remplacer une partie du volume de la prothèse mammaire par un transfert graisseux
  • Les patientes présentant un sérome récidivant sur prothèse 
  • Les patientes ayant développé une hypertrophie mammaire en prenant de l’âge, et qui souhaitent enlever les prothèses et obtenir le meilleur résultat possible
  • Les cas secondaires avec complications des prothèses et qui ne souhaitent plus de prothèses

 

Avantages de la lipoconversion

 

  • Caractère naturel de l’augmentation mammaire
  • Obtenir le meilleur résultat satisfaisant sans prothèse
  • Restauration d’un décolleté satisfaisant
  • Rajeunissement du décolleté du fait des transferts graisseux
  • Décolleté plus naturel, avec une jolie jonction entre le segment 1 et le segment 2 du sein
  • Meilleure gestion des asymétries thoraciques et des asymétries mammaires
  • Avantage spécifique des prélèvements graisseux chez les patientes présentant une stéatomérie trochantérienne, qui est réduite de ce fait, par le prélèvement

 

Inconvénients de la lipoconversion

 

  • Contraintes du prélèvement : douleurs postopératoires plus diffuses
  • Œdèmes, ecchymoses : assez importantes au niveau du site de prélèvement
  • Coût plus élevé qu’un simple mastopexie, car le temps opératoire est allongé par le changement de position

 

Conclusion

 

  • La lipoconversion est en plein développement et fait l’objet d’une demande importante depuis quelques temps.
  • La lipoconversion permet d’enlever la prothèse tout en obtenant un résultat morphologique satisfaisant, sans se retrouver un sein complétement vidé, type gant de toilettes.
  • La lipoconversion présente des avantages largement supérieurs aux inconvénients, qui sont représentés essentiellement par des ecchymoses sur les zones des  sites de prélèvement graisseux.
  • Il faut bien définir les indications de la lipoconversion sans mastopexie ; et les indications de lipoconversion avec mastopexie qui sont les plus fréquentes dès lors que les prothèses ont été implantées de façon ancienne.
  • Finalement la lipoconversion est une solution élégante qui permet à des patientes ne souhaitant absolument plus de prothèse mammaire de retrouver une morphologie mammaire satisfaisante et acceptable. Le résultat final à attendre doit cependant être bien précisé avec la patiente pour qu’elle ne soit pas déçue car la morphologie obtenue est bien différente d’une augmentation mammaire par prothèse et se rapproche beaucoup du sein normal sans prothèse. Il s’agit d’une intervention délicate au point de vue technique, qui nécessite un chirurgien plasticien ayant une grande expérience en chirurgie plastique du sein, et dans la technique du lipomodelage.

Mastectomie bilatérale prophylactique et oncogénétique


genetique-cancer.e-plastique.fr

La mastectomie bilatérale prophylactique a connu un pic d’intérêt à la suite d’une tribune intitulée « mon choix médical » publiée début mai 2013 dans le New York Times, dans laquelle la célèbre actrice Angelina Jolie, a révélé avoir subi une double mastectomie pour prévenir un risque très élevé de cancer du sein. Cette information a été reprise dans de nombreux medias nationaux, et a entrainé beaucoup de questions de la part des patientes. Cela a permis un éclairage particulier sur cette question délicate, qui était alors un peu tabou et peu connue. De nombreuses questions sont apparues, et les patientes souhaitent maintenant être bien informées sur ce sujet. Or, c’est un sujet que nous connaissons bien et sur lequel nous travaillons depuis 1992 en pratique clinique, et auquel nous consacrons des recherches fondamentales depuis plusieurs années, en collaboration avec le Dr Véronique Maguer-Satta. Il nous est apparu que nous étions bien placés pour réaliser ce travail de transmission et de diffusion de l’information. Dans cet esprit nous avons réalisé un « questions/ réponses » complet, qui répond avec une information scientifiquement validée, mais écrite en langage simple permettant une compréhension facile de ce sujet complexe. Ce « questions-réponses » reprend les questions les plus fréquemment posées par nos patientes, que nous remercions pour leur confiance et pour leur participation indirecte à ce travail d’information.

 

Pourquoi ce geste?

Angelina Jolie a dit qu’elle était porteuse d’une mutation Brca1. Cette mutation accroit en effet le risque de développer un cancer du sein avec un risque estimé à 70% au cours de la vie (contre 10% de risque estimé dans la population féminine générale), et le risque de développer un cancer de l’ovaire. Sa mère et sa grand-mère étant décédées d’un cancer en rapport avec cette mutation, et elle a préféré elle-même prendre les devants et réduire son risque de cancer du sein. Après mastectomie bilatérale prophylactique, le risque passe de 70% à environ 2 % pour le reste de la vie, ce qui est extrêmement significatif (très peu de traitement en médecine ont une telle efficacité).

Qu’est ce que le Brca ?

Les gènes Brca1 et Brca2 tirent leur nom de l’expression anglaise Breast (Br) Cancer (ca) qui sont des gènes de susceptibilité au cancer du sein et de l’ovaire. Ces gènes peuvent être transmis indifféremment par le père et la mère, puisqu’ils sont situés sur les chromosomes 17 et 13 (chromosomes non sexuels). Lorsqu’une patiente est porteuse d’une mutation Brca1, son risque de développer un cancer du sein est élevé situé entre 65 et 70% au cours de la vie.

 

De façon générale, lorsqu’on a un cancer du sein, quel est le risque d’être porteuse d’une mutation Brca ?

Sur 100 patientes atteintes de cancer du sein, 5% sont porteuses d’une mutation Brca. 95% n’ont donc pas de mutation Brca. La fréquence des autres mutations est encore en cours d’évaluation.

 

Comment savoir si l’on est porteuse de ces mutations Brca ?

La seule manière de savoir si l’on est porteur d’une mutation oncogénétique Brca est de faire un test oncogénétique. Ce dépistage oncogénétique consiste à rechercher des mutations génétiques à partir d’un prélèvement biologique (prise de sang et prélèvement muqueux jugal). Du fait de la rareté et de la technicité très élevée de ce test de dépistage avec recherche la plus exhaustive possible, il ne peut être réalisé que sur des patientes ayant une probabilité suffisante d’être porteuse de ce gène. En France, ce test de dépistage ne peut se réaliser qu’après une consultation oncogénétique.

 

Comment se présente la consultation oncogénétique ?

Vous pouvez demander à votre gynécologue, votre chirurgien ou votre médecin traitant de vous adresser en consultation oncogénétique, si vous relevez de cette indication (voir plus loin pour les critères d’indication). Si vous pensez que vous relevez formellement d’une consultation oncogénétique (voir critères plus loin), vous pouvez contacter directement la consultation oncogénétique de votre région. 

La consultation oncogénétique est réalisée dans les structures hospitalières possédant une telle consultation (en général le centre anticancéreux ou le CHU de votre ville, ou de votre région). Vous pouvez trouver les renseignements sur ces consultations sur le site : http://www.e-cancer.fr/soins/prises-en-charge-specifiques/oncogenetique/le-dispositif-national-doncogenetique#pratique

L’onco-généticien va s’appuyer sur un questionnaire très précis pour reconstituer l’histoire médicale de la famille (nombre de cas de cancers dans la famille, distribution sur l’arbre généalogique, organes atteints (ici sont concernés seins et ovaires), et les âges de survenue des cancers (plus le cancer du sein est survenu tôt, plus cela est en faveur d’une mutation oncogénétique). Tout cela permet à l’onco-généticien d’estimer la probabilité que l’histoire familiale cancérologique soit le reflet de la transmission d’un facteur génétique de prédisposition. 

Lorsque l’histoire familiale, analysée par l’onco-généticien, est effectivement évocatrice d’une prédisposition, une analyse génétique biologique à la recherche de mutation est proposée afin de confirmer ou non la présence d’une mutation Brca.

 

Quelles sont les indications de consulter en oncogénétique ?

Les femmes jeunes (moins de 30 – 35 ans), atteintes d’un cancer du sein ou de l’ovaire, sont    invitées à consulter en oncogénétique. La multiplication des cas dans une famille est également un facteur devant faire se poser la question d’une consultation oncogénétique. Globalement, il faut en principe un facteur 5 pour consulter en oncogénétique : ce facteur est obtenu par l’addition des facteurs de chaque patiente de la famille ayant eu un cancer du sein ou de l’ovaire.  Si une patiente a eu un cancer du sein avant 30 ans : elle a un facteur 4, entre 30 et 40 ans : un facteur 3, entre 40 et 50 ans : un facteur 2, et les patientes de plus de 50 ans : un facteur 1. Une patiente atteinte d’un cancer de l’ovaire représente un facteur 3 ; enfin un cancer de sein survenu chez un homme donne un   facteur 4.

Habituellement, seule une patiente ayant eu un cancer du sein, ou de l’ovaire, peut consulter en oncogénétique (« cas index »). Dans des cas particuliers, avec forts antécédents familiaux mais sans aucune personne vivante ayant eu un cancer du sein ou de l’ovaire, cette consultation oncogénétique est possible pour évaluer la pertinence de la recherche de la mutation. Il n’est pas possible par contre d’avoir un test de dépistage seulement si l’on est inquiète, ou si seulement l’on se pose la question.

Par contre, une fois qu’une mutation oncogénétique Brca a été diagnostiquée dans une famille, tous les membres de cette famille, qui ont des gènes en commun, peuvent consulter en oncogénétique, et potentiellement bénéficier du test de dépistage.

 

Combien de temps faut-il pour avoir le résultat de la prise de sang ?

Il faut habituellement 6 à 12 mois pour avoir le résultat de la recherche de la mutation oncogénétique. Lors de certains cas exceptionnels où il peut y avoir une conséquence thérapeutique majeure (traitement conservateur, ou mastectomie chez une patiente très jeune), le test peut parfois être obtenu en 3 ou 5 mois sur demande expresse et argumentée aux onco-généticiens, faite par le chirurgien cancérologue. 

Par contre, le résultat peut être obtenu beaucoup plus rapidement pour le reste de la famille lorsque la mutation a été découverte pour une patiente ou un patient et que l’on connaît le sous-type de la mutation considérée. 

 

Où sont réalisées les analyses oncogénétiques des mutations Brca en région Rhône-Alpes ?

En région Rhône-Alpes, les différentes consultations oncogénétiques, du centre anti-cancéreux et des consultations génétiques de CHU, adressent leurs prélèvements au laboratoire de recherche du Centre régional Léon Bérard (CLB) où ces prélèvements sont centralisés pour la recherche des mutations. 

Actuellement, dans ce centre 13 mutations oncogénétiques sont recherchées (Brca1 et Brca2 et 11 autres mutations connues pour donner un haut risque de cancer du sein).

 

Est-ce que les tests disponibles sur internet ont  la même fiabilité ?

Les tests disponibles sur internet n’ont pas la même fiabilité. En effet, il existe beaucoup de sous-variantes à ces mutations qui nécessitent des études longues et délicates, non réalisées par les tests simples disponibles sur internet. Par ailleurs, l’éthique de la prise en charge de ces patientes fait qu’en France, le dépistage est pris en charge par le système de santé français, et ne doit se faire qu’après consultation oncogénétique. C’est également lors d’une nouvelle consultation oncogénétique que les résultats seront donnés aux patientes, et c’est pendant cette consultation que les conséquences de la mutation, ou de l’absence de mutation, seront expliquées aux patientes.

 

Quand faut-il rencontrer un Chirurgien plasticien référent ?

Dès que le diagnostic de mutation Brca, ou le diagnostic d’autres mutations oncogénétiques engendrant un haut risque mammaire, est confirmé biologiquement, le médecin onco-généticien devrait envoyer la patiente en consultation auprès d’un Chirurgien Plasticien référent. Si ce n’est  pas le cas (parce qu’on vous a adressé à un gynécologue, ou que les consultations hospitalières des Chirurgiens Plasticiens référents sont saturées) vous pouvez prendre vous-mêmes l’initiative +++ de rencontrer un Chirurgien Plasticien référent dans ce domaine (il faudra venir le voir avec le résultat des analyses et avec l’avis de l’onco-généticien), car cela est essentiel pour votre prise en charge +++ en cas d’indication chirurgicale car il vaut mieux avoir d’emblée la bonne prise en charge. En effet, les rattrapages secondaires après échecs ou résultats insuffisants sont toujours possibles (Cf cette question) mais ils sont plus complexes et plus aléatoires qu’une prise en charge initiale par un opérateur très expérimenté. C’est seulement lors de cette consultation auprès d’un Chirurgien Plasticien référent très expérimenté dans ce domaine que la patiente pourra connaître tous les enjeux techniques concrets chez elle, et obtenir toutes les informations nécessaires à sa prise de décision. Habituellement il est souhaitable d’attendre quelques mois pour que ces informations « sédimentent » un peu, et ce n’est que lorsque la patiente est motivée, et formellement décidée, que l’on envisagera concrètement l’intervention, et son organisation pratique. 

 

Globalement, quelles sont les conséquences d’une mutation Brca chez une patiente ?

  • Si la patiente a eu un cancer du sein, le risque de développer un nouveau cancer du sein est d’environ 60% ; ce qui peut amener les médecins à proposer un geste totalisateur du côté du sein conservé ayant eu un cancer, et une mastectomie prophylactique controlatérale. Le risque de développer un cancer de l’ovaire est également élevé amenant à proposer une annexectomie (trompes + ovaires) prophylactique après 40 ans, en cas de Brca 1, et après 45 ans en cas de Brca2.
  • Si la patiente est seulement porteuse de la mutation sans avoir été atteinte elle-même, son risque de développer un cancer du sein est d’environ 70% au cours de sa vie, amenant les onco-généticiens à lui proposer une mastectomie bilatérale prophylactique après 30 ans. Le risque de développer un cancer de l’ovaire est également élevé conduisant à proposer une annexectomie prophylactique après 40 ans en cas de Brca1, et après 45 ans en cas de Brca2. Dans certaines familles, les cancers sont d’apparition très précoces et nous préconisons alors de réaliser la mastectomie prophylactique 5 ans avant le cas le plus jeune de la famille.
  • Les conséquences sont également importantes pour les autres membres de la famille qui peuvent alors consulter en oncogénétique. La transmission de ces gènes se fait de façon dominante ; si bien qu’à chaque enfant, on a seulement une chance sur deux d’avoir le gène malade. Aussi, toutes les femmes de la famille peuvent consulter pour savoir si elles sont ou non porteuses du gène. En cas de positivité du gène, on se retrouve à la situation précédente. En l’absence de mutation (alors qu’elle a été identifiée dans la famille), on peut être soulagé car l’on retombe à un risque proche de celui correspondant à la population générale. La positivité d’un test chez un enfant et pas chez l’autre est soumis au hasard : avant les résultats des études, la famille doit réfléchir à ces différentes possibilités. La solidarité familiale doit ici jouer à fond et toute la famille doit « se serrer les coudes ». Il faut essayer de vivre chaque résultat d’absence de mutation comme une « bonne nouvelle » et un soulagement pour tous, et garder toute l’énergie psychologique et humaine pour aider au mieux les membres de la famille porteuses de la mutation à affronter cette situation si singulière, et les épauler si un jour elles décident (bien informées et bien accompagnées) à envisager cette chirurgie prophylactique.  
  • Enfin, les conséquences sont la possibilité de transmettre ces gènes à ces enfants (une chance sur deux du fait du caractère dominant du gène). L’âge de réalisation de la recherche génétique dépend de l’âge des cancers du sein dans la famille, avec un âge légal de 18 ans. On peut être amené dans certains cas, à faire le dépistage très jeune (18-20 ans) dans certaines familles à cancers du sein de survenue à un âge spécialement jeune (23-25 ans).

 

Que faire si l’on est porteuse d’une mutation oncogénétique Brca1 ou Brca2 ?

Le risque de cancer du sein et de l’ovaire est très élevé si l’on est porteur d’une mutation Brca. Le risque du cancer du sein est d’environ 70% (il s’agit d’un risque majeur et non d’un risque théorique ; ici on peut prendre l’image d’une bouteille à ¾ pleine). Et il s’agit, de plus, souvent de cancer survenant sur des patientes plus jeunes, dont le diagnostic est plus difficile du fait de la densité mammaire (seins plus difficiles à analyser au point de vue de l’imagerie du sein), et dont l’évolution peut être plus rapide (car le gène Brca est un gène anti-cancer, et s’il ne joue pas son rôle normal, le cancer peut se développer plus rapidement).

La possibilité d’une mastectomie prophylactique doit être envisagée en cas de mutation Brca1 ou Brca2, ou d’une autre mutation oncogénétique engendrant un très haut risque mammaire. La pratique de la mastectomie prophylactique n’est réalisée en France que lorsqu’on a la preuve biologique de la mutation Brca 1 ou Brca2 ou équivalent (certaines mutations rares avec risque équivalent), et après consultation d’un onco-généticien.

Cette chirurgie doit être réalisée par une équipe pouvant assurer une prise en charge pluridisciplinaire (onco-généticien, Chirurgien Plasticien, et onco-psychologue). Il faut 3 avis avant d’envisager l’intervention de mastectomie prophylactique : avis chirurgical, avis oncogénétique, avis d’un oncopsychologue (recommandation HAS). Ces 3 avis permettent une information plus complète et aident la patiente à murir sa décision.

L’intervention ne s’envisage qu’après une mûre réflexion et à la suite de plusieurs consultations. Du fait de l’importance psychologique et physique de la qualité de la reconstruction mammaire dans ce contexte, la reconstruction mammaire doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien particulièrement expérimenté, rompu à cette pratique, afin de limiter les risques de complications et d’éventuels retentissements psychologiques et physiques, et afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles.

Si classiquement en France, peu de patientes choisissaient cette solution ; en fait, de plus en plus de patientes se rendent à cette solution chirurgicale, et nous pratiquons de façon très fréquente cette intervention. En effet, de plus en plus de patientes sont diagnostiquées Brca1 ou Brca2, et il leur est proposé une surveillance rapprochée avec mammographies, échographies et IRM annuelles. Cette surveillance est vécue comme lourde et anxiogène. Souvent, au bout de quelques années, les patientes s’orientent après une longue réflexion vers une chirurgie prophylactique bilatérale : soit parce qu’elles sont fatiguées par cette surveillance rapprochée et potentiellement anxiogène, soit qu’un nouveau cas de cancer est survenu dans leur famille avec ses conséquences thérapeutiques et familiales. Dans d’autres cas, les patientes très informées choisissent d’emblée cette solution, d’autant qu’elles ont entendu parler des progrès réalisés dans ce domaine au niveau de la qualité de la prise en charge, et de la qualité de la reconstruction mammaire.

Si la patiente refuse ou n’est pas prête pour envisager la mastectomie prophylactique, il lui est proposé une surveillance rapprochée avec mammographies, échographies et IRM qui doivent être réalisées par un radiologue référent. En effet, les seins des patientes présentant une mutation sont des seins denses ce qui entraîne un diagnostic plus difficile de cancer du sein. Il est important que le radiologue connaisse tous les aspects spécifiques de l’imagerie des seins Brca1 et Brca2 afin de prendre les décisions les plus adéquates quant à l’opportunité d’éventuelles micro-biopsies sur d’éventuelles lésions suspectes. Malgré tout le soin apporté à la qualité de l’imagerie, il n’est pas rare de voir de jeunes patientes bien suivies qui développent un cancer du sein parfois important, quelques mois après un bilan normal. C’est pourquoi, lorsque la patiente est bien informée, que l’équipe multidisciplinaire est à même de proposer une prise en charge adéquate, l’option d’une mastectomie bilatérale est actuellement la meilleure solution.  Nous menons des travaux de recherche fondamentale sur ce sujet (cellules souches mammaires et mutations Brca) dont nous espérons avoir des résultats probants d’ici quelques années et pouvoir permettre éventuellement d’autres alternatives thérapeutiques. Mais aujourd’hui, la meilleure option pour diminuer de façon dramatique (de 70% à 2 %) le risque de cancer du sein chez les patientes mutées est bien de réaliser une mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate.

 

Quels sont les aspects techniques de la mastectomie ?

La mastectomie prophylactique peut se faire selon la technique classique de mastectomie avec résection d’un fuseau de peau et de la plaque aréolo-mamelonnaire ; avec conservation de l’étui cutané ; et enfin avec conservation de l’étui cutané et de la plaque aréolo-mamelonnaire, ce qu’on appelle une mastectomie sous-cutanée (en anglais : sub-cutaneous mastectomy ou Nipple-sparing mastectomy).

Dans le cas des mastectomies prophylactiques, si l’intervention est réalisée chez une femme jeune, le sein est en général peu ptôsé (peu tombant) et la plaque aréolo-mamelonnaire est en bonne position. Dans ces conditions, le plus souvent, la plaque aréolo-mamelonnaire est conservée. Lors de la mastectomie, on réalise une biopsie rétro-mamelonnaire qui est envoyée, de façon séparée, en anatomopathologie, pour vérifier qu’il n’y ait pas d’élément pré-cancéreux sous-jacent. En cas de lésion rétro-mamelonnaire, il faudrait réaliser une ablation secondaire de la plaque aréolo-mamelonnaire. Cette situation est exceptionnelle dans la mesure où l’on a fait un bilan précis avant l’intervention.

Le fait de préserver la plaque aréolo-mamelonnaire, permet d’avoir une apparence plus satisfaisante du sein car la plaque aréolo-mamelonnaire est un point important dans l’esthétique et la symbolique du sein ; cela permet également de garder une meilleure sensibilité mammaire, et une meilleure récupération sensitive mammaire +++.

Dans certains cas, si la plaque aréolo-mamelonnaire est située trop bas, ou a un risque de nécrose comme dans les hypertrophies ou les ptoses importantes, on peut être amené à la sacrifier, en réalisant une mastectomie classique ou une mastectomie avec conservation de l’étui cutané et réduction de l’étui cutané. Ces éléments doivent être discutés en consultation préopératoire avec le chirurgien qui réalisera l’intervention.

 

Que penser de la  mastectomie réalisée sous robot?

La glande mammaire étant une glande située immédiatement sous la peau et facilement accessible par une petite incision, la mastectomie sous robot n’a pas d’intérêt particulier. Le robot complexifie inutilement l’intervention et rallonge le temps opératoire de façon notable, ce qui augmente le risque opératoire (d’une façon générale en chirurgie, au-dessus de 2 heures d’intervention le risque opératoire commence à apparaitre avec notamment le risque de phlébite et donc d’embolie pulmonaire ; il monte ensuite de façon exponentielle à partir de 3 heures ; il faut donc limiter au maximum le temps opératoire – à qualité de résultat équivalent bien sûr-). Nous disposons du robot Da Vinci à la Clinique Charcot, mais nous ne l’utilisons pas dans cette indication car il n’y a pas de valeur ajoutée dans cette indication, mais au contraire des risques et des coûts rajoutés non justifiés médicalement. Nous avons été surpris de voir, dans la presse grand public, la mastectomie sous robot présentée de façon très positive : il ne s’agit pas d’information loyale et équilibrée, mais de mise en avant du travail d’une équipe. Normalement, les travaux doivent d’abord faire l’objet de publications et d’évaluation scientifiques ; ici on a une peu mis la charrue avant les bœufs. Cela peut être déroutant pour les patientes qui cherchent « ce qui se fait de mieux ». La mastectomie sous robot n’est clairement pas ce qui se fait de mieux. D’une façon générale, les patientes doivent se méfier des techniques mises en avant sans évaluation scientifique précise. Mieux vaut se fier à l’expérience et au sérieux du chirurgien. Il est normal que de jeunes chirurgiens souhaitent se mettre en avant, mais ils doivent respecter la démarche scientifique et d’évaluation, avant de communiquer leur travail dans le grand public. L’Ordre de Médecins recommande d’ailleurs que le travail d’information des Médecins respecte le principe d’information seulement sur des techniques validées et reconnues par la communauté scientifique, et dans un souci d’information d’intérêt général.

 

Qui devrait réaliser cette intervention ?

Idéalement un chirurgien très expérimenté dans ce domaine car il s’agit d’une intervention délicate et risquée car dans les mutations oncogénétiques le sein vient habituellement très près de la peau, notamment dans le quadrant inféro-interne du sein. Or, la mastectomie doit être très complète pour avoir son effet prophylactique maximum : c’est l’expérience qui permet de réaliser au mieux cette mastectomie.  Suivant les équipes, le Chirurgien Plasticien réalise la mastectomie s’il en l’expérience, ou dans d’autres équipes, le Chirurgien cancérologue réalise la mastectomie, et le Chirurgien Plasticien réalise la reconstruction. Il faut savoir qu’il y a 3 courbes d’apprentissage à faire (expériences à acquérir) dans ce domaine : le savoir-faire concernant la mastectomie par de courtes incisions (ce qui n’est pas la même chose qu’une mastectomie classique), l’expérience en reconstruction mammaire, et enfin le savoir-faire psychologique car la prise en charge des patientes est spécifique et fondamentale dans ce domaine. Il n’y jamais d’urgence à réaliser ce type d’intervention et les patientes peuvent se donner un délai de réflexion raisonnable, et choisir de se faire opérer par l’opérateur de leur choix. 

 

L’accompagnement psychologique est-il important ?

Oui, l’accompagnement psychologique est très important dans le cadre de cette chirurgie prophylactique. Il se fait lors des consultations en oncopsychologie, et surtout lors des consultations avec le Chirurgien Plasticien. Une première consultation d’approche est nécessaire auprès du chirurgien pour envisager la possibilité de cette mastectomie prophylactique, et les techniques de reconstruction utilisées. Lors d’une seconde consultation, les choses seront précisées et une intervention sera éventuellement programmée si la patiente est formellement décidée. Dans les suites postopératoires l’accompagnement psychologique est également très important. Le travail d’auto-rééducation sensitive est également fondamental pour bien intégrer le nouveau sein reconstruit. Finalement, un bilan à un an  sera réalisé pour faire le point sur la reprise de la vie personnelle, professionnelle et familiale de la patiente et dans le but de savoir si la patiente a bien récupéré. Très souvent, des petites retouches à distance sont nécessaires afin d’aider la patiente à finir son travail de deuil et à accepter cette nouvelle situation. La patiente doit bien intégrer la nouvelle situation. Hormis l’impossibilité d’allaiter et des cicatrices modérées sur le sein, il n’y a pas d’autres conséquences physiologiques anormales. La qualité de l’intégration du nouveau sein sera beaucoup fonction de la demande de la patiente, de l’acceptation de la situation, de l’entourage familial, et de la qualité de l’accompagnement technique et psychologique dont la patiente pourra bénéficier. Si cette intervention est incontestablement une épreuve personnelle pour la patiente, une épreuve pour le couple, cette épreuve est loin d’être insurmontable et à terme la majorité des patientes doivent pouvoir reprendre une vie normale. Ce processus est par contre complexe et, à toutes les étapes du processus, l’accompagnement doit être de bonne qualité pour pouvoir intégrer au mieux le sein reconstruit. En cas de complication ou de résultat insuffisant, les choses peuvent se compliquer sérieusement avec des conséquences potentiellement très importantes. C’est pourquoi il faut apporter la plus grande attention à l’indication, la technique chirurgicale, et au suivi postopératoire de ces jeunes patientes. Cela justifie la prise en charge par un Chirurgien plasticien particulièrement expérimenté dans cette intervention.

 

Quel bilan mammaire réaliser avant l’intervention ?

Il faut disposer d’un bilan préopératoire d’imagerie du sein (avec mammographie, échographie, et IRM) récent, de moins de 6 mois. En cas de découverte d’une lésion à l’IRM, on réalise une biopsie sous IRM ou sous échographie si la lésion est visible à l’échographie, pour connaître la nature de cette lésion, et savoir s’il faut réaliser la recherche du ganglion sentinelle lors de la mastectomie. L’idéal est de faire le bilan d’imagerie 1 mois et demi avant l’intervention. Cela laisse en effet le temps de réaliser une micro-biopsie en cas de découverte d’une lésion potentiellement suspecte.

En l’absence de toute lésion suspecte, on ne réalise pas de recherche systématique du ganglion sentinelle (recommandations INCA).

 

Faut-il arrêter de fumer avant l’intervention ?

L’arrêt du tabac est impératif 1 mois avant l’intervention et 1 mois après. Ceci est absolument fondamental car le tabagisme augmente de façon très importante le risque de complications, notamment le risque de nécrose cutanée, aux conséquences potentiellement dramatiques. Si la patiente ne peut pas arrêter de fumer, mieux vaut différer l’intervention. Dans tous les cas, s’agissant d’une chirurgie prophylactique, l’arrêt du tabac devra être définitif afin de limiter aussi le risque de cancer du poumon du fumeur.

 

Quels sont les aspects techniques de la reconstruction mammaire chez les patientes Brca ?

La technique de reconstruction est décidée d’un commun accord entre la patiente et le chirurgien plasticien. Il faut souvent plusieurs consultations pour permettre de choisir la meilleure solution et donner la meilleure information possible.

Différentes situations peuvent être mises en évidence :

*La patiente est porteuse d’une mutation Brca mais est indemne de cancer du sein. L’indication est ici celle d’une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction immédiate. Le plus souvent, en cas de mastectomie bilatérale, la reconstruction fait appel à une prothèse mise en position rétro-pectorale. Dans notre équipe, pour obtenir le meilleur résultat possible, trois à quatre mois plus tard, nous réalisons un lipomodelage du décolleté et sur toute la surface du sein de façon à améliorer la qualité du résultat, avoir des seins plus souples et dans le même temps, nous changeons les prothèses afin d’obtenir le meilleur résultat possible.

Le choix d’une reconstruction autologue (reconstruction du sein avec les propres tissus de la patiente, sans prothèse) peut être fait pour des raisons de facteurs de risques locaux (antécédents de réduction mammaire, cicatrices multiples sur le sein, antécédents de tabagisme). Le plus souvent, nous faisons alors appel au lambeau de grand dorsal sans prothèse (Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte) qui est actuellement la technique, qui dans notre équipe, donne les meilleurs résultats, et qui a supplanté les techniques utilisant le lambeau abdominal que ce soit par TRAM ou par DIEP. L’inconvénient du lambeau de grand dorsal sans prothèse est qu’il faut réaliser un côté, puis l’autre, deux mois plus tard et, enfin, le dernier temps de reconstruction avec lipomodelage et retouches.

*Si la patiente a bénéficié d’une mastectomie lors de son traitement initial de son cancer du sein et apprend qu’elle a une mutation Brca, il faut envisager une mastectomie controlatérale et une reconstruction immédiate. Si elle a eu un traitement conservateur comme traitement initial du cancer du sein, il faut envisager à ce moment-là une mastectomie bilatérale et reconstruction mammaire immédiate bilatérale.

En cas de mastectomie initiale, il y a deux problèmes à régler : celui d’une reconstruction mammaire différée et celui d’une mastectomie controlatérale avec reconstruction immédiate. La décision de la technique de reconstruction dépend essentiellement de la qualité de la peau. Si la peau est de bonne qualité et a bien toléré la radiothérapie et qu’il n’existe pas de ptose importante du sein controlatéral, on peut envisager une reconstruction mammaire différée par lambeau d’avancement abdominal et prothèse du côté reconstruction mammaire différée et une reconstruction par prothèse du côté de la mastectomie-reconstruction immédiate. Par contre, si la peau est de mauvaise qualité, ou ayant mal toléré la radiothérapie, ou en cas d’hypertrophie ou de ptose importante du sein controlatéral, le risque de nécrose cutanée est trop élevé et il faut envisager une mastectomie unilatérale et reconstruction par Lambeau  Dorsal à Cicatrice courte et un deuxième lambeau, deux mois plus tard.

En cas de traitement conservateur, il faut envisager une mastectomie prophylactique bilatérale. Si la peau est de bonne qualité et a bien toléré la radiothérapie, on envisage le même protocole que les mastectomies purement prophylactiques que précédemment avec mastectomie sous-cutanée bilatérale, mise en place de prothèses rétro-pectorales puis lipomodelage et changement de prothèses. Par contre, si la peau est de mauvaise qualité ou a mal toléré la radiothérapie, qu’il y a un antécédent de tabagisme ou une hypertrophie mammaire ou une ptose importante, le tout engendrant un risque de nécrose cutanée, une reconstruction mammaire immédiate bilatérale par lambeau de grand dorsal sans prothèse est le meilleur choix, avec un deuxième côté deux mois plus tard.

*En cas de patiente portant une mutation Brca1 et apprenant qu’elle présente un petit cancer du sein, l’indication de mastectomie est proposée à la patiente, même pour une petite lésion. On réalise à ce moment là une mastectomie avec épargne cutanée et cicatrices les plus courtes possibles. En cas de besoin de traitement complémentaire par radiothérapie et de reconstruction immédiate, une reconstruction immédiate par lambeau de grand dorsal est une option dans la mesure où celui-ci tolère assez bien la radiothérapie. Il faudra simplement réaliser une séance de lipomodelage supplémentaire du côté irradié car la radiothérapie atrophie un peu plus le lambeau.

 

Quelles sont les complications possibles d’une mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate?

Le risque le plus redouté d’une mastectomie sous-cutanée est le risque de nécrose cutanée, aussi il faut bien prendre en compte tous les facteurs de risques qu’il s’agisse de l’hypertrophie mammaire, la ptose, les cicatrices préexistantes sur le sein, le tabagisme, le diabète, l’obésité. C’est la finesse de l’indication qui permet de limiter ce risque de complication au maximum. Aussi, l’expérience, dans ces situations difficiles, est très importante et il est préférable, en cas d’intervention difficile qu’elle soit réalisée par un chirurgien plasticien expérimenté.

L’expérience du chirurgien plasticien permettra non seulement de réduire le risque de   complications mais en cas de survenue d’une complication permettrait de proposer une gestion rapide et sûre de la complication. Il faudra, du point de vue du chirurgien, surinvestir ces patientes pour les aider à passer le moment difficile de cette complication et proposer une solution adaptée afin d’éviter le drame d’une mutilation. En cas de nécrose cutanée, on peut avoir une infection et une exposition de la prothèse qui peut conduire à déposer (enlever) celle-ci avec la perte du bénéfice de la reconstruction. C’est pourquoi, il faut savoir dans les cas difficiles, proposer plutôt une reconstruction autologue, qui permettra de faire face à ces cas de nécrose cutanée, qui peuvent avoir des conséquences majeures allant jusqu’à la dépose de la prothèse, et pour la patiente la perte de volume mammaire.

Ces complications doivent être très rares ; et plus le chirurgien est expérimenté, plus ce risque de complications est limité.

Afin de limiter le risque d’hématome postopératoire, il est important que la patiente s’abstienne de prendre de l’aspirine et des anti-inflammatoires 8 jours avant l’intervention (le paracétamol est autorisé).

Comme toute intervention chirurgicale, le risque peut être en effet les hématomes, imposant une reprise chirurgicale pour évacuation (1% environ), la nécrose cutanée (risque en fonction du cas et des facteurs de risques à préciser avec le chirurgien), et l’infection (environ 1%) pouvant conduire jusqu’à la dépose de la prothèse ou à réaliser une conversion en urgence d’une reconstruction prothétique en reconstruction autologue. Enfin, la reconstruction par prothèse peut donner des seins un peu trop durs : il s’agit des coques péri-prothétiques.  Dans notre expérience, le fait de réaliser un lipomodelage et un changement de prothèse quelques mois après la première intervention a réduit de façon importante ce risque de coque, et a amélioré de façon considérable la qualité des reconstructions. Chez ces patientes qui partent d’un sein normal, il est important à notre sens de donner le meilleur résultat possible, et c’est ce protocole qui nous donne actuellement le meilleur résultat.

 

Y a-t-il une surveillance à réaliser après la mastectomie bilatérale prophylactique ?

On conseille aux patientes une auto-surveillance avec palpation régulière de leur sein (au moins tous les deux mois) et une consultation en cas de perception d’une zone sous cutanée d’apparition récente. On conseille également une surveillance clinique médicale régulière, mais il n’y a plus d’imagerie du sein à réaliser si l’examen clinique est normal, et si la mastectomie a été réalisée de façon complète.

 

Que faire pour retrouver une bonne sensibilité du sein ?

Nous avons proposé un protocole de rééducation sensitive mis au point au sein de notre Unité de Chirurgie Plastique, et qui consiste à demander aux patientes de réaliser une rééducation sensitive face au miroir en réalisant une rééducation de plus en plus fine de façon à retrouver la meilleure sensibilité possible. Ce protocole de rééducation sensitive est essentiel +++ pour le retour de la sensibilité, et l’intégration du sein dans le schéma corporel. Il nécessite une implication majeure de la patiente et de façon prolongée (la sensibilité peut progresser pendant plusieurs années). Il est souhaitable également de bénéficier de l’accompagnement aimant et bienveillant du conjoint, qu’il ne faut hésiter à guider dans ce travail d’accompagnement.

Que faire si j’ai bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate après mastectomie   dans le cas d’une mutation, et que le résultat n’est pas à la hauteur de mes désirs ?

L’attitude la plus logique est de revoir le Chirurgien Plasticien qui a réalisé la reconstruction et discuter avec lui des possibilités éventuelles d’amélioration. Si besoin, vous pouvez lui demander de vous adresser pour une prise en charge secondaire (il est probable qu’il connaisse nos travaux sur le sujet).

Si celui-ci n’a pas de solution à vous proposer ou si vous avez perdu confiance, vous pouvez être amenée à rencontrer un Chirurgien Plasticien référent ayant une grande habitude de ces reconstructions, et qui pourra vous proposer une amélioration. Vous pouvez demander à votre médecin traitant, ou à votre gynécologue de vous adresser pour cette prise en charge. En cas de reconstruction bilatérale par prothèse, l’amélioration importante sera souvent apportée par un lipomodelage du décolleté et la surface du sein, et un changement bilatéral de prothèse. Dans certains cas de coques récidivantes, on peut être amené à réaliser une conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue, c’est-à-dire que l’on remplace la prothèse par un tissu autologue en général le Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte avec secondairement un lipomodelage afin de retrouver une consistance plus naturelle du sein. De même, en cas d’échec de la reconstruction ayant aboutie à une dépose des prothèses, le meilleur choix est la reprise par la technique du Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte avec réalisation par voie latérale exclusive, et secondairement lipomodelage des seins reconstruits. Nous avons développé un savoir-faire et une expérience assez remarquables dans ces reprises de cas complexes et difficiles, qui font que nous sont adressées des patientes des différentes régions françaises, mais aussi d’Angleterre, de Hollande, d’Italie, de Suisse et de Belgique. La distance géographique complexifie un peu la prise en charge, mais cela peut paraitre tout à fait justifié pour ces patientes ayant eu à faire face à une expérience douloureuse, et souhaitant se donner les meilleures chances de réussite, pour pouvoir « tourner la page ». Nous essayons de toujours les accueillir avec gentillesse et bienveillance, et de leur donner le meilleur de nous-mêmes. La reconnaissance infinie de ces patientes fait partie des grandes joies de notre vie professionnelle. Par ailleurs, la prise en charge et l’analyse de ces cas secondaires difficiles nous apprend beaucoup pour limiter le risque de complications pour nos patientes.

 

Finalement, que retenir du message d’Angelina Jolie par rapport aux mutations Brca ?

Si Angelina Jolie a choisi de s’exprimer avec autant de sincérité, c’est parce qu’elle souhaitait faire partager son expérience : « je veux encourager les femmes (…) à aller chercher l’information et les experts médicaux qui pourront les aider à faire un choix éclairé ». De son histoire intime, elle en fait un engagement, mêlant et entremêlant ses combats humanitaires, sa vie amoureuse, sa fondation, et ses films. Angelina Jolie se vit comme une « femme-témoin » qui s’est mise à nu avec beaucoup de sensibilité et de philosophie positive. Ses mots de conclusion sonnent comme une leçon de courage : « La vie est pleine de nombreux défis. Nous ne devons pas avoir peur de ceux que nous pouvons affronter et contrôler ».

Ce message peut encourager les femmes à affronter courageusement cette situation difficile, et doit être considéré comme un message d’espoir. Il vise à aider et encourager les personnes dans cette situation, si particulière et si complexe, à consulter pour avoir les meilleures informations possibles, et pouvoir à terme, bénéficier des soins les plus adaptés à leur cas. En ce sens, nous devons remercier Angelina Jolie de son message et de son courage ; et lui souhaiter beaucoup de bonheur et de réussite après avoir passé courageusement cette épreuve et cette aventure humaine si singulières. Indéniablement ce message a été efficace et est bien passé auprès du grand public, et a permis une libération de la parole sur ce sujet délicat, qui mérite le plus grand respect et la plus grande attention ; et qui est souvent très mal compris des proches et des amis, même parfois de certains Médecins. Parler de ce sujet et s’informer est essentiel. Consulter un Chirurgien expérimenté est ensuite justifié. C’est seulement lorsque la patiente se sentira « prête », que le projet chirurgical sera mis en œuvre, et mené de la meilleure façon possible.

Reconstruction du sein après mastectomie


Les informations contenues dans ce livret ont pour objet de vous donner les principaux renseignements pouvant vous aider à décider de bénéficier d’une reconstruction du sein.

Veuillez vous souvenir que la décision d’une reconstruction mammaire est un choix personnel que vous devez faire après information, et après un temps de réflexion personnelle. L’esprit de ce livret est de vous fournir une information sincère, claire et loyale, mais aucun document ne peut vous apporter toutes les réponses. Aussi, n’hésitez pas à poser à votre chirurgien toutes les questions que vous souhaitez.

 

Introduction

 

Chaque année, en France, 58000 femmes font face au diagnostic de cancer du sein. Aujourd’hui, heureusement, les conséquences physiques et psychologiques sont bien différentes de ce qu’elles étaient dans le passé. Des avancées ont été réalisées dans le diagnostic, le traitement et la surveillance des patientes atteintes du cancer du sein. Associées aux progrès des techniques de la reconstruction mammaire, elles permettent aux patientes de bénéficier de nouveaux choix : la reconstruction mammaire est maintenant une option que les femmes peuvent librement discuter avec leur médecin. La profession médicale reconnaît aujourd’hui les besoins et les droits des femmes à bénéficier d’une reconstruction du sein après mastectomie. Les seins représentent, pour la femme, une part importante de sa féminité combinant sa symbolique maternelle à son attraction sexuelle. La signification des seins dépasse les considérations purement morphologiques, et l’importance symbolique des seins persiste d’ailleurs toute la vie (j’ai réalisé une reconstruction mammaire chez une femme de 87 ans, en bonne santé générale, et pour qui la reconstruction mammaire était essentielle).

Presque toutes les femmes peuvent bénéficier d’une reconstruction mammaire sans limite d’âge, de traitement initial, ou de nombre d’années écoulées depuis l’ablation du sein (maximum de délai que j’ai constaté : 28 ans). En cas de radiothérapie sur la paroi, un délai de 6 mois à 1 an (en fonction des tissus locaux et de la technique utilisée) est recommandé avant de réaliser la reconstruction (reconstruction mammaire différée) ; ce délai est à adapter en plus ou en moins en fonction des tissus locaux, et principalement de la tolérance à la radiothérapie. En l’absence de radiothérapie, la reconstruction est possible dans le même temps opératoire que l’ablation du sein : on parle de reconstruction mammaire immédiate, qui, si elle est possible, donne les meilleurs résultats esthétiques (entre les mains du même chirurgien).

Le but d’une reconstruction mammaire est de retrouver une symétrie des seins quand la patiente porte un soutien-gorge, ou est habillée. La différence entre le sein reconstruit et le sein restant peut être remarquée lorsque la patiente est nue. La qualité finale de la reconstruction dépend beaucoup des tissus locaux (peau et muscle) et en particulier de la tolérance cutanée à la radiothérapie, et de l’expérience du chirurgien. 

La décision d’avoir une reconstruction du sein doit être prise par une patiente bien informée. On dispose actuellement de toute une palette de techniques chirurgicales permettant d’offrir une solution adaptée à chaque patiente. En fonction de nombreux facteurs (désirs de la patiente, état des tissus locaux, tissus que l’on peut prélever, contre-indications générales, statut cancérologique, sein opposé), le chirurgien plasticien choisira, en accord avec la patiente, la technique la plus adaptée parmi les techniques actuellement disponibles pour reconstruire un sein. Lors des consultations, la présence d’un proche (neutre, bienveillant et aimant) est une aide certaine pour la patiente.

 

Qu’est ce qu’une reconstruction mammaire?

 

La reconstruction mammaire est un procédé chirurgical qui, après l’ablation d’un sein, restaure les contours d’un sein. Dans un deuxième temps, le chirurgien reconstruira le mamelon et l’aréole (la surface marron autour du mamelon) et réalisera, si nécessaire, une plastie du sein controlatéral pour obtenir la symétrie finale (plastie de symétrisation), ainsi que des retouches et compléments, notamment avec l’apport majeur du lipomodelage.

Il y a deux grands types d’interventions: celles qui utilisent une prothèse mammaire et celles qui utilisent les propres tissus de la patiente, que l’on appelle reconstructions mammaires autologues (lire dans chapitre « Questions » du site: « Quels sont les avantages des reconstructions mammaires autologues ? »). Le choix dépend de la quantité et de la qualité des tissus locaux, du caractère unilatéral ou bilatéral de la reconstruction, du désir de restaurer la meilleure symétrie mammaire possible, des antécédents de radiothérapie, et des contraintes engendrées par le site de prélèvement. Le chirurgien et la patiente discuteront du meilleur choix possible en fonction de ces critères (la technique ne peut être choisie qu’après un examen attentif de la patiente).

 

Qui peut avoir une reconstruction mammaire ?

 

La reconstruction mammaire est le plus souvent une possibilité pour les femmes qui ont eu une ablation totale de leur sein. La plupart des patientes peuvent bénéficier d’une reconstruction mammaire. Les contre-indications sont le plus souvent relatives, temporaires, et de bon sens (tabagisme, lésions viscérales évolutives).

La majorité des femmes choisissent d’attendre un certain temps après la chirurgie initiale d’ablation du sein. Attendre peut être aussi proposé par le chirurgien pour diverses raisons : délai après la fin de la radiothérapie; surpoids, hypertension artérielle ou tabagisme à corriger avant la reconstruction. De même si une radiothérapie ou une chimiothérapie doit être effectuée rapidement après l’ablation du sein, le chirurgien préférera différer la reconstruction du sein.  Durant cette période d’attente, nous vous conseillons de réaliser un assouplissement de la peau thoracique par des massages concentriques partant de la région costale basse et remontant progressivement en région pariétale haute. Ces manœuvres permettent d’améliorer la vascularisation locale et la souplesse cutanée locale contribuant ainsi à de meilleurs résultats de la reconstruction mammaire différée.  Ces massages doivent être réalisés par la patiente elle-même.

Dans tous les cas, être informée des options thérapeutiques vous permettra d’envisager de manière positive la reconstruction mammaire, et votre vie future.

 

Les techniques utilisant une prothèse mammaire

 

Prothèse mammaire seule

C’est la solution réputée la plus simple techniquement, mais elle n’est en fait pas aussi simple que cela est habituellement annoncé, car si l’indication n’est pas bonne, les choses peuvent devenir très compliquées, voire conduire à l’échec de la reconstruction mammaire. Elle consiste à introduire par la cicatrice de mastectomie une prothèse sous le muscle grand pectoral. L’enveloppe de cette prothèse est en silicone et le contenu est composé de gel de silicone. Cette technique ne nécessite pas de cicatrice supplémentaire, ni de prélèvement musculaire. L’hospitalisation est de 3 à 4 jours. 

Les inconvénients principaux sont :

– Le risque de durcissement et de déformation du sein (c’est la coque péri-prothétique).

– Une symétrie mammaire durable rarement obtenue (le sein prothétique ne “ vieillit ” pas de la même manière que le sein restant).

– Le risque de rupture de la prothèse et, si celle-ci est négligée, celui de siliconome en cas de prothèse pré-remplie de gel de silicone. Il faut retenir que les prothèses ont une durée de vie limitée imposant de se poser la question de changer ces prothèses environ tous les 10 ans (avant, en cas de problème; après, si tout est parfait). Actuellement, nous utilisons les prothèses pré-remplies de gel de silicone qui donnent de meilleurs résultats morphologiques et une consistance plus satisfaisante que celles gonflées au sérum physiologique. Une surveillance échographique de la prothèse est aisée en même temps que l’échographie du sein controlatéral.

 

Expansion tissulaire par prothèse puis prothèse définitive

Elle consiste à distendre progressivement la peau thoracique du muscle grand pectoral par une prothèse gonflable, appelée expandeur. Le chirurgien injecte du sérum physiologique à travers une petite valve placée sous la peau. Le rythme est en général hebdomadaire, et dure deux à trois mois. Ensuite lors d’une deuxième intervention, il remplacera cette prothèse gonflable par une prothèse définitive. Les avantages de cette technique sont de pouvoir reconstruire des seins de volume conséquent et de donner la possibilité à la patiente d’apprécier le volume souhaité. Les inconvénients sont les mêmes qu’avec une prothèse seule avec un temps opératoire supplémentaire et les contraintes liées au gonflage hebdomadaire. Enfin cette technique n’est utilisable que lorsque les tissus locaux sont de bonne qualité ; elle est moins indiquée en cas d’irradiation de la paroi thoracique (radiothérapie), ce qui en réduit beaucoup les indications. De plus, si le chirurgien maitrise bien la technique du lambeau d’avancement abdominal (LAA), cette technique d’expansion ne trouve que peu d’indication. C’est pourquoi, nous l’utilisons très peu (d’autant que le risque de complications, notamment infectieuses, est plus élevé avec cette technique), et nous préférons de loin réaliser un lambeau d’avancement abdominal, pour obtenir une bonne couverture de la prothèse en reconstruction différée. En reconstruction immédiate, la peau est conservée lors de la mastectomie, et l’expansion cutanée n’est le plus souvent pas nécessaire.

 

Lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec prothèse

Lorsqu’il existe un tissu cutané de mauvaise qualité, ou un déficit cutané quantitatif trop important pour obtenir un résultat satisfaisant par prothèse seule, il faut apporter du tissu sain bien vascularisé. Cette technique consiste à transférer sur le thorax, de la peau et du muscle provenant du dos de la patiente par un tunnel sous-cutané, et de mettre en place une prothèse sous le lambeau pour donner le volume souhaité. C’est une technique classique et bien codifiée. Les inconvénients sont ceux liés à l’utilisation d’une prothèse, la présence d’une cicatrice dorsale et la gêne dorsale transitoire liée au prélèvement, la différence de couleur et de texture de la peau donnant un effet de “ pièce rapportée ”, et la survenue de séromes dorsaux (poches de liquide dans le dos) qui peuvent nécessiter plusieurs ponctions durant la période post-opératoire. Nous préférons, le plus souvent, utiliser la technique du lambeau de grand dorsal autologue (cf ce chapitre plus loin), qui est une technique plus récente et plus aboutie. Nous utilisons le lambeau de grand dorsal avec prothèse principalement si la patiente a une prothèse controlatérale mise en place lors d’une augmentation mammaire précédente, ou si la patiente est vraiment très mince et souhaite un volume mammaire conséquent.

 

Les techniques sans prothèse mammaire: Les reconstructions mammaires autologues

 

Lambeau de grand dorsal sans prothèse ou LGDA

Le lambeau de grand dorsal sans prothèse ou lambeau de grand dorsal autologue (LGDA) est une technique que nous avons mise au point en 1992, et utilisée pour la première fois en 1993. Elle est de plus en plus utilisée, et grâce aux différentes améliorations techniques proposées, elle s’impose progressivement comme la technique donnant les résultats les plus naturels et les plus constants en des mains entrainées. Comme dans la technique classique du lambeau de grand dorsal, on transpose avec une partie du muscle grand dorsal différentes zones graisseuses du dos qui se servent du muscle comme vecteur pour rester vascularisées. Le volume du lambeau est ainsi considérablement augmenté, et permet de se passer de prothèse dans environ 97 % des cas (en intégrant les temps de lipomodelage). En cas de reconstruction différée, nous combinons le plus souvent un lambeau d’avancement abdominal qui permet de gagner du volume et de créer l’apport cutané qui recevra le lambeau qui donnera le volume souhaité. La palette cutanée peut être alors souvent supprimée et enfouie, évitant dans ce cas l’effet de pièce rapportée et cela donne des résultats beaucoup plus naturels. En cas de reconstruction immédiate, il est très souvent possible de réaliser une mastectomie avec conservation de l’étui cutané : le lambeau est alors enfoui dans sa plus grande partie, à l’exception d’un rond aréolaire qui servira ultérieurement à refaire la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole).

C’est une technique fiable donnant une consistance et une forme naturelles au sein reconstruit. Celui ci s’intègre bien dans le schéma corporel de la femme. Ses inconvénients sont : la cicatrice dorsale (actuellement très limitée), la douleur dorsale post-opératoire bien maitrisée par la Naropeine et les morphiniques, la gêne dorsale transitoire, et la survenue de séromes dorsaux (poches de liquides dans le dos) qui peuvent nécessiter plusieurs ponctions durant la période post-opératoire. Ce dernier inconvénient a été réduit de façon importante par la technique du capitonnage dorsal mise au point en 2006, et actuellement nous avons très peu de ponctions à faire. Lors du temps de reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, il est nécessaire d’améliorer le résultat par lipomodelage du sein reconstruit (1 à 3 séances de lipomodelage nécessaires, en fonction des cas). Cette technique de lipomodelage, dérivée de la chirurgie esthétique du visage, a été mise au point dans notre service en 1998 pour corriger d’éventuelles imperfections tel qu’un manque de projection, ou un manque de volume, ou un manque de plénitude de la partie haute du sein. Cette technique consiste à prélever de la graisse sur un site donneur (ventre le plus souvent ou hanches), par liposuccion à la seringue, à centrifuger cette graisse, puis à la transférer dans le sein reconstruit pour améliorer le volume et le résultat. Si cela est possible, le volume du sein reconstruit doit être sur-corrigé de façon à obtenir le résultat symétrique escompté à environ 3 mois post-opératoires. Dans le cas contraire, une séance complémentaire de lipomodelage sera réalisée à distance dès que les tissus seront suffisamment souples pour accueillir encore de la graisse. Le site de prélèvement est le siège d’ecchymoses et d’œdème qui mettent environ 3 mois à disparaître.  Le lipomodelage du sein reconstruit peut être réalisé de la même façon avec la technique du lambeau de grand dorsal avec préservation partielle du muscle grand dorsal (ou muscle sparing latissimus latissimus dorsi MSLD). Cette technique est une variante du lambeau de grand dorsal sans prothèse et consiste à ne prélever que la partie antérieure du muscle grand dorsal. Elle permet dans certains cas sélectionnés de limiter ainsi le prélèvement musculaire. Par contre, elle nécessite souvent un temps de lipomodelage supplémentaire et n’est finalement intéressante que pour les patientes ayant un petit sein et une bonne stéatomérie prélevable. 

La dernière évolution de la technique du grand dorsal autologue est la reconstruction mammaire par Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte (LDCC) qui permet de limiter au maximum la rançon cicatricielle dorsale (on utilise l’ « oreille » de la mastectomie pour faire le prélèvement dorsal. De façon systématique, une greffe de tissu graisseux est réalisée en région intra-pectorale lors du temps initial. Puis 1 à 2 séances de lipomodelage permettent d’obtenir le meilleur résultat possible. Cette technique permet de réduire la cicatrice dorsale et les contraintes dorsales, et est très appréciée des patientes. Cette technique est la technique actuellement la plus avancée en reconstruction mammaire; nous pensons que, lorsque nous l’aurons suffisamment enseignée et diffusée, elle s’imposera dans les 10 ans, par ses avantages majeurs, comme la meilleure technique en reconstruction autologue, et supplantera les techniques plus anciennes comme le TRAM et le DIEP.

 

Lambeau de grand droit de l’abdomen (TRAM)

Cette technique utilise la palette cutanéo- graisseuse sous ombilicale nourrie par le muscle grand droit de l’abdomen. Le lambeau est passé sous un tunnel cutané puis modelée. La fermeture abdominale se fait comme lors d’une abdominoplastie (intervention enlevant l’excès de peau et de graisse au niveau du ventre) et engendre donc une cicatrice abdominale inférieure sur toute la largeur de l’abdomen.

 L’avantage principal est de pouvoir reconstruire un sein sans ajout de prothèse et de volume important si nécessaire. Cette technique est importante historiquement car elle nous a permis de progresser dans la qualité des résultats, et nous l’avons beaucoup utilisée dans les années 90, mais actuellement elle a été supplantée par des techniques plus récentes, sauf pour des cas particuliers assez rares. Les inconvénients sont nombreux : C’est une intervention délicate entraînant une perte sanguine plus importante (possibilité d’autotransfusion), une convalescence postopératoire plus longue qu’avec une reconstruction par muscle grand dorsal, un effet de pièce rapportée sur le sein reconstruit, une fragilisation de la paroi abdominale avec un risque d’éventration. Enfin il existe un petit risque de nécrose partielle de la palette transférée, qui peut conduire à réaliser une reprise chirurgicale (ce risque est plus important chez les fumeuses, les diabétiques, et en cas d’antécédents de radiothérapie). L’indication idéale de cette technique est la patiente qui présente un excès cutanéo-graisseux abdominal inférieur dont elle souhaite réaliser la correction par une abdominoplastie.

 

Lambeaux libres micro-chirurgicaux(dont le DIEP)

Il s’agit principalement des lambeaux libres de grand droit de l’abdomen (TRAM libre ou DIEP) et de grand fessier inférieur. La peau, la graisse et le muscle de ces sites donneurs sont prélevés après avoir coupé les vaisseaux (l’artère et la veine) qui les nourrissent ; pour que les tissus restent vivants, les vaisseaux seront réanastomosés (recousus) à des vaisseaux proches du thorax à l’aide de lunettes grossissantes ou d’un microscope opératoire. Cette technique présentée par certains comme une « nouveauté », n’est en fait pas nouvelle du tout, et j’avais consacré mon mémoire de spécialité à cette technique en 1991. Ce sont des interventions longues et délicates avec des contraintes techniques importantes (microscope, travail en double équipe) et un risque de nécrose totale du lambeau. Les indications de cette technique sont, pour nous, actuellement rares. Ces interventions sont réservées, pour nous, aux cas pour lesquels les autres techniques ne sont pas utilisables dans de bonnes conditions. En effet, si une technique plus sûre et donnant un meilleur résultat peut être utilisée, pourquoi utiliser un lambeau libre avec ses risques d’échec et de complications thrombo-emboliques inhérents à la microchirurgie ?

 

Reconstruction mammaire par lipomodelage exlusif

Cette nouvelle technique de reconstruction mammaire autologue a été mise au point en 2001 dans notre équipe. En effet constatant l’efficacité importante du lipomodelage (développé en 1998 dans notre équipe) en complément des reconstructions par lambeaux, nous avons proposé de reconstruire le sein par des transferts graisseux itératifs. Cette technique est maintenant  en plein développement dans le monde. Les indications idéales sont les patientes ayant un petit sein et présentant un excès graisseux important au niveau des cuisses et/ou du ventre.  Elle consiste à reconstruire le sein en plusieurs étapes par des transferts itératifs de tissu graisseux (si radiothérapie, nécessité de 5 à 7 interventions ; en l’absence de radiothérapie, nécessité de 4 à 5 interventions, il faut donc un stock graisseux considérable). Son principe est séduisant car elle permet d’obtenir une reconstruction autologue avec peu de contraintes post-opératoires et peu de séquelles au niveau du site de prélèvement, voire dans certains cas un bénéfice secondaire sur le site de prélèvement. Notre travail de développement et d’évaluation consiste à mettre au point les artifices techniques visant à en élargir les indications, notamment pour l’utilisation combinée d’un dispositif d’expansion externe type BRAVA, développé afin d’expandre les tissus locaux pour faciliter la greffe de tissu graisseux. L’évaluation n’a pas montré d’apport majeur du BRAVA  dans les indications de reconstruction mammaire et nous ne l’utilisons plus actuellement.

Si cette technique du lipomodelage exclusif est séduisante intellectuellement, elle est concrètement actuellement d’indication très limitée (moins de 10% des reconstructions mammaires pour un opérateur entrainé).

 

Reconstruction mammaire par lambeau pectoro-mammaire

Cette technique, mise au point en 1998 dans notre équipe, est d’indication peu fréquente (nécessité d’une hypertrophie du sein controlatéral) mais pourrait voir ses indications augmenter dans l’avenir car l’évaluation, des résultats et de la satisfaction des patientes, a montré des résultats très satisfaisants.  Elle consiste à utiliser l’excès de tissu glandulaire controlatéral d’une hypertrophie mammaire, pédiculé sur les perforantes du muscle Grand Pectoral, et à le transférer dans le site de mastectomie par un tunnel sous cutané inter mammaire. La peau du sein reconstruit étant reconstruite par un lambeau d’avancement abdominal. Le volume est apporté par le lambeau pectoro-mammaire à pédicule acromio-thoracique. Au niveau du sein donneur, on réalise une réduction par la technique à pédicule supéro-externe, à cicatrices périaréolaire et en « T » inversé. Un deuxième temps chirurgical comprend un lipomodelage, une lipoaspiration des contours mammaires, une plastie mammaire controlatérale éventuelle, et la réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire. 

Dans cette technique, il est important de souligner que la surveillance clinique et radiologique devra se poursuivre de façon bilatérale, car la patiente se retrouve avec du sein normal sur ses deux seins, avec la possibilité de l’éventuelle survenue d’une lésion du sein des 2 côtés, qui devrait alors être diagnostiqué et traité.

 

Reconstruction de l’aréole et du mamelon

 

Cette étape interviendra lorsque le sein reconstruit aura « pris sa place », c’est à dire 2 à 4 mois après la reconstruction mammaire, suivant la technique initialement utilisée.

L’aréole peut être reconstruite en prélevant une partie de l’aréole du sein restant, de la peau de la région de l’aine, ou le plus souvent  par tatouage.

Le mamelon peut être reconstruit en prélevant une partie du mamelon de l’autre sein, ou grâce à la réalisation de petits lambeaux locaux. Votre chirurgien discutera avec vous de la technique la plus appropriée à votre cas.

Cette intervention se fait sous anesthésie locale, en ambulatoire, si seul le mamelon est à reconstruire. Le plus souvent, une plastie de symétrisation (sous anesthésie générale) du sein controlatéral est nécessaire, et l’aréole et le mamelon sont alors reconstruits dans le même temps, et même temps qu’un temps de lipomodelage.

 

Votre chirurgien plasticien

 

Lui poser des questions

Il est très important que vous posiez à votre chirurgien toutes les questions auxquelles vous pensez (en ayant lu le document si possible avant la consultation +++). Les informations contenues dans ce livret ne sont en effet pas exhaustives. Une bonne information vous aidera à choisir de bénéficier ou non d’une reconstruction mammaire. Voici une liste d’exemples de questions qui nous ont été posées. Vous pouvez en écrire d’autres dès que vous y pensez.

 

Exemples de questions

Est-ce que je peux bénéficier d’une reconstruction mammaire ?

Quelles sont les techniques possibles dans mon cas précis ?

Quel est le meilleur choix ? Pourquoi ? 

Avez-vous beaucoup d’expérience en reconstruction mammaire ?

Pourrais-je voir des photos (bonnes ou mauvaises) de vos résultats ?

Quel résultat espérer ?

Est-ce-que le sein reconstruit sera très différent du sein originel ?

Le sein reconstruit sera-t-il sensible ?

Quelles sont les complications que je pourrais rencontrer ?

L’opération est-elle douloureuse ?

Combien de temps vais-je rester à l’hôpital ?

Vais-je devoir subir une transfusion ? Si oui, pourrais-je donner mon propre sang ?

Combien de temps après l’opération pourrais-je retrouver une activité normale ?

Quelle sera la durée d’arrêt de travail ?

Quand pourrais-je reprendre le sport ? Serais-je gênée dans la pratique de mon sport ?

Pourrais-je conduire ma voiture ?

Serait-il possible de rencontrer des patientes ayant subi cette intervention?

Est-ce que la reconstruction peut gêner une chimiothérapie ou une radiothérapie ?

Le sein reconstruit peut il masquer une récidive de mon cancer ?

Quels sont les changements d’aspect que subira le sein reconstruit ?

Que se passera-t-il si je grossis ou si je maigris ?

En cas de prothèse, faudra t-il la changer et quand ?

L’opération est elle prise en charge par la sécurité sociale ?

 

Avant votre intervention

 

Planification de votre intervention chirurgicale

Vous pouvez commencer à parler de reconstruction mammaire dès que le diagnostic de cancer du sein est évoqué. Vous parlerez au chirurgien qui pratiquera l’ablation du sein pour que vous preniez contact, si nécessaire, avec le chirurgien plasticien, pour établir un protocole thérapeutique vous permettant de bénéficier d’une reconstruction mammaire dans les meilleures conditions possibles.

Après un examen clinique, le chirurgien plasticien vous expliquera toutes les possibilités techniques adaptées à votre cas. Vous devrez discuter avec lui de vos attentes. Rappelez-vous que la reconstruction mammaire après mastectomie peut améliorer considérablement votre apparence, votre bien-être, et votre qualité de vie. Mais il faut bien comprendre que la reconstruction mammaire a ses limites et que vous ne pourrez jamais retrouver votre sein originel (travail d’ajustement à la situation tout de même nécessaire).

Un bilan biologique sera effectué avant votre intervention. La consultation avec le médecin anesthésiste aura lieu durant le mois précédent l’intervention (apporter tous les éléments particuliers correspondant à vos antécédents médicaux ou anesthésiques, accompagnés d’une lettre de votre médecin traitant en cas de problème ou de traitement spécifiques).

 

Les conseils à respecter

Le chirurgien vous donnera des instructions spécifiques afin de réduire le risque de complications opératoires et postopératoires. Il s’agit principalement d’éviter l’alcool, la cigarette (arrêt impératif du tabagisme 1 mois avant et 1 mois après l’intervention) et les médicaments susceptibles de favoriser les saignements et les hématomes (en particulier, arrêter les médicaments à base d’aspirine et les anti-inflammatoires 10 jours avant l’opération). Dès le lendemain de l’intervention, la marche est recommandée (aller dans le couloir et marcher) car elle réduit le risque de phlébite et raccourcit la phase de récupération post-opératoire. En fonction de la technique de reconstruction choisie et de votre entourage familial, il faudra éventuellement prévoir de vous faire aider lors de votre retour à domicile. 

 

Les risques opératoires possibles

 

La reconstruction mammaire peut exposer, comme toute chirurgie sous anesthésie générale, à des complications comme une hémorragie, un hématome, une infection, ou des complications de l’anesthésie. Une nécrose du lambeau est possible, mais est exceptionnelle en cas d’utilisation de lambeau pédiculé (conservant sa vascularisation), plus fréquente en cas de lambeaux libres (ré-anastomosés par microchirurgie, comme le DIEP). Cette nécrose est toujours une épreuve importante à passer pour la patiente et son chirurgien, et tout doit être fait pour que ce risque reste exceptionnel (qualité de l’indication, expérience du chirurgien). Les complications de l’anesthésie générale, potentiellement graves, sont devenues exceptionnelles actuellement.

Les patientes fumeuses ont un risque plus élevé de retard de cicatrisation et de nécrose cutanée, particulièrement si elles ont eu une radiothérapie de la paroi thoracique. La qualité de la cicatrice finale peut alors en pâtir. Quelquefois ces complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale pour suture ou greffe de peau totale.

Les risques d’infection peuvent survenir durant les premières semaines post-opératoires. Si une prothèse mammaire a été posée, elle devra être ôtée et remplacée quelques mois après guérison, ou plutôt remplacée par un lambeau permettant alors une reconstruction autologue moins sensible à l’infection.

Le problème fréquent rencontré après la pose de prothèse est la coque péri-prothétique. Le sein devient dur et parfois douloureux ; une intervention chirurgicale de correction est alors souvent nécessaire. Les prothèses gonflables exposent à un risque de dégonflement qui augmente avec la durée d’implantation.

Concernant la technique utilisant le lambeau de grand dorsal sans prothèse, la survenue d’un sérome dorsal est le problème le plus fréquemment rencontré. Il s’agit de la création d’une poche de liquide dans le dos, habituellement à la partie basse. Ce problème, qui est plus un inconvénient qu’une complication, est fréquent,  mais sans conséquence. Il obligera seulement à une ou plusieurs ponctions dorsales (indolores) pour assécher ce sérome.

Enfin la technique utilisant les lambeaux abdominaux (TRAM ou DIEP) entraîne un risque de phlébite (et donc d’embolie pulmonaire) plus élevé car la patiente est davantage gênée pour marcher les jours suivant l’intervention. Les risques de nécrose d’une partie du lambeau et les retards de cicatrisation au niveau de l’abdomen doivent être pris en compte car ils peuvent conduire à une intervention supplémentaire. Il existe enfin un risque d’affaiblissement de la paroi abdominale, voire d’éventration qui peut imposer ultérieurement une intervention correctrice.

 

Après la reconstruction mammaire

 

A quoi s’attendre ?

La première nuit peut être relativement douloureuse (beaucoup moins maintenant avec l’utilisation large de la Naropeine, anesthésique local puissant qui couvre la douleur post-opératoire pendant 24 heures) mais les médicaments antalgiques prescrits sont habituellement efficaces. La gêne douloureuse persiste 3 ou 4 jours, puis s’estompe progressivement en un délai variable en fonction des patientes. Vous serez ensuite fatiguée par l’intervention. Cette fatigue dure une à deux semaines si seule une prothèse est utilisée, trois à quatre semaines après une reconstruction par lambeau de grand dorsal, et jusqu’à trois mois après reconstruction utilisant le muscle grand droit de l’abdomen (TRAM ou DIEP).

En fonction du type de chirurgie et de votre récupération, vous resterez hospitalisée de 3 à 5 jours. Des drains de Redon sont utilisés pour éliminer le sang et les sérosités. Ils sont enlevés dès qu’ils donnent peu de sérosités. Lors d’une reconstruction par lambeau de grand dorsal sans prothèse, la patiente rentre souvent à domicile avec un drain situé dans le dos. Ce dernier sera enlevé au bout d’une semaine (donc deux semaines après l’intervention) lors d’une  consultation post-opératoire. Les pansements seront à faire tous les trois jours par une infirmière à domicile qui enlèvera également les quelques fils non résorbables au dixième jour opératoire. Lors d’une reconstruction par lambeau de grand dorsal sans prothèse, on peut parfois prescrire le port d’une ceinture dorsale compressive, qui sera portée à partir de la date du retrait du dernier drain et pour une durée de 15  jours, éventuellement prolongée en cas de survenue d’un sérome dorsal. 

 

Retour à l’activité normale

Il vous faudra prévoir quatre à six semaines environ pour retrouver une activité normale après reconstruction par lambeau, moins en cas de prothèse seule. L’arrêt de travail prescrit est habituellement de 3 semaines après reconstruction par prothèse, de 1 mois à 1 mois et demi après lambeau de grand dorsal, et de 3 mois après grand droit (TRAM ou DIEP). Ces durées sont indicatives ; elles peuvent être plus courtes ou plus longues en fonction de la vitesse de récupération des patientes et de leur équilibre personnel et psychologique.

Le résultat morphologique et esthétique de la reconstruction ne pourra être évalué de façon fiable, qu’après une période de 3 à 5 mois après la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, lipomodelage du sein reconstruit, et éventuelle symétrisation du sein controlatéral.

La sensibilité du sein n’est pas directement restaurée par l’intervention. Néanmoins, après reconstruction par tissus autologues, la sensibilité réapparaît progressivement au bout de plusieurs mois et progresse pendant une durée d’environ 3 ans. Le travail de rééducation sensitive est ici fondamental et vous sera expliqué par votre chirurgien.

Les troubles sensitifs (face interne du bras) et les troubles éventuels de l’épaule, liés au curage axillaire, ne sont pas modifiés par l’intervention de reconstruction du sein. Les cicatrices s’atténueront au bout d’un an mais ne disparaîtront jamais.

Demander conseil à votre chirurgien, mais il faudra habituellement éviter le sport et l’activité sexuelle pendant le premier mois. La natation est l’activité sportive la plus recommandée après reconstruction du sein, en particulier après reconstruction par lambeau de grand dorsal sans prothèse ; c’est elle qui permet de récupérer le plus vite de l’épaule et du dos, sans risque de se faire mal.

Enfin, il faut savoir qu’il faut du temps pour s’habituer au sein reconstruit et qu’il existe fréquemment une période d’ambivalence (“ est-ce-que j’ai bien fait de me faire reconstruire ? ”) de 1 à 6 mois, expliquant que la pleine satisfaction de cette intervention ne survient qu’après cette période, qui peut être plus ou moins longue suivant les patientes. L’entourage médical, familial et amical, bienveillant, joue un rôle important dans cette période où la patiente a besoin de réassurance et de renforcement narcissique. Parler avec d’autres femmes ayant bénéficié de cette intervention précédemment, ou avec un psychologue, peut aider la patiente à exprimer et à gérer ses émotions. Il faut savoir aussi que l’intervention de reconstruction peut réactiver des difficultés psychologiques que la femme avait ressenties lors de la mastectomie ; il ne faut pas s’en culpabiliser mais plutôt les exprimer (avec ou sans l’aide d’un psychologue) car il s’agit d’une chance de les gérer plus positivement, et ainsi de « tourner la page ».

 

Ya-t-il un risque de récidive du cancer après la reconstruction?

 

La reconstruction mammaire n’est pas un facteur de récidive du cancer du sein. Elle ne favorise pas, ni n’empêche pas l’éventuelle récidive. De plus, elle ne gêne pas une éventuelle chimiothérapie ou radiothérapie en cas de récidive. Elle ne gêne habituellement pas la surveillance post-thérapeutique. Dans quelques rares cas, elle permet de faire le diagnostic de la récidive locale ou ganglionnaire, ou de diagnostiquer un cancer du sein occulte du sein controlatéral (lors d’une éventuelle plastie mammaire de symétrisation). D’une façon générale, en cas d’apparition d’une tuméfaction augmentant de volume, même longtemps après le cancer du sein initial, une échographie sera demandée avec pratique d’une microbiopsie au moindre doute.

 

Conclusion

 

Après la période des contraintes post-opératoires normales, la reconstruction du sein apporte beaucoup aux patientes en termes de réhabilitation, de bien-être, et de qualité de vie. La reconstruction mammaire n’est pas une intervention urgente. Elle doit être considérée plus comme une possibilité et un choix positif (que vous pouvez décider de faire lorsque vous pensez : « je me sens prête »), que comme une obligation (que vous subiriez). Vous devez prendre votre temps pour faire le meilleur choix. Le chirurgien vous aura expliqué les possibilités techniques utilisables ou la mieux indiquée dans votre cas. Si il est très expérimenté, vous devez lui faire confiance (« Est-ce-que j’ai confiance dans ce Docteur ? »). Ensemble, vous devrez choisir la meilleure solution pour mener ce projet à terme. La consultation avec le chirurgien plasticien est l’étape primordiale pour vous donner toutes les informations nécessaires. Puis lorsque vous serez bien décidée, vous bloquerez une date d’intervention et vous le reverrez en consultation avant l’intervention.

Pour les reconstructions bilatérales, la reconstruction par prothèses est habituellement la meilleure solution, en l’absence de radiothérapie ou de facteurs de risques.

Pour les reconstructions unilatérales, ou en présence de tissus locaux peu favorables, la reconstruction autologue est habituellement préférable. Les reconstructions mammaires autologues représentent un de grands progrès de ces vingt dernières années en Chirurgie Plastique reconstructrice du sein et nous avons pris une part active à ces avancées. Le caractère naturel, souple et sensible du sein, permet de mieux intégrer le sein dans le schéma corporel, et finalement d’offrir une plus grande satisfaction à long terme. Ces reconstructions mammaires autologues sont, par contre, techniquement plus délicates et ne devraient être réalisées que par des chirurgiens plasticiens ayant une grande expérience dans ces techniques, car la courbe d’apprentissage est longue, et est plus marquée qu’avec les reconstructions par prothèse. Il est dommage et frustrant de voir des cas secondaires pour lesquels les possibilités thérapeutiques ont été utilisées, sans que l’on ait obtenu le résultat que l’on devait potentiellement obtenir avec une reconstruction autologue ; et en tant que chirurgien secondaire, il nous sera  juste possible de « faire au mieux », sans prétendre avoir un résultat à la hauteur d’une chirurgie primaire réussie. Le choix de la technique, la réalisation impeccable de l’intervention, la qualité du suivi et de l’accompagnement relèvent du chirurgien. Le choix du chirurgien relève de la patiente. Il m’apparait toujours surprenant de voir que certaines patientes ne se renseignent pas pour un sujet aussi essentiel pour leur corps et leur bonheur futur, et acceptent une intervention par un chirurgien non qualifié en Chirurgie Plastique, ou peu expérimenté, juste parce qu’elles n’ont pas pris le temps et/ou la peine de se renseigner avec précision. D’autres choisissent un chirurgien pour des raisons financières de moindre coût, plutôt que de faire un effort financier pour ce domaine essentiel pour leur avenir ; ou d’essayer simplement de trouver une mutuelle prenant en charges les dépassements d’honoraires, comme cela devrait être le cas, au moins en partie (alors que la famille n’a pas de problème financier particulier, voire est aisée ; sachant bien-sûr que, pour les personnes en difficulté financière, des offres hospitalières de qualité sont disponibles, au moins dans les villes universitaires françaises). 

Malformations thoraco-mammaires


Les malformations du sein sont nombreuses et variées, et peuvent entraîner un retentissement psychologique majeur. Elles justifient une prise en charge par un Chirurgien Plasticien ayant acquis une expérience et un savoir-faire importants dans ce domaine très spécifique, afin d’offrir les meilleurs résultats possibles à ces jeunes patientes, compte-tenu de l’importance de la qualité du résultat pour leur avenir personnel et psychologique.

Les malformations du sein peuvent entraîner un retentissement psychologique important chez les adolescentes, et justifient le plus souvent qu’une intervention chirurgicale précoce leur soit proposée.

A la puberté, sous l’influence des hormones, l’accroissement glandulaire va scinder le fascia superficialis en 2 feuillets de part et d’autre de la glande, et va permettre la mise en place du sein normal. Souvent, ce n’est seulement qu’à la puberté que l’anomalie mammaire peut être diagnostiquée, comme c’est le cas typiquement dans les seins tubéreux.

Les malformations du sein sont nombreuses et variées. Elles peuvent aller de la plus simple, comme l’invagination mamelonnaire, à la plus compliquée, comme le syndrome de Poland, qui peut associer d’autres malformations, notamment au niveau du membre supérieur. Pour chaque malformation, il existe actuellement un traitement adapté à chaque situation.

Différentes malformations peuvent être distinguées : les anomalies de volume, les anomalies de la base mammaire, les anomalies de nombre, et les anomalies du mamelon.   

 

Les anomalies de volume

 

L’hypertrophie mammaire

 

Parmi les anomalies de volume, l’hypertrophie mammaire bilatérale (Cf ce chapitre) est la pathologie la plus fréquente, et c’est la seule qui s’accompagne de manifestations fonctionnelles évidentes, avec notamment une gêne dorsale avec apparition de douleurs dorsales, et parfois une attitude cypho-scoliotique. 

Les techniques de réduction mammaire utilisées chez l’adolescente sont comparables à celles utilisées chez l’adulte. Chez l’adolescente on privilégiera les techniques réduisant les cicatrices, notamment la technique dite à cicatrice verticale ou à T inversé court. L’intervention est réalisée lorsque la patiente est gênée. Elle peut être prise en charge par l’assurance maladie lorsque l’hypertrophie est importante et nécessitera une résection de plus de 300 grammes par sein et lorsque la patiente présente des douleurs dorsales. Cette réduction peut être réalisée dès l’âge de 14-15 ans (parfois avant en cas de puberté précoce et d’hypertrophie importante), si le volume mammaire est stable depuis au moins 1an-1an ½.

Nous conseillons habituellement d’opérer assez tôt pour éviter la distension cutanée, et la ptose importante. On aura ainsi une meilleure stabilité du résultat dans le temps. L’élasticité du jeune âge permet de limiter la longueur des cicatrices, et d’éviter parfois les cicatrices en T inversé. L’intervention doit être réalisée lorsque la demande de la patiente est formelle et qu’il existe une gêne physique et psychologique importante. Dans le cas contraire, il vaut mieux savoir différer l’intervention à une date ultérieure, notamment après la majorité si la patiente est hésitante. 

Notamment, s’il s’agit d’une forme légère, il vaut mieux différer l’intervention en sachant que les cicatrices peuvent être hypertrophiques (rouges et inflammatoires) au moment de l’adolescence. Tous les éléments doivent être pris en compte, en particulier la gêne physique, le retentissement psychologique, et surtout l’avis de la patiente. Habituellement deux consultations sont nécessaires pour poser l’indication. Comme toute intervention pratiquée chez une adolescente mineure, la patiente signera le consentement éclairé mais également ses parents qui sont les responsables légaux, et une autorisation d’opérer sera signée par les 2 parents avec photocopie de la carte d’identité des 2 parents et du livret de famille.

 

L’hypoplasie mammaire

 

L’hypoplasie mammaire bilatérale (Cf chapitre Augmentation mammaire) est plus rare. En effet, seuls les cas d’hypoplasie sévères peuvent être considérés comme des malformations mammaires. On considère qu’il s’agit d’une hypoplasie mammaire sévère lorsqu’il y a une absence de développement mammaire malgré une hormonothérapie oestrogénique bien conduite. En cas d’hypotrophie mammaire bilatérale sévère confinant à l’amastie, la correction peut faire appel à une augmentation mammaire bilatérale, qui peut alors faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie, sous réserve qu’il s’agit d’une hypotrophie mammaire sévère et qu’il existe un fort retentissement psychologique. Cette intervention est soumise à entente préalable, et n’est acceptée que dans le cas d’une hypotrophie mammaire sévère. Les hypotrophies mammaires moyennes, constitutionnelles, ne constituent pas une malformation à part entière, et relève de la Chirurgie esthétique, qui n’est habituellement pas pratiquée chez l’adolescente. On attend habituellement l’âge de la majorité pour pouvoir envisager cette intervention de Chirurgie Esthétique. Alors que dans les hypotrophies mammaires sévères, l’intervention peut être réalisée chez les adolescentes mineures dans la mesure où l’image mammaire est importante pour avoir un développement psychologique normal.

 

Les asymmetries mammaires

 

  1. – l’asymétrie par hypertrophie unilatérale 

En cas d’hypertrophie mammaire unilatérale, le traitement est relativement simple et consiste à réaliser le traitement de l’hypertrophie mammaire unilatérale. On peut le plus souvent utiliser la technique à cicatrice dite verticale. Il faut prendre soin de finir en fin d’intervention avec une aréole légèrement plus haute que celle du côté contro-latéral, et un segment 3 légèrement plus court pour que la symétrie finale soit la meilleure possible à 3 mois ou à 1 an du fait du déroulement naturel du sein.

  1. – l’hypoplasie mammaire unilatérale 

La technique classique consistait à mettre en place une prothèse sous le sein hypoplasique. Avec le temps l’asymétrie mammaire réapparait vite, car le sein ayant une prothèse évolue de façon moins naturelle que le sein controlatéral. C’est pourquoi nous pensons qu’il est préférable de traiter l’hypoplasie mammaire unilatérale par la technique du lipomodelage qui consiste à prendre de la graisse au niveau du ventre ou des cuisses et de la transférer au niveau du sein hypoplasique. Cette technique permet d’obtenir des résultats plus naturels, avec une évolution normale dans le temps, et en évitant ainsi le recours à de nombreuses chirurgies itératives. Cette technique va maintenant s’imposer comme la technique de choix dans la correction des asymétries mammaires.

Chaque cas est bien-sûr particulier. Il peut y avoir parfois possibilité de réaliser un lipomodelage du sein hypoplasique, et si la forme du sein contro-latéral est différente, réaliser une mammoplastie de symétrisation. Les avantages de la technique du lipomodelage sont sa faible rançon cicatricielle et le caractère très naturel du sein reconstruit.

 

Syndrome de Poland

 

Le syndrome de Poland (Cf ce chapitre) est une anomalie thoraco-mammaire rare (1 pour 30000) associant à des degrés divers des anomalies thoraciques, et des anomalies du membre supérieur homo-latéral. L’anomalie constante dans ce syndrome de Poland est l’agénésie des faisceaux sterno-costaux du muscle grand pectoral. Il existe fréquemment une asymétrie mammaire avec hypoplasie d’un sein et de la plaque aréolo-mamelonnaire homo-latérale. Il peut exister des anomalies au niveau du membre supérieur avec notamment des syndactilies    ou une brachy-méso-phalangie.

La cause de ce syndrome n’est pas connue. Il pourrait s’agir d’une anomalie durant la vie fœtale au niveau des vaisseaux sous-claviers, mais le mécanisme est peu précisé. Il ne semble pas y avoir de facteurs héréditaires directs, bien qu’il ait été décrit des cas familiaux. 

Concernant les techniques chirurgicales de correction, différentes techniques ont été proposées avec : mise en place d’une prothèse thoracique sur mesure, mise en place d’une prothèse mammaire, le transfert du lambeau de grand dorsal, et plus récemment le transfert graisseux sous la forme d’un lipomodelage. Cette dernière technique, dérivée de la technique de lipostructure utilisée au niveau du visage, a été mise au point dans notre service en 1998 et permet d’obtenir les résultats les plus naturels. Chaque fois qu’elle peut être utilisée elle doit être utilisée, car elle donne les résultats les meilleurs +++ avec la rançon cicatricielle la plus faible. Nous vons publiés plusieurs articles qui font référence sur ce sujet. Les limites de la technique du lipomodelage dans le syndrome de Poland sont :

  • les cas secondaires nécessitant l’ablation de la prothèse. Il faut alors recourir à l’utilisation d’un lambeau musculo-graisseux de grand dorsal ;
  • les cas secondaires avec changement de prothèse. On réalise alors un lipomodelage en complément du changement de prothèse ;
  • les patientes trop minces pour lesquelles il n’y aura pas assez de tissu graisseux pour obtenir une reconstruction autologue ; 
  • enfin les cas très difficiles où il faut savoir combiner plusieurs techniques : lambeau et lipomodelage.

La technique du lipomodelage permet une croissance progressive des seins au fur et à mesure des interventions réalisées (1 à 5 séances nécessaires en fonction de la sévérité du cas). Cette technique permet également d’obtenir un sein sensible avec une aréole qui prend progressivement sa place : le taux de satisfaction avec cette technique est élevé dans notre expérience. 

 

Le Pectus Excavatum

 

Le pectus excavatum (Cf chapitre Pectus Excavatum) est une malformation fréquente du thorax. On peut distinguer 2 formes : le pectus excavatum médian ou thorax à entonnoir, et le pectus excavatum latéralisé qui souvent passe inaperçu, et entraîne une simple asymétrie mammaire.

La correction du pectus excavatum peut faire appel à 3 types de techniques : les traitements par chondro-sterno-plastie, la mise en place d’un implant sur mesure réalisé par Conception Assistée par Ordinateur (CAO) à partir d’un scanner 3D, enfin plus récemment la technique du lipomodelage que nous préconisons chaque fois qu’elle est possible.

L’analyse de la déformation permettra de choisir la technique la plus adaptée. Pour les formes majeures avec retentissement cardio-respiratoire (fait exceptionnel), une sterno-condro-plastie pourra éventuellement être indiquée. Pour la majorité des autres situations, le traitement sera uniquement morphologique et fera appel en fonction de l’importance de la déformation et des tissus graisseux disponibles à la réalisation d’un implant sur mesure, ou à un lipomodelage itératif, ou à la combinaison des deux. Si le lipomodelage est  utilisable, il a notre préférence car il a une rançon cicatricielle minime, et nécessite une intervention avec peu de risque, et surtout ne nécessite aucun corps étranger. Nous avons publié cette technique dans une revue médicale internationale (Cf Titres et travaux).

 

II. Anomalies de la base mammaire: Les Seins Tubereux

 

Les seins tubéreux (Cf ce chapitre) regroupent les anomalies morphologiques des seins qui apparaissent à l’adolescence, au moment de la croissance mammaire. A ce moment-là, une sorte d’anneau fibreux empêche le développement normal du sein et on peut voir apparaître des seins de forme « bizarre ». On distingue 3 sous-types selon la classification de Toulouse :

  • le type 1 qui présente un déficit inféro-externe de la base mammaire ;
  • le type 2 qui présente un déficit des 2 quadrants inférieurs avec un segment 3 court et une aréole qui regarde franchement vers le bas ;
  • le type 3 où tous les segments sont déficients, et le sein apparaît comme un tubercule rétro-aréolaire posé sur le thorax.

Dans plus de la moitié des cas s’associe à cette anomalie de la base mammaire une distension aréolaire avec véritable hernie glandulaire à travers la plaque aréolo-mamelonnaire (« protrusion aréolaire »). Cette distension aréolaire est liée à deux choses : l’anneau fibreux qui entraîne une hyperpression poussant la glande au travers de l’aréole, et également le fait que le muscle aréolaire est hypoplasique dans les seins tubéreux et se laisse aisément distendre. 

Le principe du traitement des seins tubéreux est de restaurer la base mammaire et de répartir la glande afin qu’elle s’étale plus harmonieusement sur cette nouvelle base.  En parallèle il est important d’équilibrer les volumes mammaires et de corriger l’aréole tubéreuse. 

Concernant la modification du volume mammaire, celle-ci peut faire appel à la mise en place d’une prothèse, ou à la technique du lipomodelage, qui trouve ici une de ses meilleures indications. Les interventions de correction de seins tubéreux sont des interventions difficiles qui nécessitent un opérateur très entraîné +++. Or ces cas étant relativement rares, il est préférable que ces cas rares soient adressés à un opérateur entraîné qui a pratiqué de nombreuses corrections de ce type, et qui sera à même de juger de la technique la plus opportune pour obtenir le meilleur résultat possible.

Les anomalies morphologiques des seins tubéreux sévères sont source de retentissement psychologique, et doivent être prises en charge par l’Assurance Maladie. L’anomalie doit être ici caractérisée, particulièrement disgracieuse, et doit pouvoir être justifiée par des photographies pré-opératoires. Les formes légères modérées ne relèvent pas d’une prise ne charge par l’Assurance Maladie et sont considérées comme une Chirurgie Esthétique comme certains cas d’hypotrophie simple ou de ptose légère ou d’hypertrophie modérée bilatérale avec type 1 léger. Ces formes légères ou mineures ne sont pas à proprement parler des malformations thoraco-mammaires, et leur correction est habituellement repoussée à un âge plus avancé, lorsque la patiente est majeure. 

 

III. Les anomalies de nombre

 

Les anomalies de nombre sont représentées par les polythélies  et les polymasties. 

La polythélie correspond à un ou des mamelons surnuméraires sur la ligne dite ‘du lait’ allant de la région axillaire à la région inguinale. Le traitement de la polythélie est simple et correspond à une excision simple du mamelon surnuméraire.

La polymastie correspond à une glande mammaire surnuméraire sur la ligne du lait. La zone la plus fréquente de polymastie est la glande mammaire axillaire. Le traitement consiste en une excision avec mastectomie sous-cutanée de la glande mammaire surnuméraire. En effet cette glande mammaire surnuméraire peut être gênante, spécialement au moment des grossesses, où le développement de son volume peut entraîner une gêne importante sous les bras.

 

Anomalies du mamelon

 

Les anomalies du mamelon correspondent soit à une invagination mamelonnaire, soit rarement à une hypertrophie mamelonnaire.

  • les mamelons ombiliqués ou mamelons invaginés sont très fréquents. Ils peuvent être corrigés par une intervention sous anesthésie locale, avec cicatrice très courte, pratiquement invisible, située à la base du mamelon. Une prise en charge partielle peut être réalisée par l’Assurance Maladie s’il existe une gêne et des phénomènes de macération ou d’infection au niveau de l’invagination mamelonnaire.
  • l’hypertrophie mamelonnaire est beaucoup plus rare ; ou en tous cas, fait l’objet de beaucoup moins de demandes de correction.  Si elle entraîne une gêne importante, elle peut être corrigée par l’excision de la partie distale du mamelon, en réalisant une petite bourse qui permet de redonner un mamelon de forme et de volume normaux.

 

Conclusion

 

Les malformations thoraco-mammaires sont nombreuses et variées. Elles nécessitent d’être connues de façon à pouvoir proposer une correction adaptée à chaque patiente.

Même en cas de malformation modérée, le retentissement psychologique est souvent   important, car c’est à la puberté que se construit la féminité et le sein est un organe symbolique très fort de cette féminité. 

Il faut savoir proposer facilement une consultation de Chirurgie Plastique pour permettre de faire le diagnostic et proposer une correction adaptée. Lorsque la patiente sera très motivée pour réaliser cette correction, celle-ci pourra être réalisée dans de bonnes conditions. Les malformations comme les seins tubéreux, ou le syndrome de Poland, sont   rares et nécessitent un traitement adapté par un praticien expérimenté. Il serait préférable idéalement que ces jeunes patientes soient adressées à un praticien très expérimenté pour donner les meilleures chances de résultat satisfaisant à ces jeunes patientes, qui sont très demandeuses par rapport à la qualité du résultat final, et compte-tenu de l’importance de la qualité du résultat pour leur avenir personnel et psychologique.

Rattrapage et amélioration des résultats insuffisants d’une chirurgie plastique et esthétique du sein


Les interventions de Chirurgie Plastique et Esthétique du sein sont parmi les interventions les plus pratiquées actuellement en chirurgie plastique et esthétique par la majorité des chirurgiens plasticiens. Très logiquement et par conséquence, l’incidence des chirurgies de révision est de plus en plus élevée. Ces dernières années, le nombre d’opérations mammaires pratiquées par les chirurgiens plasticiens a augmenté de façon très importante, en chirurgie d’augmentation, de mastopexie, ou de réduction mammaire. De nombreuses études ont bien documentées les forts taux de satisfaction après une chirurgie plastique et esthétique du sein et le bénéfice remarquable de ces interventions n’est plus à prouver. Il a été également bien étudié qu’il existait un taux significatif de complications ou de résultats insuffisants en chirurgie plastique du sein. Certaines séries publiées ont révélé un taux de révision de 25 à 30 % après augmentation primaire du sein durant les trois premières années. Tout doit être fait lors de l’intervention initiale pour limiter ce taux de ré-interventions. En cas de résultats insuffisants ou de complications sévères, il est pertinent que la patiente soit adressée à un chirurgien très expérimenté pour corriger ces résultats insuffisants afin de donner les meilleures chances de réussite possibles à la patiente.

 

Nous avons développé une expérience importante en chirurgie plastique et reconstructrice du sein, qui combinée à une activité importante de publications, nous ont donné une notoriété dans ce domaine, si bien que beaucoup de confrères nous ont adressé des cas difficiles de rattrapage de chirurgie plastique et esthétique du sein. Cette réputation nous a permis de faire de nombreuses communications et conférences sur ce sujet, et cette notoriété a dépassé les frontières, et nous avons été sollicité pour rédiger trois chapitres dans le livre international de référence sur le sujet (Problems in Breast Surgery. A repair manual.  Fisher J, Handel N, Eds. New York : CRC  Press 2014 : 834).

 

Dans un grand nombre de cas, la chirurgie de révision secondaire est liée à l’évolution naturelle ou au phénomène de vieillissement du sein, ou est la conséquence de la présence ancienne d’une prothèse. Dans ces situations, l’intervention secondaire est souvent vécue comme une expérience positive, la patiente l’accepte alors bien. Par contre, dans d’autres cas, l’intervention de rattrapage fait suite à une intervention primaire de chirurgie plastique qui a donné un résultat insuffisant ou a abouti à une complication. La prise en charge est ici beaucoup plus difficile car la patiente est souvent déçue et très contrariée par le problème, et il convient ici de prendre grand soin d’elle au point de vue technique, bien sûr, mais également et surtout au point de vue psychologique.

 

Le but de ce chapitre est de présenter les problèmes et les solutions, dans le cadre de la chirurgie de rattrapage et d’amélioration de résultats insuffisants de chirurgie plastique et esthétique du sein. Ces éléments peuvent être abordés du point de vue du chirurgien, et également du point de vue de la patiente.

 

Du point DE VUE du chirurgien

 

Analyse de l’histoire de la patiente

L’analyse de l’histoire précise de la patiente et du problème spécifique que la patiente a rencontré est très importante. Une étude précise de l’intervention ou des différentes interventions est nécessaire ; et il est souvent de très intéressant de pouvoir disposer des comptes rendus opératoires (CRO) et éventuellement des photos préopératoires. L’idéal est de pouvoir bénéficier d’un courrier du premier praticien afin qu’il explique les différents temps opératoires et les problèmes qu’il a rencontrés, et qu’il suggère que nous puissions l’aider en prenant en charge la patiente.

Description anatomique de la situation

Un examen précis de la patiente avec prise de photos dans différentes incidences est une étape très importante.  Les défauts anatomiques précis doivent être analysés de façon très fine, en particulier dans les différents segments du sein. La patiente est impliquée dans cette analyse et doit bien dire ce qui la gêne le plus ++ (car il faut parfois faire des choix et prioriser ce qui est le plus important pour la patiente). Les cicatrices pré-existantes, la souplesse des tissus, les phénomènes de fibrose, des antécédents de radiothérapie ou des séquelles de radiothérapie, ainsi que tous les éléments anatomiques comme l’épaisseur de la peau, du muscle et de la graisse, sont des éléments très importants permettant d’envisager la chirurgie secondaire.

Analyse du problème

L’analyse du problème est un temps capital. Elle permet de comprendre ou de faire des hypothèses sur les éléments qui ont conduit au résultat insuffisant ou à la complication. Les différentes possibilités thérapeutiques sont envisagées et sont analysées de façon critique, pour finalement aboutir à la solution recommandée.

Solution recommandée

La solution recommandée fait suite aux étapes précédentes. Le plan chirurgical doit être précis et inclure les différents points techniques permettant de régler la situation, et présenter les différentes étapes chirurgicales nécessaires au résultat optimal. Un courrier est habituellement adressé au médecin traitant et au médecin qui adresse la patiente expliquant ces différents points techniques, et la patiente reçoit une copie de ce courrier.

Difficultés techniques d’une chirurgie de révision mammaire

La chirurgie des révisions des résultats insuffisants et des complications d’une chirurgie plastique du sein est techniquement plus difficile. Elle doit être réalisée par un chirurgien très expérimenté qui a été déjà confronté à cette situation, et qui sait régler la situation. L’expérience en chirurgie reconstructrice est un élément important car, par analogie, on peut utiliser de nombreuses techniques de chirurgie réparatrice permettant d’obtenir un bon résultat en chirurgie esthétique. 

Utilisation de techniques sûres avec un faible risque

Il est fondamental d’utiliser les techniques les plus sûres et, si possible, ayant une faible rançon cicatricielle. Le lipomodelage a apporté ici une avancée formidable, en permettant, dans de nombreuses situations difficiles, d’apporter une arme supplémentaire au prix d’une rançon cicatricielle très faible. C’est également cette expérience dans le lipomodelage et les transferts graisseux qui nous a conduits à développer ce domaine d’expertise, car nos confrères plasticiens nous ont adressé des cas très difficiles que nous avons pu régler, en partie grâce à la technique du lipomodelage ou à la combinaison du lipomodelage avec un autre technique.

Aspect psychologique pour le chirurgien 

La chirurgie de reprise des complications est une chirurgie difficile techniquement, mais également psychologiquement car, dans les cas où il y a eu une complication, les patientes sont déçues et parfois en colère et cela est éprouvant pour le chirurgien d’accueillir cette peine. Le chirurgien doit rester calme, serein et apaisant. Il faut savoir, d’une part, accepter que les patientes expriment éventuellement leur colère, puis leur faire comprendre qu’il est important qu’elles aient une aide psychologique pour évacuer la déception et la colère ; et, ensuite il faut les accompagner progressivement jusqu’au succès final de l’intervention et de la chirurgie réparatrice. Ce travail demande beaucoup de doigté et de sens psychologique, et souvent beaucoup de patience, de gentillesse, et de bienveillance.

Aspects médico-légaux:

Prendre en charge des cas difficiles ayant présenté des résultats insuffisants et des complications est toujours un challenge et une difficulté pour le chirurgien. Il convient, lors de la première consultation, de « tout mettre sur la table » et de bien faire comprendre à la patiente que nous allons faire le maximum pour elle, mais que nous ne pouvons pas assumer ce qui s’est passé avant. On sait que toute chirurgie peut avoir un taux de complications (en des mains expertes, le taux d’hématome est de 1%, le taux d’infection de 1% et, en fonction d’autres facteurs de risque comme le tabagisme, on peut également avoir des phénomènes de nécrose ou de retard de cicatrisation). Le problème est : lorsque la patiente a une complication sévère, elle a le problème, ce qui représente 100% de complications pour elle. Elle peut être alors dans une situation psychologique très difficile et, si elle a du mal à élaborer cette situation difficile ou si elle a été mal accompagnée, elle peut se retrouver dans une détresse qui peut parfois virer à l’agressivité. Ceci peut conduire parfois à des revendications du point de vue médico-légal, sous la forme de plainte ou de procès. Dans la majorité des cas, cela peut être évité si l’on prend bien soin de la patiente et si l’on obtient le résultat final escompté. Il faut savoir que ces procès, sont dans la majorité des cas une catastrophe psychologique pour la patiente, mais également pour le premier chirurgien, et font finalement beaucoup de soucis à tout le monde, et « rajoutent du malheur au malheur ». Ces processus judiciaires durent très longtemps, et aboutissent toujours à une frustration des personnes en présence. Aussi, il faut tout faire pour éviter un processus médico-légal et prendre en charge au mieux les patientes, au point de vue technique et également au point de vue psychologique avec beaucoup d’attention et de bienveillance. A mon sens, seuls les cas exceptionnels de dangerosité particulière d’un praticien (avec faute et incompétence notoires du praticien) devraient faire l’objet d’un processus médico-légal de façon à empêcher ce praticien de nuire. Fort heureusement, aujourd’hui en France, l’immense majorité des praticiens chirurgiens plasticiens diplômés sont bien formés et compétents ; et cette situation de praticien dangereux est plus que très exceptionnelle en France. Lorsqu’on accepte de prendre en charge une patiente ayant eu un problème ou une complication, il faut qu’elle soit au clair par rapport à cela, qu’elle ait fait le deuil du problème et qu’elle soit prête à repartir dans une démarche positive pour obtenir le résultat final escompté.

Afin d’éviter toute discussion ou tout problème ultérieur, nous pouvons faire signer un consentement éclairé renforcé et additionnel dans le cas des chirurgies secondaires, dans lequel la patiente reconnait qu’elle a été longuement informée des difficultés techniques liées à cette reprise chirurgicale, des aspects psychologiques par rapport à cette chirurgie secondaire, et qu’elle a bien compris les limites, en terme de résultat, d’une intervention secondaire qui vise à améliorer la situation mais qui ne permettra d’obtenir un résultat parfait (la perfection n’existant pas).

Problèmes déontologiques:

La prise en charge secondaire de cas difficiles peut poser des problèmes déontologiques et, en tant que praticien référent, nous sommes là pour rendre service et non pas pour poser des problèmes déontologiques. Aussi, la meilleure solution, si cela est possible, est que la patiente nous soit adressée par le premier praticien qui a eu le problème ou le résultat insuffisant, ou tout au moins par un confrère comme son gynécologue, qui peut alors nous expliquer précisément la situation afin que nous puissions, sans problème déontologique, fournir la meilleure solution possible à la patiente. 

Il faut bien comprendre que si nous prenons en charge la patiente, nous la prenons en charge et elle renonce à revoir le premier chirurgien (« changement de crèmerie ») car sinon il peut y avoir des phénomènes d’amour propre du premier chirurgien, qui peuvent entrainer des attitudes négatives inconscientes, source de problèmes supplémentaires, qu’il faut bien-sûr éviter de rajouter dans cette situation déjà complexe.

 

Du point de la patiente :

 

Aspects psychologiques

Lorsqu’on traite des patientes ayant eu un résultat insuffisant ou des complications à la suite d’une intervention primaire, la patiente est déçue et parfois en colère de ne pas avoir obtenu un résultat satisfaisant. La patiente est non satisfaite ou désappointée parce que le but n’a pas été atteint et qu’elle n’a pas obtenu le résultat escompté. Ces femmes ont déjà eu une intervention avec un résultat décevant et redoutent d’avoir à nouveau une complication ou un résultat insatisfaisant. Ces patientes sont plus sensibles et ont un plus grand risque d’être encore plus grandement déçue si elles avaient à nouveau une complication ou un résultat insuffisant. C’est pourquoi il est important, dans ce type de chirurgie, que les chirurgiens soient très expérimentés et aient l’habileté et les moyens nécessaires pour traiter ces problèmes au mieux, en limitant au maximum le risque de complications ou de résultats insuffisants.

Il est important que la patiente puisse exprimer sa colère et sa déception auprès d’un psychologue ou d’un psychothérapeute. La patiente doit « faire le deuil » du résultat qu’elle escomptait, et le deuil de l’idéal. Il est important qu’elle puisse suivre un processus psychologique pour accepter d’obtenir simplement un résultat satisfaisant. La patiente doit comprendre qu’il s’agit d’un cas difficile et que tout va être mis en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible pour elle, mais que le résultat peut être simplement satisfaisant ou moyen et que, dans son cas, cela peut déjà représenter un bon résultat. Il est très important de bien expliquer ce qu’on peut attendre de l’intervention et que la patiente le comprenne bien afin qu’elle ne soit pas à nouveau déçue, dans le cas où elle avait une exigence trop importante par rapport au résultat que l’on peut donner. Dans ces cas secondaires, cette prise en charge psychologique est pour nous une condition fondamentale, à tel point que la patiente doit signer un document expliquant qu’elle a bien pris en compte cette nécessité d’un travail psychologique et qu’elle l’a bien intégrée et qu’elle s’engage à suivre cette psychothérapie avant, pendant la durée postopératoire et idéalement en période postopératoire, pour obtenir un bon résultat non seulement morphologique, mais également psychologique.

Contraintes postopératoires

La patiente va devoir bénéficier d’une ou de plusieurs interventions correctrices qui auront leurs propres contraintes. Il faut que la patiente comprenne bien que le chirurgien qui réalise la correction, n’est pas responsable de ces contraintes supplémentaires ; et elle doit être prête à accepter ces nouvelles contraintes. Aussi, il faut souvent laisser du temps, pour que la patiente fasse une demande motivée et qu’elle ne soit pas dans la plainte par rapport à de nouvelles contraintes liées aux interventions de correction. Il faut que la patiente comprenne bien que les nouvelles contraintes d’une intervention sont nécessaires pour réaliser la correction mais qu’en aucun cas, le chirurgien qui va tout faire pour obtenir le meilleur résultat possible, n’est responsable de ces nouvelles contraintes.

Limites d’une intervention secondaire :

La patiente doit bien comprendre les limites d’une intervention secondaire, à savoir que le chirurgien va tout mettre en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible mais qu’elle ne pourra pas se comparer à un cas de « bon » ou de « très bon » résultat d’une intervention primaire. La chirurgie secondaire est souvent plus difficile et permet d’obtenir de moins bons résultats que les interventions primaires;   c’est pour  cela d’ailleurs qu’il est fondamental d’obtenir, si possible dès la première intervention, le meilleur résultat possible.

La patiente doit avoir bien compris ces limites et il lui est demandé d’ailleurs de signer un document expliquant qu’elle comprenait bien ces limites. Tout va être mis en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible, pour son cas particulier. Mais la patiente doit forcément « ré-étalonner » sa demande en fonction de sa situation.

Aspects financiers:

Une reprise d’un cas difficile ou d’une complication sévère peut nécessiter une, deux, voire trois interventions pour obtenir le résultat optimal. Chaque intervention engendre des coûts et un devis sera remis à la patiente pour chaque intervention. Dans certains cas de complications sévères avec séquelles post-thérapeutiques sévères, une partie de l’intervention peut relever d’une prise en charge, dans le cadre d’une chirurgie réparatrice (séquelles post-thérapeutiques), avec prise en charge partielle par l’assurance maladie. Tout cela sera précisé au préalable. Lors de la consultation, un ou des devis détaillés seront remis à la patiente, puis signés après réflexion et acceptation.

La patiente est parfois « remontée » et voudrait que le chirurgien fasse l’intervention à bas prix. La patiente doit bien comprendre que le chirurgien expérimenté va réaliser une intervention difficile, souvent plus longue que l’intervention primaire, et il est obligé de facturer ses propres honoraires pour que son entreprise médicale puisse vivre. On est rarement dans l’urgence, et il vaut mieux prendre le temps d’avoir les moyens financiers suffisants pour envisager l’intervention, sans rajouter de problèmes financiers à cette situation difficile.

Il faut également savoir, qu’une opération avec retouches secondaires peut être nécessaire, afin d’améliorer encore le résultat car le paradoxe de cette situation est que : plus l’amélioration est importante, plus la patiente est susceptible de demander des améliorations (il s’agit d’un mécanisme psychologique normal : en effet, chaque être humain en bonne santé mentale, vise à améliorer le plus possible sa qualité de vie). Il convient initialement de bien fixer les objectifs de chaque intervention et de s’inscrire dans la durée pour finalement obtenir la satisfaction de la patiente. Et là aussi la patiente doit savoir que ces interventions complémentaires ont un coût qu’elle doit pouvoir assumer ; et un devis sera remis avant chaque nouvelle intervention pour que tout soit bien clair.

Situations médicales les plus fréquentes:

A | Résultats insuffisants et complications après augmentation mammaire

Les implants en silicone ont été introduits il y a maintenant un peu plus de cinquante ans (1962). Depuis cette date, les interventions d’augmentation par prothèses ont gagné en popularité, et actuellement de nombreuses patientes sont demandeuses de faire pratiquer cette intervention. Bien que d’autres alternatives, comme les transferts graisseux et le lipomodelage, peuvent être proposées, dans de nombreuses situations, les augmentations mammaires (surtout chez les patientes minces) doivent être réalisées en utilisant des prothèses en silicone. La satisfaction des patientes après augmentation mammaire est élevée, et les études montrent un taux de plus de 90% de patientes satisfaites ou très satisfaites de leur résultat.

Cependant, des études ont également montré que le taux de résultats insuffisants ou de complications augmentait naturellement avec la popularité de l’intervention. Certaines études ont montré que 25 à 30 % de patientes nécessitaient une ré-intervention au cours des trois premières années d’implantation. C’est pourquoi, du fait de ce taux relativement élevé de ré-opérations, les chirurgiens plasticiens réalisant des augmentations mammaires, doivent avoir les outils et l’habileté nécessaires pour pouvoir réaliser avec succès une chirurgie de révision. Tout doit être fait lors du temps primaire pour ne pas avoir de résultat insuffisant (il est fondamental que la patiente choisisse  un chirurgien d’expérience) ; mais en cas de résultat insuffisant, il faut savoir réaliser une retouche, ou une reprise chirurgicale vraie pour finalement obtenir un résultat satisfaisant. Les indications les plus fréquentes pour une ré-opération comprennent la coque péri-prothétique, la malposition de l’implant, la perception de vagues, un double contour, une rupture de l’implant ou une asymétrie. Dans certains cas, même en présence d’un bon résultat initial, les modifications progressives du sein, accompagnant le phénomène de vieillissement du sein, la grossesse, la lactation ou les fluctuations de poids, peuvent entrainer des altérations du résultat qui peuvent nécessiter une chirurgie de révision secondaire. De nombreux points techniques ont été proposés pour obtenir le meilleur résultat possible dans chaque situation, mais finalement, seules l’imagination et l’ingénuité d’un chirurgien plasticien talentueux limitent cette chirurgie et il y a pratiquement toujours une solution à trouver à un problème donné.

Il n’est pas possible ici de détailler l’ensemble des situations, nous ne citerons ici que des exemples de reprises secondaires, que nous avons pratiquées, après complications ou après résultats insuffisants : 

  • sauvetage du sein après infection de prothèse
  • sérome tardif après augmentation mammaire
  • coque péri-prothétique après augmentation mammaire
  • exposition de la prothèse à la suite d’une augmentation mammaire
  • dégonflement d’une prothèse gonflable au sérum physiologique
  • rupture intracapsulaire
  • rupture extracapsulaire avec migration du gel et siliconomes
  • rotation d’un implant anatomique
  • survenue d’un cancer du sein après augmentation mammaire
  • réparation du sein après lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM)
  • malposition de l’implant
  • synmastie
  • double-bubble deformity (double sillon sous-mammaire)
  • défaut du pôle supérieur ou défaut des contours du sein
  • excès cutané inférieur
  • animation pectorale associée à certains implants sous-pectoraux
  • seins trop augmentés
  • ptose mammaire sur seins antérieurement augmentés 
  • asymétrie mammaire sur des seins antérieurement augmentés
  • désir d’explantation mammaire
  • prurit chronique par mauvaise acceptation des prothèses.

B | Résultats insuffisants et complications après mastopexie-augmentation mammaire

La mastopexie-augmentation mammaire pose des problèmes comparables à ceux d’une réduction mammaire et à ceux d’une augmentation mammaire. Seulement, le risque de complications de cette intervention est plus élevé. En combinant deux interventions que sont la mastopexie et l’augmentation mammaire, on fait passer le risque de complications de 1% à environ 5%. A tel point que certains chirurgiens n’aiment pas cette intervention et préfère réaliser dans un premier temps la mastopexie, puis l’augmentation mammaire secondairement. Même en réalisant ces deux temps décalés, on peut avoir encore des complications car, lorsque la ptose est importante, cela traduit une faiblesse tissulaire, et ce facteur tissulaire doit être pris en compte (d’ailleurs même avec une grande expérience il est encore possible de mésestimer ce facteur tissulaire, comme cela nous ait déjà arrivé); ce qui explique des complications comme des synmasties ou des relâchements du sillon sous-mammaire. La patiente qui a bénéficié d’une mastopexie-augmentation doit bien comprendre qu’elle est dans une situation difficile et à risques.  Cette intervention doit être réalisé par un chirurgien très expérimenté et, même en des mains très expertes,  le  taux de résultats insuffisants est non négligeable, et la patiente doit bien le comprendre et accepter parfois un résultat « moyen » ou juste « correct » plutôt que de risquer une complication plus sévère  en cherchant le « bon » résultat: c’est l’honnêteté intellectuelle et professionnelle du chirurgien très expérimenté qui doit s’exprimer et qui doit être écoutée ++: si un chirurgien très expérimenté conseille  l’abstention thérapeutique et considère qu’il ne faut plus opérer, il faut alors ben l’écouter.

Lorsqu’on réalise une chirurgie de reprise après mastopexie-augmentation, il est très important d’avoir un maximum d’informations sur les interventions précédentes, notamment quel pédicule a été utilisé pour mettre l’aréole en bonne place lors de l’intervention primaire. Il faut également savoir quelle loge d’implantation a été utilisée et comment étaient les tissus de couverture. Le fait que la patiente présente des séquelles d’amaigrissement augmente le risque de complications +++ à type de relâchement du sillon sous-mammaire, ou de trop grande laxité avec de migration des prothèses vers la partie externe. Par ailleurs, du fait des antécédents chirurgicaux sur le sein le risque d’ischémie tissulaire (et donc de nécrose cutanée, qu’il s’agisse de l’aréole ou des lambeaux cutanéo-glandulaires) est plus élevé car les interventions précédentes ont pu couper certains vaisseaux. Il est encore plus fondamental que d’habitude de que la patiente ait cessé complètement l’intoxication tabagique ; il faut bien faire attention également aux autres facteurs de risque comme le diabète et tous les troubles de la microcirculation.

Voici quelques exemples de cas que nous avons dû prendre en charge pour réparation secondaire :

  • ischémie et nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire
  • nécrose des lambeaux de mastopexie
  • cytostéatonécrose 
  • malposition de la plaque aréolo-mamelonnaire
  • dépose de prothèse suite infection de la prothèse
  • cicatrices de mauvaise qualité
  • élargissement de l’aréole
  • protusion aréolaire
  • récidive de la ptose
  • perte du bombé du pole supérieur
  • déroulement du sillon sous-mammaire et asymétrie du sillon sous-mammaire
  • relâchement cutané important après amaigrissement majeur.

C | Résultats insuffisants et complications après réduction mammaire et cure de ptose

La réduction mammaire est l’une des interventions les plus fréquemment réalisées et une de celles qui a habituellement le plus fort taux de satisfaction. Dans les hypertrophies importantes, la patiente est complètement transformée, son image corporelle est améliorée, sa qualité de vie également et elle peut reprendre une activité sportive satisfaisante contribuant à l’amélioration globale de son statut corporel et psychologique.

Si le but initial de la réduction mammaire est fonctionnel (permettre d’enlever les symptômes fonctionnels et prévenir les complications musculo-squelettiques liées à l’hypertrophie), la réduction mammaire est aussi une intervention à visée esthétique dans ce sens qu’elle va modifier profondément l’esthétique global de la personne. Le but de la réduction mammaire est de restaurer la balance esthétique entre des seins de volume harmonieux et avec le reste de l’habitus corporel. Les chirurgiens plasticiens sont donc chargés de réduire le poids des seins et, dans le même temps, de donner l’apparence esthétique la meilleure possible. Obtenir un tel résultat nécessite un investissement important du chirurgien à chaque intervention, et même si le chirurgien a réalisé plusieurs milliers d’interventions de ce type comme c’est notre cas, chaque opération est passionnante car il faut donner le meilleur résultat possible pour chaque personne, or la forme des seins est différente pour chaque patiente et chaque cas est finalement particulier. De nombreuses variations techniques ont été proposées pour obtenir les résultats les meilleurs possibles. Il faut savoir choisir la technique la plus sûre pour chaque personne, notamment s’il y a un des facteurs de risque comme les antécédents de tabagisme, le diabète, une gigantomastie, ou des cicatrices pré-existantes. La majorité des complications après réduction mammaire sont en rapport avec un défaut de vascularisation de la peau ou de la glande, qui peut se manifester par une désunion, une nécrose cutanée, une cytostéatonécrose ou une nécrose partielle ou totale de la plaque aréolo-mamelonnaire. Ces problèmes peuvent conduire à une asymétrie, à une mauvaise forme, ou à des cicatrices disgracieuses. Malgré tout le soin apporté par le chirurgien plasticien pour prévenir ces complications et ces résultats insuffisants, un certain nombre de patientes peuvent présenter un résultat insuffisant ou une complication.

Heureusement, pour un chirurgien expérimenté en chirurgie plastique du sein, surtout s’il a une grosse expérience en reconstruction du sein, la plupart des patientes peuvent finalement obtenir un résultat satisfaisant au prix d’une ré-intervention et finalement être satisfaite de leur chirurgie. Dans notre expérience, même les patientes ayant eu une complication sont finalement très satisfaites de leur prise en charge et referait l’intervention, car la majorité des patientes ont été positivement transformée par la réduction mammaire. 

Voici quelques exemples des cas secondaires que nous avons eu à prendre en charge:

  • nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire
  • nécrose cutanée avec retard de cicatrisation
  • bloc de cytostéatonécrose
  • asymétrie mammaire importante
  • réduction trop importante du volume mammaire
  • réduction mammaire insuffisante
  • malposition de la plaque aréolo-mamelonnaire avec dystopie aréolaire
  • déroulement du segment III,  asymétrie du pôle inférieur du sein 
  • forme mammaire non satisfaisante
  • contours du sein irréguliers et peu satisfaisants
  • bourrelets graisseux latéro-mammaires.

 

REFERENCES

 

  1. FISHER J, HANDEL N, Eds. Problems in Breast surgery. A repair manual.
    New York : CRC  Press 2014 : 834.
  2. DELAY E

Asymmetries in previously augmented breasts. Lipomodeling and IMF fixation to correct asymmetry after failed breast implants. Chapter 20.

In: FISHER J, HANDEL N, Eds. Problem in Breast Surgery. A repair manual.

Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 355- 58.

  1. DELAY E.

Asymmetry. Fat grafting. Chapter 41.

In: FISHER J, HANDEL N, Eds.  Problem in Breast Surgery. A repair manual.

Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 667-77.

Rattrapage et amélioration des résultats insuffisants d’une reconstruction du sein ou d’une chirurgie réparatrice du sein


Le cancer du sein est une maladie fréquente, et chaque année plus de 58200 françaises en sont atteintes. Le traitement local nécessite une intervention chirurgicale, et suivant les cas, la patiente peut bénéficier d’un traitement conservateur permettant de garder le sein, ou d’un traitement par mastectomie. Après traitement conservateur, il peut exister une séquelle thérapeutique comme une asymétrie mammaire ou une déformation du sein, qui peut faire l’objet d’une correction chirurgicale. Après mastectomie, une reconstruction mammaire est de plus en plus réalisée et apporte habituellement beaucoup à la patiente.

Ces interventions sont difficiles et peuvent naturellement donner des résultats insuffisants. Ces interventions étant de plus en plus fréquentes, très logiquement et par conséquence, l’incidence des chirurgies de révision est de plus en plus élevée après chirurgie de reconstruction du sein et de de réparation du sein. Tout doit être fait lors de l’intervention initiale pour limiter ce taux de ré-interventions et idéalement ces interventions devraient être réalisées par des Chirurgiens Plasticiens chevronnés, mais ceux-ci du fait de la fréquence de la maladie ne peuvent pas opérer toutes les patientes ou simplement les patientes ne les consultent pas initialement.  En cas de résultats insuffisants ou de complications sévères, il est pertinent que la patiente soit adressée à un chirurgien plasticien très expérimenté pour corriger ces résultats insuffisants afin de donner les meilleures chances de réussite possibles à la patiente, et lui permettre de « tourner la page ».

 

Nous avons développé une expérience importante en chirurgie reconstructrice du sein, qui combinée à une activité importante de publications, nous a donné une notoriété dans ce domaine ; si bien que beaucoup de confrères nous ont adressé des cas difficiles de rattrapage de chirurgie reconstructrice du sein. Cette réputation nous a permis de faire de nombreuses communications et conférences sur ce sujet, et cette notoriété a dépassé les frontières, et nous avons été sollicité pour rédiger trois chapitres dans le livre international de référence sur le sujet (Problems in Breast Surgery. A repair manual.  Fisher J, Handel N, Eds. New York : CRC  Press 2014 : 834).

 

Dans un grand nombre de cas, la chirurgie de révision secondaire est liée à l’évolution naturelle ou au phénomène de vieillissement du sein, à un changement de poids, ou est la conséquence de la présence ancienne d’une prothèse. Dans ces situations, l’intervention secondaire est souvent vécue comme une expérience positive, ou au moins nécessaire et logique, la patiente l’accepte alors bien. Par contre, dans d’autres cas, l’intervention de rattrapage fait suite à une intervention primaire de reconstruction qui a donné un résultat insuffisant ou a abouti à une complication, parfois sévère. La prise en charge est ici beaucoup plus difficile car la patiente est souvent déçue, et contrariée par le problème, et il convient ici de prendre grand soin d’elle au point de vue technique, bien sûr, mais également et surtout au point de vue psychologique ++ ; et d’évaluer où elle en est au point de vue de son mécanisme psychologique de deuil du sein , et de deuil par rapport au diagnostic de cancer du sein.

 

Le but de ce chapitre est de présenter les problèmes et les solutions, dans le cadre de la chirurgie de rattrapage et d’amélioration de résultats insuffisants de chirurgie reconstructrice sein et de réparation du sein. Ces éléments peuvent être abordés du point de vue du chirurgien, et également du point de vue de la patiente.

 

Du point DE VUE du chirurgien

 

Analyse de l’histoire de la patiente

L’analyse de l’histoire précise de la patiente et du problème spécifique que la patiente a rencontré est très importante. Une étude précise de l’intervention ou des différentes interventions est nécessaire ; et il est souvent de très intéressant de pouvoir disposer des comptes rendus opératoires (CRO) et d’anatomopathologie, et éventuellement des photos préopératoires. L’idéal est de pouvoir bénéficier d’un courrier du premier praticien afin qu’il explique les différents temps opératoires et les problèmes qu’il a rencontrés, et qu’il suggère que nous puissions l’aider en prenant en charge la patiente. La patiente peut également être adressée par son gynécologue ou son cancérologue, qui joindront un courrier et les différents CRO et compte rendus anatomo-pathologiques (éléments fondamentaux du dossier).

 

Description anatomique de la situation

Un examen précis de la patiente avec prise de photos dans différentes incidences est une étape très importante.  Les défauts anatomiques précis doivent être analysés de façon très fine, en particulier dans les différents segments du sein. La patiente est impliquée dans cette analyse et doit bien dire ce qui la gêne le plus ++(car il faut parfois faire des choix et prioriser ce qui est le plus important pour la patiente). Les cicatrices pré-existantes, la souplesse des tissus, les phénomènes de fibrose, des antécédents de radiothérapie ou des séquelles de radiothérapie, ainsi que tous les éléments anatomiques comme l’épaisseur de la peau, du muscle (atrophie du muscle grand pectoral) et de la graisse, sont des éléments très importants permettant d’envisager la chirurgie secondaire.

 

Analyse du problème

L’analyse du problème est un temps capital. Il permet de comprendre ou de faire des hypothèses sur les éléments qui ont conduit au résultat insuffisant ou à la complication (finesse de la peau, radiothérapie, tabagisme, cicatrices pré-existantes). Les différentes possibilités thérapeutiques sont envisagées et sont analysées de façon critique, pour finalement aboutir à la solution recommandée. L’expérience, la sérénité (« les épaules » pour faire face à ce défi thérapeutique) et la sagesse du chirurgien référent sont ici fondamentales.

 

Solution recommandée

La solution recommandée fait suite aux étapes précédentes. Le plan chirurgical doit être précis et inclure les différents points techniques permettant de régler la situation, et présenter les différentes étapes chirurgicales nécessaires au résultat optimal.

 

Difficultés techniques d’une chirurgie de révision mammaire

La chirurgie des révisions des résultats insuffisants et des complications d’une chirurgie plastique du sein est techniquement plus difficile. Elle doit être réalisée par un chirurgien plasticien très expérimenté qui a été déjà confronté à cette situation et qui sait régler la situation. L’expérience ancienne en chirurgie reconstructrice du sein est un élément important car avec l’expérience, on a été confronté à pratiquement toutes les situations cliniques, surtout si l’on travaille depuis de nombreuses années dans un centre régional de référence.

 

Utilisation de techniques sûres avec un faible risque

Il est fondamental d’utiliser les techniques les plus sûres et, si possible, ayant une faible rançon cicatricielle. Le lipomodelage a apporté ici une avancée formidable, en permettant, dans de nombreuses situations difficiles, d’apporter une arme supplémentaire au prix d’une rançon cicatricielle très faible. C’est également cette expérience, dans le lipomodelage et les transferts graisseux, qui nous a conduits à développer ce domaine d’expertise, car nos confrères plasticiens nous ont adressé des cas secondaires très difficiles, parfois de véritables challenges techniques que nous avons pu régler, en partie grâce à la technique du lipomodelage. La maitrise du lambeau dorsal dans sa forme autologue a également contribué à cette notoriété et à la maitrise de ces cas secondaires difficiles.

 

Aspect psychologique pour le chirurgien 

La chirurgie de reprise des complications est une chirurgie difficile techniquement, mais également psychologiquement car, dans les cas où il y a eu une complication, les patientes sont déçues et parfois en colère et cela est éprouvant pour le chirurgien d’accueillir cette peine. Parfois la patiente a eu à faire face à toute une série de complications qui ont consommé une partie de son énergie vitale (« batterie de résilience ») qu’il faut recharger avant d’envisager une nouvelle intervention chirurgicale (on recharge les « batteries de résilience » par une psychothérapie face à face bienveillante et bien menée). Le chirurgien doit rester calme, serein et apaisant. Il faut savoir accepter que les patientes expriment éventuellement leur colère, puis leur faire comprendre qu’il est important qu’elles aient une aide psychologique pour évacuer la déception et la colère et, ensuite il faut les accompagner progressivement jusqu’au succès final de l’intervention et de la chirurgie réparatrice. Ce travail demande beaucoup de doigté et de sens psychologique, et souvent beaucoup de patience, de gentillesse, et de bienveillance. Lorsque la réussite est au rendez-vous patiente et chirurgien s’en trouvent grandis et beaucoup de patientes m’ont dit à distance qu’ « elles n’avaient jamais été si heureuses », ce qui est bien encourageant et pour le coup recharge « énergiquement » parlant le chirurgien.

 

Aspects médico-légaux :

Prendre en charge des cas difficiles ayant présenté des résultats insuffisants et des complications est toujours un challenge et une difficulté pour le chirurgien. Il convient, lors de la première consultation, de « tout mettre sur la table » et de bien faire comprendre à la patiente que nous allons faire le maximum pour elle, mais que nous ne pouvons pas assumer ce qui s’est passé avant. On sait que toute chirurgie peut avoir un taux de complications (en des mains même expertes, le taux d’hématome est de 1%, le taux d’infection de 1% et, en fonction d’autres facteurs de risque comme le tabagisme, on peut également avoir des phénomènes de nécrose ou de retard de cicatrisation ; en reconstruction mammaire sur peau fine le taux de complication avec dépose de prothèse peut monter jusqu’à 25% en cas de combinaison de facteurs de risque de complications, et parfois les patientes n’ont pas bien compris ce risque élevé, notamment l’importance capitale de l’arrêt du tabac au minimum un mois avant l’intervention). Le problème est : lorsque la patiente a une complication sévère, elle a le problème, ce qui représente 100% de complications pour elle ! Elle peut être alors dans une situation psychologique très difficile et, si elle a du mal à élaborer cette situation difficile, ou si elle a été mal accompagnée, elle peut se retrouver dans une détresse qui peut virer à l’agressivité. Ceci peut conduire parfois à des revendications du point de vue médico-légal, sous la forme de plainte ou de procès. Dans la majorité des cas, cela peut être évité si l’on prend bien soin de la patiente et si l’on obtient le résultat final escompté. Il faut savoir que ces procès, sont dans la majorité des cas une catastrophe psychologique pour la patiente, mais également pour le premier chirurgien, et font finalement beaucoup de soucis à tout le monde et « rajoute du malheur au malheur ». Ces processus judiciaires durent très longtemps, et aboutissent toujours à une frustration des protagonistes en présence. Aussi, il faut tout faire pour éviter un processus médico-légal et prendre en charge au mieux les patientes, au point de vue technique et également au point de vue psychologique avec beaucoup d’attention et de bienveillance. A mon sens, seuls les cas exceptionnels de dangerosité particulière d’un praticien ou d’incompétence évidente (avec faute et incompétence notoires du praticien) devraient faire l’objet d’un processus médico-légal de façon à empêcher ce praticien de nuire. Fort heureusement, aujourd’hui en France, l’immense majorité des praticiens chirurgiens plasticiens diplômés sont bien formés et compétents ; et cette situation de praticien dangereux est plus que très exceptionnelle en France. Lorsqu’on accepte de prendre en charge une patiente ayant eu un problème ou une complication, il faut qu’elle soit au clair par rapport à cela, qu’elle ait fait le deuil du problème et qu’elle soit prête à repartir dans une démarche positive pour obtenir le résultat final escompté.

Afin d’éviter toute discussion ultérieure par rapport à cette compréhension, nous faisons parfois signer un consentement éclairé renforcé et additionnel dans le cas des chirurgies secondaires, dans lequel la patiente reconnait qu’elle a été longuement informée des difficultés techniques liées à cette reprise chirurgicale, des aspects psychologiques par rapport à cette chirurgie secondaire, et qu’elle a bien compris les limites, en terme de résultat, d’une intervention secondaire qui vise à améliorer la situation mais qui ne permettra d’obtenir un résultat parfait +++(la perfection n’existant  pas).

 

Problèmes déontologiques:

La prise en charge secondaire de cas difficiles peut poser des problèmes déontologiques et, en tant que praticien référent, nous sommes là pour rendre service et non pas pour poser des problèmes déontologiques. Aussi, la meilleure solution, si cela est possible, est que la patiente nous soit adressée par le premier praticien qui a eu le problème ou le résultat insuffisant, ou tout au moins par un confrère comme son gynécologue, son Médecin traitant, ou son cancérologue, qui peuvent alors nous expliquer précisément la situation afin que nous puissions, sans problème déontologique, fournir la meilleure solution possible à la patiente.

Il faut bien comprendre que si nous prenons en charge la patiente, nous la prenons en charge et elle renonce à revoir le premier chirurgien reconstructeur (« changement de crèmerie ») car sinon il peut y avoir des phénomènes d’amour propre du premier chirurgien, qui peuvent entrainer des attitudes négatives inconscientes, source de problèmes supplémentaires.

 

Du point de la patiente

 

Aspects psychologiques

Lorsqu’on traite des patientes ayant eu un résultat insuffisant ou des complications à la suite d’une intervention primaire, la patiente est déçue et parfois en colère de ne pas avoir obtenu un résultat satisfaisant. La patiente est non satisfaite ou désappointée parce que le but n’a pas été atteint et qu’elle n’a pas obtenu le résultat escompté. Ces femmes ont déjà eu une intervention avec un résultat décevant et redoutent d’avoir à nouveau une complication ou un résultat insatisfaisant. Ces patientes sont plus sensibles et ont un plus grand risque d’être encore plus grandement déçue si elles avaient à nouveau une complication ou un résultat insuffisant. En cancérologie, ce problème psychologique est ici encore plus marqué car la patiente doit ici faire le deuil de son sein, mais aussi du diagnostic de cancer du sein, diagnostic d’autant plus éprouvant que la patiente est jeune ou très jeune. C’est pourquoi il est important, dans ce type de chirurgie, que les chirurgiens soient très expérimentés, et aient l’habileté et les moyens nécessaires pour traiter ces problèmes au mieux, en limitant au maximum le risque de complications ou de résultats insuffisants.

Il est important que la patiente puisse exprimer sa colère et sa déception auprès d’un psychologue ou d’un psychothérapeute. La patiente doit « faire le deuil » du résultat qu’elle escomptait, et le deuil de l’idéal. Il est important qu’elle puisse suivre un processus psychologique pour accepter d’obtenir simplement un résultat satisfaisant. La patiente doit comprendre qu’il s’agit d’un cas difficile et que tout va être mis en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible pour elle, mais que le résultat peut être simplement satisfaisant ou moyen et que, dans son cas, cela peut déjà représenter un bon résultat global. Il est très important de bien expliquer ce qu’on peut attendre de l’intervention et que la patiente le comprenne bien afin qu’elle ne soit pas à nouveau déçue ++, si elle avait une exigence trop importante par rapport au résultat que l’on peut donner. Dans ces cas secondaires, cette prise en charge psychologique est pour nous une condition fondamentale, à tel point que la patiente doit signer un document expliquant qu’elle a bien pris en compte cette nécessité d’un travail psychologique et qu’elle l’a bien intégrée et qu’elle s’engage à suivre cette psychothérapie avant, pendant la durée postopératoire et idéalement en période postopératoire, pour obtenir un bon résultat non seulement morphologique, mais également psychologique.

 

Contraintes postopératoires

La patiente va devoir bénéficier d’une ou de plusieurs interventions correctrices qui auront leurs propres contraintes. Il faut que la patiente comprenne bien que le chirurgien qui réalise la correction, n’est pas responsable de ces contraintes supplémentaires ; et elle doit être prête à accepter ces nouvelles contraintes. Aussi, il faut souvent laisser du temps ((« Laisser le temps au temps »), pour que la patiente fasse une demande motivée et qu’elle ne soit pas dans la plainte par rapport à de nouvelles contraintes liées aux interventions de correction. Il faut que la patiente comprenne bien que les nouvelles contraintes d’une intervention sont nécessaires pour réaliser la correction mais qu’en aucun cas, le chirurgien qui va tout faire pour obtenir le meilleur résultat possible, n’est responsable de ces nouvelles contraintes.

 

Limites d’une intervention secondaire:

La patiente doit bien comprendre les limites d’une intervention secondaire, à savoir que le chirurgien va tout mettre en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible mais qu’elle ne pourra pas se comparer à un cas de « bon » ou de « très bon » résultat d’une intervention primaire. La chirurgie secondaire est souvent plus difficile, et permet d’obtenir de moins bons résultats que les interventions primaires;    c’est pour  cela d’ailleurs qu’il est fondamental d’obtenir, si possible dès la première intervention, le meilleur résultat possible. Mais les choses étant ce qu’elles sont, il faut faire le maximum au moment considéré (mon slogan : « Paix au gens de bonne volonté ! »).

La patiente doit avoir bien compris ces limites, et il lui est demandé d’ailleurs de signer un document expliquant qu’elle comprenait bien ces limites. Tout va être mis en œuvre pour obtenir le meilleur résultat possible, pour son cas particulier. Mais la patiente doit forcément « ré-étalonner » sa demande en fonction de sa situation.

 

Aspects financiers:

Une reprise d’un cas difficile ou d’une complication sévère peut nécessiter une, deux, voire trois interventions pour obtenir le résultat optimal. Chaque intervention engendre des coûts, et un devis sera remis à la patiente pour chaque intervention. Ces interventions relèvent ici d’une chirurgie réparatrice avec prise en charge partielle par l’assurance maladie. Tout cela sera précisé au préalable. Lors de la consultation, un ou des devis détaillés seront remis à la patiente, puis signés après réflexion et acceptation.

La patiente est parfois « remontée », et voudrait que le chirurgien fasse l’intervention à bas prix car elle a eu un cancer et qu’elle ne l’a bien-sûr pas choisi. La patiente doit bien comprendre que le chirurgien expérimenté va réaliser une intervention difficile, souvent plus longue et plus à risque que l’intervention primaire, et il est obligé de facturer ses propres honoraires pour que son entreprise médicale puisse vivre, sinon il devrait arrêter de pratiquer ce type d’interventions (ce qui serait regrettable, surtout si le chirurgien fait partie des rares chirurgiens expérimentés maitrisant ce type d’interventions). On est rarement dans l’urgence, et il vaut mieux prendre le temps d’avoir les moyens financiers suffisants pour envisager l’intervention, sans rajouter de problèmes financiers à cette situation difficile. En cas de difficultés financières importantes, la patiente peut bénéficier d’une prise en charge hospitalière, et les interventions seront alors prises en charge par l’assurance maladie dans le cadre de l’ALD.

Il faut également savoir, qu’une opération avec retouches secondaires peut être nécessaire, afin d’améliorer encore le résultat car le paradoxe de cette situation est que : plus l’amélioration est importante, plus la patiente est susceptible de demander des améliorations (il s’agit d’un mécanisme psychologique normal :  en effet, chaque être humain en bonne santé mentale, vise à améliorer le plus possible sa qualité de vie). Il convient initialement de bien fixer les objectifs de chaque intervention et de s’inscrire dans la durée pour finalement obtenir la satisfaction de la patiente. Et là aussi la patiente doit savoir que ces interventions complémentaires ont un coût qu’elle doit pouvoir assumer ; et un devis sera remis avant chaque nouvelle intervention pour que tout soit bien clair.

 

Situations médicales les plus fréquentes:

  1. Problèmes après reconstruction mammaire prothèse ou par prothèse d’expansion.

Les reconstructions mammaires par prothèse ou par expansion tissulaire sont utilisées en reconstruction mammaire depuis de nombreuses années. De nombreux modèles de prothèses ou d’expandeurs ont été proposés mais quelle que soit la technique utilisée, de nombreux problèmes potentiels peuvent survenir. 

Les problèmes les plus fréquents sont la survenue d’une coque périprothétique, une asymétrie mammaire, ou une consistance peu naturelle. Des complications plus embêtantes, comme la nécrose cutanée, l’infection ou l’exposition de la prothèse sont heureusement beaucoup plus rares.

 

Nous avons été amené à prendre en charge de nombreux cas secondaires à la suite d’une reconstruction par prothèse ou par prothèse d’expansion avec pour exemples:

  • infection de la prothèse mammaire (qui nécessite, par le premier chirurgien, le débridement, le lavage et le drainage qui doit être déclive)
  • infection modérée du sein avec remplacement dans le même temps par tissus autologues pour sauvegarder la reconstruction,
  • l’amélioration d’une coque périprothétique par les transferts graisseux et changement de prothèse,
  • conversion de reconstruction prothétique en reconstruction autologue pour coque périprothétique 
  • reprise d’une reconstruction pour décolleté insatisfaisant, avec greffe de tissus graisseux.
  • reprise du sillon sous-mammaire mal placé,
  • conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue pour obtenir une consistance plus naturelle,
  • conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue  pour tissus de couverture trop fins 
  • sauvetage de la reconstruction après nécrose cutanée par reconstruction du plan superficiel par un lambeau de grand dorsal
  • correction d’une asymétrie mammaire par lipomodelage et changement de prothèse.

 

  1. Problèmes après reconstruction mammaire autologue

L’apport des techniques de reconstruction mammaire autologue après mastectomie a permis d’obtenir une amélioration considérable de la qualité des reconstructions mammaires, notamment dans les cas difficiles et à risques. Elles ont une chance plus importante de succès que les reconstructions par prothèse, avec un résultat plus naturel, et offrent surtout la possibilité de préserver la reconstruction, malgré la présence d’une nécrose cutanée de la peau mammaire.

Les reconstructions mammaires autologues ont, de plus, permis d’obtenir des seins de forme et de consistance naturelles, tout en gardant une apparence et une consistance stables dans le temps.

Avec l’expérience, les chirurgiens ont pu développer des techniques de plus en plus fiables. Cependant, il reste encore des cas difficiles, ou des cas où une complication est survenue (dont le risque de survenue est augmenté par les  facteurs de risque, comme la radiothérapie). Dans ce groupe de patientes complexes, le risque de complications et de résultats insuffisants est significatif. La majorité de problèmes peuvent être attribués à un défaut de vascularisation des tissus transférés, avec pour conséquence, une nécrose du lambeau partielle ou totale, une insuffisance de volume, une forme insatisfaisante ou des cicatrices de mauvaises qualités, surtout après cicatrisation dirigée. Par son talent et son expérience, le chirurgien plasticien expérimenté pourra proposer des solutions adaptées dans ces cas difficiles, permettant d’obtenir un résultat final satisfaisant à la suite de ces complications ou des résultats insuffisants de reconstructions. En prenant soin de réaliser un planning préopératoire soigneux et en réalisant une exécution chirurgicale impeccable, même les déformations les plus significatives, peuvent être grandement améliorées par une nouvelle chirurgie.

 

Voici des exemples de chirurgies que nous avons eu à réaliser, à la suite de la prise en charge de cas secondaires:

 

    1. Reprises après reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal autologue :
      • Prise en charge d’une reconstruction mammaire après nécrose  totale du lambeau
      • prise en charge après nécrose partielle du lambeau de grand dorsal
      • amélioration de la cicatrice dorsale après retard de cicatrisation dorsale
      • traitement d’une nécrose cutanée mammaire par greffe de peau totale
      • lipomodelage pour corriger une fonte du volume mammaire
      • correction d’un séro-hématome chronique
      • correction de séquelles gênantes et douloureuses de la région dorsale par la technique de lipomodelage
      • repositionnement du lambeau et remodelage du lambeau pour mieux définir les limites du sein

 

    1. Reprises après reconstruction mammaire par TRAM :

Le TRAM a constitué, dans les années 90, la technique de référence en reconstruction mammaire autologue. Cette intervention est beaucoup moins pratiquée actuellement car il s’agit d’une intervention assez lourde et qui pénalise la paroi abdominale. Nous avons été amenés à prendre les cas secondaires suivants:

  • reconstruction mammaire après nécrose totale du lambeau de TRAM
  • reprise de la reconstruction après nécrose partielle du TRAM
  • repositionnement du TRAM mal positionné
  • repositionnement du sillon sous-mammaire
  • complément de volume et notamment du décolleté par la technique du lipomodelage
  • correction d’une éventration abdominale après TRAM
  • repositionnement de la cicatrice abdominale par reprise de l’abdominoplastie pour bien positionner la cicatrice

 

    1. Reprises après reconstruction mammaire par DIEP : 

La reconstruction par DIEP a été présentée ces dernières années comme une des meilleures techniques de reconstruction mammaire autologue. En fait, il s’agit d’une technique longue et assez lourde pour les patientes car elle nécessite un temps opératoire assez long, avec temps microchirurgical qui peut exposer à un risque de nécrose totale du lambeau, même entre les mains les plus expérimentées. De plus, même dans les cas où l’anastomose a bien fonctionné, il peut exister une insuffisance de volume ou une mal-position du lambeau. Nous avons été amené à traiter des cas secondaires après reconstruction mammaire  par DIEP avec pour exemples :

      • reprise de la reconstruction mammaire après nécrose totale du DIEP
      • reprise de la reconstruction après nécrose partielle du DIEP
      • amélioration du décolleté et de l’insuffisance du volume par lipomodelage
      • repositionnement du DIEP avec remise en place du sillon sous-mammaire
      • amélioration de la projection du sein par lipomodelage
      • traitement d’une cytostéatonécrose par lipofragmentation
      • traitement d’une asymétrie mammaire résiduelle

 

    1. Reprises après reconstruction mammaire par lipomodelage exclusif :

Le lipomodelage exclusif en reconstruction mammaire autologue est une technique que nous avons mise au point en 2001 et qui peut donner de très bons résultats mais les indications sont marginales, représentant de 5 à 10% des indications. Le côté un peu magique de cette technique a fait proposer, trop largement cette intervention ; si bien que l’on peut aboutir à une insuffisance de volume et, finalement, à un échec de la reconstruction. Il convient de bien définir les indications pour que cette technique de reconstruction puisse donner un résultat satisfaisant. Le principe du lipomodelage est de réaliser un transfert de spaghettis graisseux dans une « boite de spaghettis », et on comprend très bien que si la peau est très fine, elle ne pourra accepter beaucoup de tissus et on aura au final une insuffisance de résultat voire un échec. Nous voyons de plus en plus de cas secondaires pour lesquels nous devons proposer une autre technique de reconstruction : 

  • amélioration de la reconstruction par une nouvelle séance de lipomodelage
  • amélioration de la reconstruction par la mise en place d’une prothèse mammaire
  • reprise de la reconstruction avec reconstruction autologue par lambeau dorsal à cicatrice courte
  • amélioration de la symétrie mammaire par lipomodelage et symétrisation.

 

  1. Problèmes associés aux malpositions de la plaque aréolo-mamelonnaire(PAM)

Par bien des aspects, la plaque aréolo-mamelonnaire est un élément essentiel du sein féminin. Il est parfois observé en reconstruction, que même un joli sein reconstruit peut paraitre peu naturel si la plaque aréolo-mamelonnaire n’a pas été reconstruite ou simplement si elle a été mal positionnée.

Aussi, il est très important de positionner la plaque aréolo-mamelonnaire lorsqu’on est sûr de l’évolution et de la forme du sein.

Heureusement, lorsque l’aréole est mal positionnée, il existe encore des possibilités thérapeutiques pour restaurer une position plus satisfaisante de la plaque aréolo-mamelonnaire. Nous avons eu à pratiquer différentes interventions pour corriger ce positionnement :

  • suppression de la plaque aréolo-mamelonnaire et réfection d’une nouvelle plaque aréolo-mamelonnaire
  • déplacement de la plaque aréolo-mamelonnaire et repositionnement
  • déplacement de la plaque aréolo-mamelonnaire par la technique des lambeaux réciproques
  • remise en position de la plaque aréolo-mamelonnaire par libération des zones de rétraction grâce au lipomodelage.

 

  1. Problèmes après traitement des séquelles de traitement conservateur

Le traitement des séquelles de traitement conservateur a fait beaucoup de progrès ces dernières années, notamment avec l’apport du lipomodelage. 

Cependant, ces techniques de lipomodelage sont encore relativement peu connues et de nombreux chirurgiens réalisent toujours des reconstructions partielles par lambeau et notamment par lambeau perforant, ce qui engendre des séquelles cicatricielles et vasculaires. Nous avons été amené à prendre en charge des cas complexes secondaires après traitement de ces séquelles, avec comme pour exemples :

  • reprise de la correction par lipomodelage
  • changement de prothèse et lipomodelage
  • réparation partielle du sein par lambeau de grand dorsal
  • conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue
  • exérèse des zones de cytostéatonécrose et réparation par lambeau de grand dorsal.

 

  1. Traitement d’une récidive locale après reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire a connu un développement important au cours de ces vingt dernières années, car encore beaucoup de patientes continuent à avoir besoin d’une mastectomie pour traiter leur cancer du sein. Les chirurgiens plasticiens ont développé des techniques remarquables pour restaurer un sein de consistance et d’apparence normales. Il a été démontré de façons claire et répétée que la reconstruction mammaire n’augmentait pas le risque de récidive locale. Cependant, un certain pourcentage de patientes ayant eu un cancer du sein et une reconstruction mammaire peuvent développer une récidive locale. Bien que ces cas soient rares (1 à 4 % des cas), lorsqu’on est chirurgien et qu’on est réputé dans un Centre de référence, on peut être amené à prendre en charge, chaque année, quelques cas présentant ce problème. Parmi les facteurs de récidive locale : on retrouve la présence de ganglions positifs, la taille importante de la tumeur initiale, les marges tumorales limitées et le jeune âge de la patiente au moment du diagnostic du cancer. La majorité des récidives locales sur les seins reconstruits sont dans la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané et peuvent être traitées par une excision locale, chimiothérapie et radiothérapie. Dans d’autres cas, notamment de nodules de perméation étendus, on peut être amené à réaliser une excision large avec reconstruction par greffe de peau totale ou lambeau. 

 

La difficulté pour améliorer ces patientes est liée au besoin de radiothérapie et de chimiothérapie. Chaque cas est ici particulier et nous devons nous intégrer à l’équipe pluridisciplinaire pour offrir notre contribution la plus adaptée. 

 

Voici des exemples de cas que nous avons eu à traiter : 

  • excision large et réparation par greffe de peau totale
  • excision locale et remodelage local
  • excision large et reconstruction par lambeau
  • réparation secondaire de la déformation par lipomodelage
  • excision cutanée large et conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue.

 

REFERENCES

 

  1. FISHER J, HANDEL N, Eds. Problems in Breast surgery. A repair manual.
    New York : CRC  Press 2014 : 834.
  2. DELAY E.

Asymmetries in previously augmented breasts. Lipomodeling and IMF fixation to correct asymmetry after failed breast implants. Chapter 20.

In: FISHER J, HANDEL N, Eds. Problem in Breast Surgery. A repair manual.

Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 355- 58.

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Asymmetry. Fat grafting. Chapter 41.

In: FISHER J, HANDEL N, Eds.  Problem in Breast Surgery. A repair manual.

Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 667-77.

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Deformities after lumpectomy, radiation, and breast reconstruction. Fat grafting. 

Chapter 46.

In: FISHER J, HANDEL N, Eds. Problem in Breast Surgery. A repair manual.

Saint Louis: Quality Medical Publishing (QMP), 2014: 741-4.

Chirurgie des petits seins: Augmentation du sein


Le sein est constitué de glande mammaire et de tissu graisseux, contenus dans une enveloppe cutanée dont le sommet est l’aréole et le mamelon. La forme et le volume des seins varient au cours des événements de la vie d’une femme: puberté, pilule, grossesse, allaitement, variation de poids, ménopause… Sous le sein se trouve le muscle grand pectoral.

L’hypotrophie mammaire (petits seins) est un volume trop faible des seins par rapport à la morphologie de la personne ; l’aplasie mammaire est l’absence totale de glande mammaire. L’asymétrie mammaire est fréquente et souvent bien tolérée mais, parfois, la différence de volume entre les 2 seins est telle qu’elle justifie une correction chirurgicale. Ces conformations peuvent avoir un retentissement psychologique important avec repli sur soi-même, manque de confiance en soi.

Différentes techniques d’augmentation mammaire sont possibles : l’augmentation mammaire par prothèses, que nous traitons ici, l’augmentation mammaire par lipomodelage, et l’augmentation mammaire composite (combinant prothèses et lipomodelage).

 

Principes et buts de l’intervention

Le but de l’intervention est de transformer des petits seins en seins de volume adéquat par rapport au physique de la patiente. Cela nécessite d’apporter du volume par l’intermédiaire des prothèses mammaires.
Le mamelon n’est pas concerné directement par la chirurgie. Il garde normalement sa sensibilité et peut permettre l’allaitement.

 

Prévention

Il n’y a pas de prévention connue de l’hypotrophie mammaire, en dehors de la prévention d’un amaigrissement important (en cas d’amaigrissement important la partie graisseuse du sein perd son volume, comme on peut le voir chez les grandes sportives, les marathoniennes par exemple).

 

Conditions préalables à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès la fin de la puberté en cas de gêne importante, à condition que le volume mammaire soit stable depuis un an. Mais le plus souvent, la demande d’augmentation mammaire n’est justifiée qu’après 18-20 ans. En effet, en dehors d’un syndrome malformatif du sein (seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétries mammaires importantes) cette chirurgie n’est habituellement réalisée que chez une patiente majeure. Avant 30 ans une échographie pré-opératoire peut être demandée. Après 30 ans, une mammographie préopératoire (une incidence par sein) et une échographie sont demandées. Après 40 ans, une mammographie préopératoire (deux incidences par sein) et une échographie sont demandées.

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention.
L’arrêt du tabac est impératif pour obtenir des cicatrices de meilleure qualité et diminuer le risque de complications.

 

Indications et contrindications

Les indications de l’augmentation mammaire sont représentées par l’hypotrophie mammaire sans ptose importante (en cas de ptose importante, il faudrait combiner une cure de ptose à l’augmentation mammaire). Cette hypotrophie peut être idiopathique, familiale, ou secondaire à une fonte du volume mammaire après les grossesses.
Les contrindications sont représentées par : le tabagisme qu’il faut supprimer 1 mois avant l’intervention, une attente irréaliste, ou une patiente qui ne se fera pas suivre régulièrement au niveau des seins.

 

Prise en charge financière

L’augmentation mammaire par prothèses est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente, en dehors d’un syndrome malformatif vrai. Le coût total de l’intervention est compris entre 5000 à 6000 euros. Un devis précis vous sera remis lors de la consultation. Dans les cas d’hypotrophie sévère confinant à l’amastie (thorax proche d’un garçon) une prise en charge partielle par l’assurance maladie peut être demandée en réalisant une demande d’entente préalable.

 

Choix des prothèses mammaires

Les prothèses sont composées de 2 parties :

• l’enveloppe composée de silicone solide : elle est lisse ou rugueuse (texturée).
•  le contenu : 2 produits sont autorisés en France : le sérum physiologique et les prothèses préremplies de gel de silicone (les plus utilisées actuellement). Les prothèses sont rondes ou en forme de goutte (« anatomiques »). Chaque type de prothèse a ses avantages et ses inconvénients :

Il existe de nombreuses tailles de prothèses. Le chirurgien choisira un volume adapté à la silhouette et aux tissus, pour obtenir un aspect naturel de la poitrine.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre le jour de l’opération.
Le chirurgien voit la patiente avant l’intervention et effectue des dessins préopératoires sur la patiente.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise. Elle dure environ 1 heure.

La prothèse est mise en place sous la glande mammaire ou sous le muscle grand pectoral selon les cas

La prothèse est mise en place sous la glande mammaire ou sous le muscle grand pectoral selon les cas

Après l’intervention, la patiente reste 1 heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. La survenue post-opératoire d’un œdème et d’ecchymoses est un phénomène normal.

 

Suites post-opératoires

Après la sortie de l’hôpital, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours. La poitrine peut être un peu gonflée et douloureuse. Une sensation de tension cutanée peut être ressentie. Vous pouvez trouver les réponses aux questions que vous vous posez en pré-opératoire et en post-opératoire dans la partie « questions » du site.

Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est supprimé et on prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois à porter la journée. La patiente peut reprendre des douches.

Des congés d’environ 10 jours sont préconisés (l’intervention étant non prise en charge par l’assurance maladie, le chirurgien ne peut pas faire d’arrêt de travail). Le massage des prothèses doit être commencé dès 15 jours.

La patiente sera revue en consultation à 3 mois et 1 an, pour juger de l’évolution et du résultat.

 

Les cicatrices

La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie, mais pour l’augmentation mammaire, elle est très limitée.

La cicatrice peut être située à la partie inférieure de l’aréole, dans le sillon sous-mammaire ou au niveau du creux axillaire (cf. dessins).

 

Les complications

Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent et dépendent -entre autres- de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont majorées par le tabagisme. Certaines peuvent survenir dans les jours qui suivent la pose:

• Saignement postopératoire entrainant un hématome (1%): un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse: il sera parfois nécessaire de réintervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.

• Infection postopératoire (1%) : elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération, elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais souvent un geste chirurgical de drainage, voire de retrait de la prothèse peut exceptionnellement être nécessaire.

• Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est plus qu’exceptionnel pour cette chirurgie

D’autres surviennent plutôt à distance :
• Rupture de la prothèse : par traumatisme ou par usure. Les prothèses pré-remplies de silicone peuvent, lorsqu’elles se rompent ou s’usent, entraîner la formation de siliconomes (petites boules dures). A cause de ce risque, on conseille de consulter son gynécologue annuellement et son chirurgien plasticien en cas de problème. Il faut envisager le changement des implants tous les 10 ans, et consulter avant en cas de doute (en fait à 10 ans seulement 8 % des prothèses sont à changer mais un examen à 10 ans par le chirurgien plasticien est nécessaire pour fixer la conduite à tenir).

• Dégonflement : possible à tout moment après pose d’une prothèse gonflable de sérum physiologique. Il nécessite le changement de la prothèse défectueuse.

• Coque péri-prothétique : elle se produit dans environ de 2 à 3 % des cas et peut ne toucher qu’un sein sur 2. C’est une capsule fibreuse qui enserre le sein et lui donne une consistance dure, inesthétique et parfois douloureuse. Elle est liée à une mauvaise tolérance individuelle des prothèses, indépendante de la technique chirurgicale. Elle est prévenue par les massages quotidiens des prothèses. Vraiment exceptionnellement, elle peut être suffisamment gênante pour conduire à l’ablation des prothèses. En cas de coques, un changement de prothèses avec capultomies et lipomodelage permet habituellement de redonner un bon résultat (le lipomodelage a un effet anti-coque puissant).

 

Cancer du sein et prothèses

Cette intervention n’augmente pas le risque de cancer du sein. L’étude des séries importantes publiées montre au contraire un risque inférieur de cancer du sein chez les patientes implantées En l’absence de coques, le fait d’avoir des prothèses mammaires gêne peu la surveillance manuelle et l’interprétation des clichés mammographiques. Il est souhaitable de réaliser une mammographie de référence 1 an après l’intervention avec une échographie, à faire, si possible, par un radiologue qui a l’habitude de suivre des seins augmentés par prothèses. Une surveillance annuelle des seins augmentés par prothèses est recommandée après 6 ans d’implantation. Par contre, comme toute femme, en cas de tuméfaction ou de lésion vue à l’imagerie du sein, une microbiopsie devra être réalisée. Elle peut être rendue plus délicate à faire, justifiant l’intervention d’un radiologue expert, que nous vous indiquerions en cas de besoin.

Lipoconversion en reconstruction mammaire


La lipoconversion en reconstruction mammaire correspond à la transformation d’une reconstruction mammaire par prothèse en une reconstruction autologue, en partie ou en totalité, grâce à l’apport du lipomodelage.

La reconstruction mammaire a connu un développement important ces dernières années. Elle fait encore souvent appel à la reconstruction par prothèse ou par lambeau de grand dorsal + prothèse. Dans certains cas, les patientes ont un résultat insuffisant, peuvent avoir une coque avec un durcissement du sein, un inconfort, des dysesthésies, voire dans certains cas des douleurs. Dans d’autres cas plus récents, elles ont été inquiétées par le risque de LAGC-AIM lié aux prothèses Biocell de la marque Allergan, particulièrement si elles ont un antécédent de lymphome dans la famille, et elles souhaitent alors la suppression de toute prothèse mammaire. La conversion de la reconstruction prothétique en reconstruction autologue, grâce à la lipoconversion, peut être envisagée dans ces différentes situations. Par ailleurs, dans tous les cas, lors d’un éventuel changement de prothèses envisagé dans un contexte habituel, l’alternative d’une lipoconversion est discutée avec la patiente.

La lipoconversion en reconstruction mammaire est devenue une intervention de plus en plus fréquente dans notre pratique. Notre activité importante de recours et d’amélioration des reconstructions mammaires fait que, naturellement, de plus en plus de patientes nous sont adressées pour cette amélioration. La lipoconversion en reconstruction mammaire trouve ici sa place la meilleure. Elle permet de donner une nouvelle dimension à la reconstruction mammaire, et est souvent très appréciée des patientes.

 

Bilan préopératoire

Le bilan préopératoire en consultation permet d’évaluer les tissus autologues disponibles, de voir l’épaisseur des tissus receveurs au niveau du sein, et les tissus graisseux que l’on peut prélever au niveau périphérique. L’examen permet aussi d’examiner les sites de prélèvement d’éventuels lambeaux lorsqu’ils sont nécessaires.

Pour les cas secondaires, il faut être sûr qu’il n’y ait pas de glande mammaire résiduelle ; et si la palpation permet de sentir une éventuelle zone glandulaire résiduelle, on peut être amené à réaliser un bilan d’imagerie avec mammographie et échographie, pour évaluer une éventuelle zone glandulaire résiduelle que l’on pourrait enlever lors du temps de conversion.

 

Bilan préopératoire psychologique 

La lipoconversion va permettre de réaliser une amélioration de la reconstruction mammaire avec un caractère plus naturel et une consistance plus naturelle du sein. Pour que l’effet psychologique soit maximum et que l’intervention apporte son lot d’améliorations, il faut bien évaluer la situation psychologique. Il faut évaluer le stade du deuil par rapport au cancer, et par rapport à la perte du sein ; évaluer si la patiente comprend les possibilités de la reconstruction mammaire et si elle a bien compris les limites d’une reconstruction mammaire ; et également évaluer le niveau de dysesthésies qu’il faudra bien gérer en postopératoire, pour progressivement les atténuer et les faire disparaitre.

Très souvent, nous conseillons, dans ces prises en charge secondaires, un travail psychothérapeutique pour faire le point par rapport à cet état psychologique et surtout, accompagner les patientes lors de ce temps de reconstruction. La chirurgie plastique a souvent un effet psychothérapeutique, et il faudra bien élaborer et faire remonter « à la surface » les éléments traumatiques, de façon à bien les élaborer, et pouvoir ensuite « tourner la page »  définitivement.

 

Eléments morphologiques à prendre en compte 

Les éléments morphologiques sont importants à prendre en compte. Il faut considérer la taille du sein reconstruit (taille actuelle et taille finale souhaitée) ; la morphologie générale de la patiente, les tissus graisseux disponibles au niveau de la région abdominale, de la région sus-iliaque, des cuisses et de la face interne des cuisses et des genoux) et les éventuels lambeaux que l’on pourrait prélever au niveau de l’abdomen et au niveau de la région dorsale.

Le volume des parties molles permet d’évaluer les tissus receveurs qui pourront accepter les spaghettis graisseux du lipomodelage. Si les tissus sont fins, il faudra, dans un premier temps, envisager un lambeau pour apporter du volume tissulaire receveur (boite de spaghettis prête à accepter les spaghettis graisseux) ; si les tissus sont déjà bien épais, on pourra éventuellement réaliser une lipoconversion par lipomodelage exclusif. L’expérience permet d’évaluer de façon précise les tissus receveurs, et seule une consultation permet de fixer l’indication technique.

 

Technique opératoire 

La technique opératoire varie en fonction des tissus receveurs et des tissus graisseux donneurs. L’expérience permet de choisir la meilleure technique pour obtenir le résultat escompté.

 

LIPOCONVERSION PAR LIPOMODELAGE EXCLUSIF

Si les tissus sous-cutanés et le muscle sont de bonne épaisseur, il est possible de considérer une lipoconversion par lipomodelage exclusif. Il faudra prévoir plusieurs séances. En gros, en l’absence de radiothérapie, il faut de 3 à 5 séances de lipomodelage ; en présence d’antécédents de radiothérapie, il faut de 4 à 7 séances de lipomodelage. Il faut bien sûr vérifier, avant de se lancer dans ce projet, qu’il y a assez de tissus disponibles pour envisager cette intervention de lipomodelage exclusif et que la patiente a bien compris qu’il s’agit d’un protocole à plusieurs étapes.

Les indications d’une lipoconversion par lipomodelage exclusif sont finalement assez marginales et représentent de 5 à 10 % des patientes françaises. Dans certains pays, où les patientes sont plus adipeuses, ce pourcentage peut être augmenté. Par contre, elles sont très fréquentes, et particulièrement pertinentes, chez les patientes ayant eu au préalable une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal et prothèse, car le lambeau a apporté des tissus pouvant servir de site receveur idéal au lipomodelage.

La technique opératoire consiste à prélever la graisse, la graisse est ensuite préparée par centrifugation douce, et lors de la première séance de lipomodelage, on réalise l’ablation de la prothèse, avec capsulectomie partielle, un lipomodelage dans les tissus antérieurs de la capsule antérieure et un petit lipomodelage derrière la capsule postérieure. Un drain de Redon est généralement mis en place, mais il donne peu,  et peut être enlevé le lendemain ou le surlendemain.

Trois mois plus tard, peut être réalisée la deuxième séance de lipomodelage ; et chaque séance de lipomodelage est ensuite réalisée à trois mois d’intervalle. Assez souvent, un geste de symétrisation du sein controlatéral est nécessaire pour obtenir une bonne symétrie mammaire. Le chirurgien décidera quand il sera le plus opportun de réaliser ce geste de symétrisation.

 

LIPOCONVERSION PAR LDCC

Lorsque les tissus locaux sont assez fins, il ne sera pas possible de réaliser une lipoconversion par lipomodelage exclusif. La lipoconversion par LDCC et lipomodelage est alors une excellente solution, dans la majorité des cas. Par une petite cicatrice latéro-thoracique, on peut prélever un lambeau de grand dorsal sans prothèse (cf. ce chapitre), selon la technique la plus récente et la plus élaborée, du lambeau dorsal à cicatrice courte (LDCC). La réalisation se fait par voie latérale. Le lambeau est prélevé selon la technique décrite dans le chapitre sur le lambeau dorsal à cicatrice courte. En région antérieure, la prothèse est enlevée. On réalise une capsulectomie partielle. Le muscle grand pectoral est refixé à la paroi thoracique. On règle le sillon sous-mammaire par un petit lambeau d’avancement abdominal, et on réalise un lipomodelage du décolleté, puis le lambeau est transféré dans la loge sous-cutanée recréée. Deux mois plus tard, un temps de lipomodelage est nécessaire avec souvent symétrisation du sein controlatéral. Si nécessaire, une deuxième séance de lipomodelage peut être réalisée trois mois plus tard pour obtenir le résultat le meilleur possible.  Cette technique du lambeau dorsal à cicatrice courte peut être utilisée dans environ 95 % des patientes, et donne une grande satisfaction dans ces indications.

 

LIPOCONVERSION PAR TRAM et DIEP

Dans certains cas rares, le lambeau dorsal à cicatrice courte ne peut pas être utilisé (lambeau déjà utilisé, section musculaire homolatérale, absence congénitale du muscle grand dorsal), il faut alors considérer la possibilité de prendre un lambeau en région abdominale inférieure. 

Le lambeau peut être transféré sous la forme d’un TRAM (cf. ce chapitre dans le chapitre reconstruction mammaire) ou d’un DIEP (cf. ce chapitre dans le chapitre reconstruction mammaire). Le lambeau est totalement désépidermisé, et totalement enfoui.  Trois mois plus tard, un lipomodelage est réalisé pour obtenir le meilleur résultat final, avec souvent symétrisation du sein controlatéral.

Le prélèvement abdominal donne une rançon cicatricielle plus importante que le lambeau dorsal à cicatrice courte, et représente une intervention beaucoup plus longue et plus lourde que le lambeau dorsal à cicatrice courte. Elle est réservée pour nous au cas où le lambeau dorsal à cicatrice courte n’est pas disponible car le risque vital est engagé par un lambeau par TRAM ou par DIEP, du fait du risque élevé de phlébite et d’embolie pulmonaire.

Si l’indication d’une conversion par TRAM ou par DIEP est impérative, il faudra s’entourer de toutes les précautions pour limiter le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire avec marche rapide, chaussettes de contention, et prescription d’anticoagulants. Malgré toutes ces précautions le risque reste non négligeable, et c’est pourquoi nous limitons les indications de cette technique aux cas où cela est vraiment indispensable.

 

LIPOCONVERSION PAR LAMBEAU FESSIER ET LIPOMODELAGE

Le lambeau fessier nécessite, comme le DIEP,  un temps microchirurgical avec un temps opératoire long, un changement de position et un risque vital assez élevé. Cette intervention est, pour nous, à garder en réserve en présence de contre-indications aux autres techniques. Par ailleurs, le sein reconstruit est assez ferme, et un peu moins naturel que le sein controlatéral.

Les indications du lambeau fessier en reconstruction mammaire sont pour nous marginales. Il s’agit d’une technique à connaitre, mais à n’appliquer en routine qu’aux cas pour lesquels nous n’avons pas de solutions plus simples et plus sûres.

 

Complications spécifiques 

Il n’y a pas, ou très peu, de complications spécifiques aux lipomodelage et aux transferts graisseux. Il peut parfois survenir un kyste huileux ou des zones de cytostéatonécrose, dont la fréquence et l’importance dépend de l’expérience de l’opérateur, que l’on peut traiter par de simples ponctions au cabinet. Le lipomodelage seul ne donne aucune complication importante avec une lipoconversion. Le lambeau dorsal à cicatrice courte est une technique très fiable, avec très peu de risques de phlébite et très peu de risques de nécrose. Les lambeaux de TRAM, de DIEP et les lambeaux fessiers sont des techniques plus risquées,  tant au point de vue du risque de nécrose que du risque de phlébite et d’embolie pulmonaire ; c’est pourquoi nous limitons les indications de ces techniques au cas où on ne peut pas utiliser la lipoconversion par lipomodelage exclusif, ou la lipoconversion par lambeau dorsal à cicatrice courte et lipomodelage.

 

Indications 

Les indications doivent être bien réfléchies. Elles sont potentiellement très variées et étendues. Globalement, on peut retenir comme indications de lipoconversion en reconstruction mammaire :

  • Toutes les patientes ne souhaitant plus de prothèse mammaire et souhaitant remplacer la prothèse par des tissus autologues.
  • Discussion systématique de cette possibilité de lipoconversion pour les patientes consultant pour changement de leur prothèse. Il est important que les patientes soient informées de cette possibilité, qu’elles choisiront, ou non.
  • Les patientes présentant un sérome récidivant sur prothèse, une suspicion de LAGC-AIM, ou  une infection sur prothèse.
  • Les cas secondaires avec coque, insuffisance de résultat, inconfort et dysesthésies.
  • Les patientes souhaitant obtenir la meilleure reconstruction possible en termes de consistance, sensibilité, et intégration dans le schéma corporel.

 

Avantages de la lipoconversion 

  • Caractère naturel de la reconstruction mammaire ;
  • Obtenir le meilleur résultat satisfaisant sans prothèse ;
  • Restauration d’un décolleté satisfaisant ;
  • Rajeunissement du décolleté du fait des transferts graisseux ;
  • Décolleté plus naturel, avec une jolie jonction entre le segment 1 et le segment 2 du sein ;
  • Meilleure gestion de la symétrie finale du sein, notamment dans les cas difficiles ;
  • Reconstruction mammaire sur asymétrie thoracique préexistante ;
  • Avantage spécifique des prélèvements graisseux chez les patientes présentant des stéatoméries.

 

Inconvénients de la lipoconversion 

  • Contraintes du prélèvement et du lambeau si nécessaire (cf. chapitre « reconstruction mammaire ») ;
  • Contraintes du prélèvement de zones graisseuses nécessaires au lipomodelage : douleurs postopératoires plus diffuses ;
  • Œdèmes, ecchymoses: assez importantes au niveau du site de prélèvement de graisse ;
  • Coût à bien évaluer en fonction du nombre d’interventions nécessaires à cette lipoconversion.

 

Conclusion 

  • La lipoconversion en reconstruction mammaire est en plein développement, et nous la pratiquons de plus en plus souvent. Elle fait l’objet d’une demande importante, depuis quelques temps.
  • La lipoconversion permet d’enlever la prothèse tout en obtenant un résultat morphologique satisfaisant, et en améliorant le confort des patientes.
  • La lipoconversion présente des avantages largement supérieurs aux inconvénients, qui sont représentés essentiellement par les contraintes des zones de prélèvement du lambeau ou des zones de prélèvement graisseux ;
  • Il faut bien définir les indications de la lipoconversion en reconstruction mammaire, avec des patientes motivées, ayant terminé leur travail de deuil par rapport à la perte de leur sein.
  • Il convient de bien évaluer l’état psychologique de la patiente, et vérifier qu’elle soit prête à bénéficier d’un protocole plus complexe mais qui lui permettra de trouver un bon résultat final ; 
  • Finalement la lipoconversion en reconstruction mammaire est une solution élégante qui permet à des patientes ne souhaitant absolument plus de prothèse mammaire de retrouver une morphologie mammaire satisfaisante et acceptable. Le résultat final à attendre doit cependant être bien précisé avec la patiente pour qu’elle ne soit pas déçue, et puisse, au contraire, apprécier l’amélioration du caractère naturel et de la souplesse du sein reconstruit. Il s’agit d’une intervention délicate au point de vue technique, qui nécessite un chirurgien plasticien expérimenté, ayant une grande expérience en chirurgie plastique du sein, et dans la technique du lipomodelage.

Hypertrophie mammaire: réduction du sein


Le sein est constitué de glande mammaire et de tissu graisseux, contenus dans une enveloppe cutanée dont le sommet est l’aréole et le mamelon. La forme et le volume des seins varient au cours des événements de la vie d’une femme : puberté, pilule, grossesse, allaitement, variation de poids, ménopause…

 

L’hypertrophie mammaire (gros seins) est un volume trop important des seins par rapport à la morphologie de la personne ; elle est souvent associée à une ptôse mammaire, qui est la chute du sein vers le bas due à une distension cutanée. L’hypertrophie mammaire peut avoir des conséquences sur l’état physique de la personne avec douleurs dorsales et cervicales, scoliose, cyphose… et un retentissement psychologique important –en particulier chez l’adolescente- avec repli sur soi-même, gêne à la pratique d’un sport ou d’une activité physique.

 

Principes et buts de l’intervention

Le but de l’intervention est de transformer des gros seins en seins de volume adéquat par rapport au physique de la patiente. Cela nécessite d’enlever du tissu glandulaire, du tissu graisseux et de la peau. On peut également réduire le diamètre des aréoles lorsqu’elles sont trop larges.

Le mamelon et l’aréole sont préservés et gardent en général leur sensibilité, et peuvent permettre l’allaitement (succès de l’allaitement de 65 % en cas d’hypertrophie mammaire non opérée, de  65 % en cas d’intervention de réduction).

 

Prévention

Pour l’hypertrophie mammaire virginale (« glandulaire ») il n’y a pas de moyen de prévention. Pour l’hypertrophie « graisseuse », la prévention est d’éviter le surpoids.

Pour la ptose mammaire, la prévention repose sur le port d’un bon soutien-gorge, surtout pendant la grossesse et les 5 mois du post-partum, mais il y a de grandes variations interindividuelles et génétiques..

 

Conditions préalables à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès l’âge de 14-15 ans (le plus jeune que nous ayons fait étant 11 ans, chez une jeune fille ayant eu une puberté précoce et présentant une hypertrophie majeure), à condition que le volume mammaire soit stable depuis 1 an et si l’hypertrophie et la gêne sont importantes ; cependant, il faut savoir qu’à cet âge, les cicatrices sont volontiers plus rouges (hypertrophie cicatricielle physiologique).

 

Après 30 ans, une mammographie préopératoire (une incidence) et une échographie sont demandées pour éliminer une éventuelle lésion suspecte ; après 40 ans, une mammographie préopératoire (2 incidences) et une échographie sont demandées.

 

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention (au moins amorcé l’amaigrissement en cas de surpoids); en effet, un amaigrissement postopératoire important pourrait entraîner une diminution du volume des seins et les faire retomber. Inversement, une prise de poids importante pourrait entraîner une augmentation du volume mammaire.

 

Un délai d’environ 1 an par rapport à une grossesse est nécessaire avant de réaliser une réduction mammaire. De même, il est souhaitable d’attendre 1 an après l’intervention avant d’envisager une grossesse.

 

L’arrêt du tabac est impératif pour obtenir des cicatrices de meilleure qualité et diminuer nettement le risque de complications, comme les souffrances aréolaires.

 

Indications et contrindications

Les indications de la réduction mammaire sont représentées par l’hypertrophie mammaire gênante (les conditions de prise en charge par l’assurance maladie sont représentées par l’association de douleurs dorsales et la réduction de plus de 300 g par sein), chez une patiente ayant une demande, personnelle et sincère, raisonnable, et acceptant la rançon cicatricielle.

 

Les contre-indications sont représentées par : le tabagisme qu’il faut supprimer 1 mois avant l’intervention, le diabète non équilibré, un poids non stabilisé, des antécédents de cicatrisation vicieuse, et une attente irréaliste.

 

Prise en charge financière

La cure de ptose est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente. Le coût total de l’intervention est compris entre 5000 et 6500 euros selon le cas et selon le chirurgien.

La réduction mammaire peut être prise en charge par l’assurance maladie en cas douleurs dorsales et de réduction de plus 300 g par sein. Il n’y a pas besoin de faire d’entente préalable pour cette intervention si les conditions de prise en charge sont réunies. La prise en charge des dépassements d’honoraires dépend ensuite des mutuelles, le reste étant à la charge de la patiente. Pour les patientes ayant de petits moyens financiers les services hospitaliers de chirurgie plastique et reconstructrice assurent la réalisation des interventions qui sont prises en charge par l’assurance maladie.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre la veille ou le jour de l’opération.

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise. Elle dure environ 2 heures. Les pièces d’exérèse sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie pour analyse.

Après l’intervention, la patiente reste 1 heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 36 à 48 heures après l’intervention ; les drains sont enlevés à cette occasion.

 

Suites post-opératoires

Après la sortie de la clinique, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours. Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est allégé ou supprimé, et la patiente peut se doucher. On prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois, à prter la journée uniquement. Des prescriptions sont données pour obtenir les meilleures cicatrices possibles.

 

Un arrêt de travail de 2 à 3 semaines est préconisé selon le type d’activité exercée par la patiente.

 

La patiente sera revue en consultation à 1 an, pour juger de la qualité finale du résultat. Elle peut être revue avant en cas de problème ou de doute de la patiente sur la cicatrisation. Il est fréquent d’avoir un petit retard de cicatrisation à l’angle entre les cicatrices verticale et horizontale : il faut alors désinfecter à l’alcool, enlever un éventuel point résorbable qui refait surface et retarde la cicatrisation, et appliquer du tulle gras jusqu’à cicatrisation complète.

 

Les cicatrices

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La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie. Notre but est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent sur 1 ou 2 ans ; elles sont d’abord blanches et fines le 1er mois, puis deviennent rouges et indurées jusqu’au 4ème mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la 1ère année, en ne s’exposant pas, ou en les couvrant d’écran total indice 50 et de vêtements.

 

La longueur et la situation des cicatrices varient en fonction du type de technique réalisée, de l’importance de l’hypertrophie et de la ptôse, de la qualité de la peau. En général, il y en a une autour de l’aréole, une verticale et souvent une dans le sillon sous-mammaire (cf. dessins). Leur qualité dépend de 3 facteurs : la technique chirurgicale, les facteurs propres à la patiente (âge, race, peau…) et le soin que l’on apporte (massages, application de pommade au silicone). La compression par le soutien-gorge et les massages permettent d’accélérer favorablement leur évolution.

 

Les complications possibles

Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent et dépendent -entre autres- de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont majorées par le tabagisme. Il existe des complications liées à l’anesthésie générale (allergie,…) et liées à la chirurgie:

 

  • Saignement postopératoire entrainant un hématome (1 %) : un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse : il sera parfois nécessaire de réintervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.

 

  • Infection postopératoire (1%) : elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération, elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais parfois un geste chirurgical de drainage sera nécessaire pour évacuer les collections et pour identifier le germe.

 

  • Nécrose postopératoire : la peau a besoin d’une bonne alimentation vasculaire pour vivre. Si la vascularisation est interrompue trop longtemps, peut alors survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins locaux adaptés. Cette complication est exceptionnelle.  Le tabagisme, le diabète, et l’hypertrophie majeure (gigantomastie) sont les facteurs de risque principaux.

 

  • Cicatrices anormales : trop brunes, trop blanches ou trop larges, certaines cicatrices sont disgracieuses. Parfois, elles sont hypertrophiques, c’est-à-dire anormalement rouges, épaisses et sensibles ; elles s’améliorent en 24-48 mois grâce aux massages.

 

  • Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est exceptionnel pour cette intervention, qui ne nécessite habituellement pas de traitement préventif par anticoagulant.

 

Cancer du sein et réduction mammaire

Cette intervention n’augmente pas le risque de cancer du sein, mais au contraire le réduit de façon notable (réduction du volume mammaire global). Le risque de trouver un cancer du sein dans la pièce d’exérèse est faible (1%) si un bilan d’imagerie a été réalisé. La découverte d’un cancer nécessite alors une prise en charge pluridisciplinaire et peut amener à totaliser en réalisant alors une mastectomie totalisatrice avec reconstruction immédiate.

Par ailleurs, le fait d’avoir des seins plus petits permet une meilleure surveillance manuelle et une meilleure interprétation des clichés mammographiques. Il sera par contre souhaitable de réaliser une mammographie de référence 1 an après l’intervention, pour permettre d’avoir une référence normale de l’imagerie du sein.

En cas de découverte d’un cancer du sein sur le bilan radiologique avant l’intervention, la réduction peut quand même être réalisée et permettra de faire une chirurgie dite oncoplastique (Cf ce chapitre). Dans ces conditions, il faut nous contacter rapidement pour que nous puissions organiser la prise en charge, car il faudrait alors vérifier le ganglion sentinelle et organiser une prise en charge carcinologique.

Chirurgie esthétique des seins tombants: cure de ptose du sein


La ptose mammaire correspond à des seins tombants. Ce phénomène peut être présent d’emblée chez les jeunes filles et dans ce cas, la ptose est souvent conformationnelle et familiale, ou il peut également s’agir de seins tubéreux légers. La ptôse apparait le plus souvent secondairement (phénomène de vieillissement du sein), à la suite d’un relâchement de la peau ou d’un amaigrissement important (un joli sein est un bon équilibre entre le contenant représenté par la peau et le contenu représenté par la glande et la graisse mammaires).

 

Principe et but de l’intervention

Le but de l’intervention de cure de ptose, ou de Mastopexie, est de transformer des seins ptôsés en des seins ayant une meilleure tenue. Le traitement chirurgical de la ptose permet de redonner un aspect plus jeune et mieux galbé, au prix de cicatrices sur les seins.

Cette intervention nécessite un remodelage glandulaire et une remise en tension de la peau. On peut également réduire le diamètre des aréoles lorsqu’elles sont trop larges (notamment en cas de seins tubéreux légers).

Le mamelon et l’aréole sont préservés, et gardent en général leur sensibilité, et peuvent permettre l’allaitement (bien qu’habituellement, on conseille d’avoir ses grossesses avant une cure de ptose car la grossesse peut, dans certains, dégrader la morphologie mammaire).

 

Prévention

Les facteurs individuels de ptose mammaire sont importants et on n’a pas, sur ces facteurs génétiques, de moyens de prévention. Par contre, la stabilité pondérale est importante, de même que la bonne tenue des seins, par des bons soutien-gorges, notamment lors de la pratique du sport. Certaines femmes présentent une fonte du volume mammaire à la suite des maternités, et nous n’avons pas actuellement d’éléments préventifs permettant d’éviter ce phénomène.

 

Conditions préalables à l’intervention

Habituellement, la cure de ptose est plutôt réalisée chez les patientes ayant eu leurs enfants, de façon à garder le bénéfice de la cure de ptose le plus longtemps possible. Dans certains cas, la ptose mammaire étant majeure chez une jeune femme nullipare, il peut être accepté de réaliser cette intervention car le retentissement morphologique et psychologique est trop important pour attendre une éventuelle maternité. 

Concernant l’imagerie mammaire, après 30 ans une mammographie préopératoire (une incidence) et une échographie sont demandées pour éliminer une éventuelle lésion suspecte ; après 40 ans, une mammographie préopératoire (deux incidences) et une échographie sont demandées. Ce bilan doit, bien sûr, être normal pour envisager l’intervention.

Un poids stable, normal ou proche de la normale, est également souhaitable avant l’intervention car la perte de poids pourrait engendrer une récidive de la ptose.

Un délai d’environ un an (au moins 6 mois), par rapport à une grossesse, est habituellement recommandé avant de réaliser une cure de ptose. De même, il est souhaitable d’attendre environ un an après l’intervention avant d’envisager une grossesse.

L’arrêt du tabac est impératif pour cette opération afin d’obtenir une bonne cicatrisation et pour limiter les risques de complications comme les souffrances aréolaires. 

 

Indications et contre-indications

Les ptoses par défaut de remplissage, appelées pseudo-ptoses, peuvent parfois être traitées par une augmentation mammaire par prothèses (cf ce chapitre), la présentation de l’intervention d’augmentation mammaire sort de ce cadre, et est à consulter dans le chapitre « Augmentation mammaire par prothèses ».

Les indications de la cure de ptose sont représentées par la ptose importante ayant un fort retentissement morphologique et psychologique. Il est important que la demande soit bien personnelle, sincère et profonde et qu’elle soit raisonnable chez une patiente acceptant la rançon cicatricielle. Habituellement, des photos sont présentées à la patiente pour qu’elle puisse bien appréhender cette rançon cicatricielle.

Le contre-indications sont représentées par : le tabagisme, qu’il faut supprimer un mois avant l’intervention et un mois après, le diabète non équilibré, un poids non stabilisé, des antécédents de cicatrisation vicieuse, et enfin une attente irréaliste, ou l’incapacité à accepter des cicatrices.

 

Prise en charge financière

La cure de ptose est une intervention considérée comme purement esthétique par l’Assurance Maladie, et est à la charge de la patiente. Cette intervention est parfois considérée par la patiente comme « réparatrice », mais cela peut être tout à fait vrai d’un point de vue du vécu personnel de la patiente, mais non pour l’Assurance Maladie qui ne propose pas de prise en charge pour cette intervention.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre la veille ou le jour de l’opération.

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale en position demi-assise. Elle dure environ 2 heures. Si les pièces d’exérèse sont enlevées, elles peuvent être envoyées en anatomopathologie pour analyse. 

Après l’intervention, la patiente reste une heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax. Il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 36 à 48 heures après l’intervention. Les drains sont enlevés à cette occasion.

En cas de prélèvement graisseux concomitant pour améliorer le galbe mammaire, les incisions sont réalisées au niveau des zones de prélèvement et des ecchymoses importantes apparaissent habituellement au niveau des zones de prélèvement de graisse.

 

Indications des éléments complémentaires à la cure de ptose

Le choix de la technique précise de cure de ptose nécessite l’analyse du volume du sein (volume mammaire normal, volume mammaire légèrement hypertrophié, volume mammaire légèrement insuffisant nécessitant un complément de volume), l’analyse de la peau et de l’exérèse cutanée à prévoir, l’analyse de la forme du sein (si le décolleté est complètement vidé, il faudra prévoir un lambeau glandulaire postérieur ; de même pour les seins tubéreux légers).

Les moyens complémentaires pour obtenir un bon résultat sont représentés principalement par la mise en place d’une prothèse et par le lipomodelage.

Si le volume mammaire est très largement insuffisant par rapport à la demande de la patiente, il faudra prévoir la mise en place d’une prothèse en position rétro-pectorale durant l’intervention. Il s’agit alors d’une intervention de cure de ptose – prothèse, qui est une intervention plus délicate, exposant à un risque de retouches plus élevé (habituellement, le risque de retouches après une intervention chirurgicale esthétique du sein est d’environ 1% ; pour l’intervention de cure de ptose – prothèse, ce risque de retouches peut s’élever à environ 5%). Le fait de mettre en place une prothèse apporte également son lot d’incertitudes et d’éventuelles complications (cf. le chapitre dédié « augmentation mammaire par prothèses »).

Si le manque de volume est limité, il peut être tout à fait pertinent et élégant de prélever de la graisse sur une zone où celle-ci est en excès (région abdominale, régions sus-iliaques ; ou régions sus-iliaques et régions trochantériennes). Le lipomodelage permet d’augmenter le décolleté, d’augmenter le volume mammaire et de donner l’appoint volumétrique adapté. Le lipomodelage (cf. ce chapitre) donne son lot d’inconvénients notamment des ecchymoses importantes au niveau des zones de prélèvement (pendant environ 3 semaines).

Dans certains cas, on peut combiner les trois possibilités : cure de ptose, augmentation par prothèse, et lipomodelage du décolleté pour avoir le résultat le plus optimal dans certains cas difficiles.

Concernant le lambeau glandulaire postérieur, il s’agit d’une variante technique de la cure de ptose qui consiste à garder attaché au muscle grand pectoral, un lambeau glandulaire à pédicule postérieur, qui peut être mobilisé pour donner un joli décolleté et modifier profondément la forme du sein. Il s’agit d’une intervention que l’on a mise au point en chirurgie réparatrice, notamment dans le cas des symétrisations après traitement des cancers du sein et dans des cas de chirurgie oncoplastique. Cette technique est très moderne et représente une avancée importante dans l’amélioration des résultats de cure de ptose. Il est possible de combiner un lambeau postérieur à un lipomodelage, et cette combinaison du lambeau glandulaire postérieur au lipomodelage représente l’avancée la plus récente dans la prise en charge des ptoses mammaires importantes, particulièrement chez les patientes ne souhaitant pas de mise en place de prothèse.

 

Suites postopératoires

Après la sortie de la clinique, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière à domicile tous les 3 jours. Le chirurgien revoit la patiente 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est allégé ou supprimé, et la patiente peut se doucher. On prescrit le port du soutien-gorge de maintien pendant 1 mois, à porter la journée uniquement. Des prescriptions sont données pour obtenir les meilleures cicatrices possibles. 

Un repos de 10 à 15 jours est préconisé selon le type d’activité exercée par la patiente.

La patiente sera revue en consultation à 1 an, pour juger de la qualité finale du résultat. Elle peut être revue avant en cas de problème ou de doute de la patiente sur la cicatrisation. Il est fréquent d’avoir un petit retard de cicatrisation à l’angle entre les cicatrices verticale et horizontale : il faut désinfecter à l’alcool, enlever un éventuel point résorbable qui refait surface et retarde la cicatrisation, et appliquer du tulle gras jusqu’à cicatrisation complète.

 

Les cicatrices

La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie. Notre but est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent sur 1 ou 2 ans : elles sont d’abord blanches et fines puis deviennent rouges et indurées jusqu’au 4ème mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la 1ère année, en ne s’exposant pas, ou en les couvrant d’écran total indice 50 et de vêtements ne laissant pas passer les UV.

La longueur et la situation varient en fonction de la technique réalisée, de l’importance de la ptose, de la qualité de la peau. En général, il y a une autour de l’aréole, une verticale et souvent une dans le sillon sous-mammaire. Leur qualité dépend de trois facteurs : la technique, les facteurs propres à la patiente (âge, race, peau…) et le soin que l’on apporte (massages, application de pommade à base de silicone). La compression par le soutien-gorge et les massages permettent d’accélérer favorablement leur évolution.

 

Les complications possibles

Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent, et dépendent de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont nettement majorées par le tabagisme, qui doit être impérativement arrêté 1 mois avant l’intervention. Il existe des complications liées à l’anesthésie générale (allergie, …) et liées à la chirurgie:

 

  • Saignement postopératoire entrainant un hématome (1%) : un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse ; il sera parfois nécessaire de ré-intervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.

 

  • Infection postopératoire (1%) ; elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération ; elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais parfois un geste chirurgical de drainage sera nécessaire pour évacuer les collections, et pour identifier le germe.

 

  • Nécrose postopératoire : la peau a besoin d’une bonne alimentation vasculaire pour vivre. Si la vascularisation est interrompue trop longtemps, peut alors survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins locaux adaptés. Cette complication est exceptionnelle. Le tabagisme, le diabète et la ptôse majeure sont les facteurs de risque principaux.

 

  • Cicatrices anormales : trop brunes, trop blanches ou trop larges, certaines cicatrices sont disgracieuses. Parfois, elles sont hypertrophiques, c’est-à-dire anormalement rouges, épaisses et sensibles ; elles s’améliorent habituellement en 24–48 mois grâce aux massages.

 

  • Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est exceptionnel pour cette intervention, qui ne nécessite habituellement pas de traitement préventif par anticoagulants.

Pourquoi la lipoconversion connait un développement important actuellement?


La lipoconversion connait un développement important depuis quelques mois. En effet, suite à la diffusion de l’information sur le risque potentiel de lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC-AIM) associé aux implants mammaires macro texturés, certaines patientes ont souhaité l’ablation de leurs prothèses. La lipoconversion permet, de façon élégante, d’enlever la prothèse, de remodeler le sein et d’obtenir un résultat satisfaisant à partir en remplaçant une partie du volume de la prothèse par de la graisse, en utilisant la technique du lipomodelage.

 

La  lipoconversion correspond à la transformation de l’augmentation mammaire par prothèses en augmentation mammaire par lipomodelage.

 

Nous avons mis au point cette intervention il y a maintenant quelques années mais son application était assez rare. Suite à l’alerte et à l’inquiétude créée par la diffusion de l’information sur un potentiel risque de lymphome de type LAGC-AIM chez les patientes porteuses d’implants macro texturés, certaines patientes ont bien sûr été inquiétées par cette information et souhaitent retirer leurs prothèses. Cela peut correspondre à une certaine ambivalence par rapport à l’augmentation mammaire, ou à une situation d’augmentation mammaire qui n’a plus lieu d’être car la patiente a pris du poids et du volume mammaire, et a maintenant un sein trop volumineux. Dans d’autres cas, il peut s’agir de patientes ayant un fort terrain familial de lymphome ou de cancer du sein, et qui savent que cela peut constituer un terrain au développement d’un LAGC-AIM. Suite à cette diffusion d’information, cette intervention est devenue de plus en plus fréquente dans notre pratique et, depuis le début d’année 2019, nous la réalisons plusieurs fois par mois. 

 

Un bilan préopératoire mammaire est bien sûr nécessaire comme toute intervention du sein.

 

Les éléments morphologiques à prendre en compte sont le volume, la forme du sein, la taille de la prothèse et la présence d’une ptose mammaire.

En fonction de ces facteurs, on définira la technique opératoire: lipoconversion sans cure de ptose, ou lipoconversion avec cure de ptose. Cette deuxième situation est la plus fréquente surtout pour les patientes ayant eu une implantation ancienne, ou une ptose mammaire. Les indications sont représentées essentiellement par les patientes ne souhaitant plus de prothèses mammaires et souhaitant remplacer une partie du volume de la prothèse mammaire par de la graisse. Cela peut être également des patientes ayant un inconfort avec leurs prothèses mammaires, ou simplement qui ont actuellement un volume mammaire trop important et souhaitent enlever leurs prothèses mais en essayant d’obtenir le meilleur résultat possible.

 

Les avantages de la lipoconversion sont le caractère naturel de l’augmentation mammaire, la restauration du décolleté, le rajeunissement du décolleté, une meilleure gestion des asymétries thoraco-mammaires, et enfin, l’avantage spécifique du prélèvement graisseux en cas de stéatoméries.

 

Les inconvénients de la lipoconversion sont liés aux contraintes du prélèvement avec des douleurs et des ecchymoses au niveau des sites de prélèvement, et un coût plus élevé qu’une simple mastopexie car le temps opératoire est allongé par le temps de prélèvement graisseux.

 

En conclusion,  la lipoconversion est en plein développement actuellement et fait l’objet d’une demande importante depuis quelques temps. Cette intervention permet d’enlever la prothèse tout en obtenant un résultat morphologique satisfaisant, sans se retrouver avec un sein complètement vidé. Il faut cependant bien  définir les indications et bien préciser avec la patiente le résultat qu’elle peut obtenir.

 

La lipoconversion est une solution élégante qui permet à des patientes ne souhaitant absolument plus de prothèse de retrouver une morphologie mammaire satisfaisante et acceptable. Le résultat final à attendre doit cependant être bien précisé avec la patiente pour qu’elle ne soit pas déçue du résultat par rapport à son augmentation par prothèses antérieure, car la morphologie mammaire obtenue est bien différente d’une augmentation mammaire par prothèses, et se rapproche davantage du sein normal sans prothèse. Il s’agit d’une intervention délicate du point de vue technique, qui nécessite un plasticien très expérimenté, ayant une grande expérience en chirurgie plastique du sein, et dans la technique du lipomodelage.

Hypertrophie mammaire: réduction du sein


Le sein est constitué de glande mammaire et de tissu graisseux, contenus dans une enveloppe cutanée dont le sommet est l’aréole et le mamelon. La forme et le volume des seins varient au cours des événements de la vie d’une femme : puberté, pilule, grossesse, allaitement, variation de poids, ménopause…

 

L’hypertrophie mammaire (gros seins) est un volume trop important des seins par rapport à la morphologie de la personne ; elle est souvent associée à une ptôse mammaire, qui est la chute du sein vers le bas due à une distension cutanée. L’hypertrophie mammaire peut avoir des conséquences sur l’état physique de la personne avec douleurs dorsales et cervicales, scoliose, cyphose… et un retentissement psychologique important –en particulier chez l’adolescente- avec repli sur soi-même, gêne à la pratique d’un sport ou d’une activité physique.

 

Principes et buts de l’intervention

Le but de l’intervention est de transformer des gros seins en seins de volume adéquat par rapport au physique de la patiente. Cela nécessite d’enlever du tissu glandulaire, du tissu graisseux et de la peau. On peut également réduire le diamètre des aréoles lorsqu’elles sont trop larges.

Le mamelon et l’aréole sont préservés et gardent en général leur sensibilité, et peuvent permettre l’allaitement (succès de l’allaitement de 65 % en cas d’hypertrophie mammaire non opérée, de  65 % en cas d’intervention de réduction).

 

Prévention

Pour l’hypertrophie mammaire virginale (« glandulaire ») il n’y a pas de moyen de prévention. Pour l’hypertrophie « graisseuse », la prévention est d’éviter le surpoids.

Pour la ptose mammaire, la prévention repose sur le port d’un bon soutien-gorge, surtout pendant la grossesse et les 5 mois du post-partum, mais il y a de grandes variations interindividuelles et génétiques..

 

Conditions préalables à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès l’âge de 14-15 ans (le plus jeune que nous ayons fait étant 11 ans, chez une jeune fille ayant eu une puberté précoce et présentant une hypertrophie majeure), à condition que le volume mammaire soit stable depuis 1 an et si l’hypertrophie et la gêne sont importantes ; cependant, il faut savoir qu’à cet âge, les cicatrices sont volontiers plus rouges (hypertrophie cicatricielle physiologique).

 

Après 30 ans, une mammographie préopératoire (une incidence) et une échographie sont demandées pour éliminer une éventuelle lésion suspecte ; après 40 ans, une mammographie préopératoire (2 incidences) et une échographie sont demandées.

 

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention (au moins amorcé l’amaigrissement en cas de surpoids); en effet, un amaigrissement postopératoire important pourrait entraîner une diminution du volume des seins et les faire retomber. Inversement, une prise de poids importante pourrait entraîner une augmentation du volume mammaire.

 

Un délai d’environ 1 an par rapport à une grossesse est nécessaire avant de réaliser une réduction mammaire. De même, il est souhaitable d’attendre 1 an après l’intervention avant d’envisager une grossesse.

 

L’arrêt du tabac est impératif pour obtenir des cicatrices de meilleure qualité et diminuer nettement le risque de complications, comme les souffrances aréolaires.

 

Indications et contrindications

Les indications de la réduction mammaire sont représentées par l’hypertrophie mammaire gênante (les conditions de prise en charge par l’assurance maladie sont représentées par l’association de douleurs dorsales et la réduction de plus de 300 g par sein), chez une patiente ayant une demande, personnelle et sincère, raisonnable, et acceptant la rançon cicatricielle.

 

Les contre-indications sont représentées par : le tabagisme qu’il faut supprimer 1 mois avant l’intervention, le diabète non équilibré, un poids non stabilisé, des antécédents de cicatrisation vicieuse, et une attente irréaliste.

 

Prise en charge financière

La cure de ptose est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente. Le coût total de l’intervention est compris entre 5000 et 6500 euros selon le cas et selon le chirurgien.

La réduction mammaire peut être prise en charge par l’assurance maladie en cas douleurs dorsales et de réduction de plus 300 g par sein. Il n’y a pas besoin de faire d’entente préalable pour cette intervention si les conditions de prise en charge sont réunies. La prise en charge des dépassements d’honoraires dépend ensuite des mutuelles, le reste étant à la charge de la patiente. Pour les patientes ayant de petits moyens financiers les services hospitaliers de chirurgie plastique et reconstructrice assurent la réalisation des interventions qui sont prises en charge par l’assurance maladie.

 

Intervention chirurgicale et hospitalisation

La patiente rentre la veille ou le jour de l’opération. 

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise. Elle dure environ 2 heures. Les pièces d’exérèse sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie pour analyse. 

Après l’intervention, la patiente reste 1 heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 36 à 48 heures après l’intervention ; les drains sont enlevés à cette occasion.

 

Suites post-opératoires

Après la sortie de la clinique, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours. Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est allégé ou supprimé, et la patiente peut se doucher. On prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois, à prter la journée uniquement. Des prescriptions sont données pour obtenir les meilleures cicatrices possibles.

 

Un arrêt de travail de 2 à 3 semaines est préconisé selon le type d’activité exercée par la patiente.

 

La patiente sera revue en consultation à 1 an, pour juger de la qualité finale du résultat. Elle peut être revue avant en cas de problème ou de doute de la patiente sur la cicatrisation. Il est fréquent d’avoir un petit retard de cicatrisation à l’angle entre les cicatrices verticale et horizontale : il faut alors désinfecter à l’alcool, enlever un éventuel point résorbable qui refait surface et retarde la cicatrisation, et appliquer du tulle gras jusqu’à cicatrisation complète.

 

Les cicatrices

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La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie. Notre but est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent sur 1 ou 2 ans ; elles sont d’abord blanches et fines le 1er mois, puis deviennent rouges et indurées jusqu’au 4ème mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement. Il est impératif de les protéger du soleil pendant la 1ère année, en ne s’exposant pas, ou en les couvrant d’écran total indice 50 et de vêtements.

 

La longueur et la situation des cicatrices varient en fonction du type de technique réalisée, de l’importance de l’hypertrophie et de la ptôse, de la qualité de la peau. En général, il y en a une autour de l’aréole, une verticale et souvent une dans le sillon sous-mammaire (cf. dessins). Leur qualité dépend de 3 facteurs : la technique chirurgicale, les facteurs propres à la patiente (âge, race, peau…) et le soin que l’on apporte (massages, application de pommade au silicone). La compression par le soutien-gorge et les massages permettent d’accélérer favorablement leur évolution.

 

Les complications possibles

Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent et dépendent -entre autres- de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont majorées par le tabagisme. Il existe des complications liées à l’anesthésie générale (allergie,…) et liées à la chirurgie:

 

  • Saignement postopératoire entrainant un hématome (1 %) : un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse : il sera parfois nécessaire de réintervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.

 

  • Infection postopératoire (1%) : elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération, elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais parfois un geste chirurgical de drainage sera nécessaire pour évacuer les collections et pour identifier le germe.

 

  • Nécrose postopératoire : la peau a besoin d’une bonne alimentation vasculaire pour vivre. Si la vascularisation est interrompue trop longtemps, peut alors survenir une nécrose cutanée. Elle sera traitée par des soins locaux adaptés. Cette complication est exceptionnelle.  Le tabagisme, le diabète, et l’hypertrophie majeure (gigantomastie) sont les facteurs de risque principaux.

 

  • Cicatrices anormales : trop brunes, trop blanches ou trop larges, certaines cicatrices sont disgracieuses. Parfois, elles sont hypertrophiques, c’est-à-dire anormalement rouges, épaisses et sensibles ; elles s’améliorent en 24-48 mois grâce aux massages. 

 

  • Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est exceptionnel pour cette intervention, qui ne nécessite habituellement pas de traitement préventif par anticoagulant.

 

Cancer du sein et réduction mammaire

Cette intervention n’augmente pas le risque de cancer du sein, mais au contraire le réduit de façon notable (réduction du volume mammaire global). Le risque de trouver un cancer du sein dans la pièce d’exérèse est faible (1%) si un bilan d’imagerie a été réalisé. La découverte d’un cancer nécessite alors une prise en charge pluridisciplinaire et peut amener à totaliser en réalisant alors une mastectomie totalisatrice avec reconstruction immédiate. 

Par ailleurs, le fait d’avoir des seins plus petits permet une meilleure surveillance manuelle et une meilleure interprétation des clichés mammographiques. Il sera par contre souhaitable de réaliser une mammographie de référence 1 an après l’intervention, pour permettre d’avoir une référence normale de l’imagerie du sein.

En cas de découverte d’un cancer du sein sur le bilan radiologique avant l’intervention, la réduction peut quand même être réalisée et permettra de faire une chirurgie dite oncoplastique (Cf ce chapitre). Dans ces conditions, il faut nous contacter rapidement pour que nous puissions organiser la prise en charge, car il faudrait alors vérifier le ganglion sentinelle et organiser une prise en charge carcinologique.

Questions / Réponses – concernant l’augmentation mammaire par prothèses mammaires


Les prothèses mammaires sont régulièrement soumises à des scandales médiatiques, le dernier est apparu cette fin d’année 2018 ; sans doute parce qu’il s’agit encore d’un sujet tabou dans notre société, qui suscite beaucoup d’interrogations et de fantasmes. Il nous a paru important de préciser la vérité scientifique sur ce sujet, encore trop souvent l’objet de désinformation ou d’amalgames. Les informations contenues dans ce « questions-Réponses » expriment notre point de vue de chirurgien plasticien, et certaines positions pourront naturellement être discutées par d’autres praticiens, qui peuvent avoir  des avis différents sur certains points, sur des éléments pour lesquels la littérature scientifique ne permet pas de conclure définitivement.

Ces informations correspondent à la synthèse des données de la littérature, suivie de façon rapprochée, des données de l’expérience intensive en chirurgie plastique du sein depuis 27 ans, et notamment de l’expérience acquise par la prise en charge de cas secondaires adressés par d’autres confrères (notre position de chef de service en chirurgie plastique et reconstructrice, et les publications que nous avons réalisées au cours de ces 20 dernières années, nous amènent à rencontrer de nombreux cas difficiles et de nombreux cas secondaires qui sont hautement instructifs), et de la fréquentation assidue des meilleurs congrès mondiaux depuis 27 ans au cour desquels nous pouvons rencontrer et discuter avec les meilleurs spécialistes mondiaux.

D’autres points de vue sont défendables, et défendus avec conviction par des praticiens très compétents, et ces avis sont tout à fait respectables. Le point important est que le chirurgien qui vous prend en charge doit bien maitriser ses indications, sa technique, et puissent vous proposer un projet thérapeutique permettant de vous offrir un bon résultat de façon constante, et dans de bonnes conditions de sécurité. Le choix des implants doit se faire avec pour devise « la sécurité et la fiabilité ». Un des principes fondateurs de la médecine « primum non nocere » doit être appliqué ici avec la plus grande fermeté.

  1. Puis-je bénéficier d’une intervention d’une intervention d’augmentation par prothèses mammaires ?

Pour répondre à cette question, une consultation médicale est indispensable. Durant cette consultation, le chirurgien vérifiera qu’il s’agit d’une bonne indication et qu’il n’y a pas de contre-indication à l’intervention. Il vous expliquera les détails sur l’intervention elle-même et les risques liés à cette intervention et à l’anesthésie. Il vous expliquera également les effets locaux à moyen et à long termes, et les éventuels risques associés à la pause de prothèses ainsi que le suivi médical et la fréquence des consultations de contrôle. Seront également abordés les problèmes de surveillance mammaire par examen clinique et d’imagerie mammaire, les informations à conserver et les détails sur une éventuelle ré-intervention en cas de complications et/ou de changement d’implant. Durant cette consultation, toutes les questions pourront être posées au chirurgien afin que l’explication soit la plus complète possible. Un document d’information vous sera remis par le chirurgien, document validé par la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (SOFCPRE). L’ensemble de ces informations vous permettra de bien réfléchir et de finalement signer en temps utile, le consentement éclairé, qui stipule que vous avez eu ce document d’information, qui témoigne que vous avez bien réfléchi, et avez été bien informée.

  1. Peut-on choisir la taille des prothèses ?

Oui, la patiente peut participer au choix de la taille. Le choix de la taille dépend de la morphologie initiale du sein, et de la patiente en général. En principe, on essaye la prothèse face au miroir (venir en consultation avec un soutien-gorge en matière fine et extensible, sans mousse, avec bretelles au milieu des bonnets et avec le port de vêtements clairs et bien moulants -type tee-shirt blanc moulant- de façon à ce que l’essai soit le plus précis possible). Ensemble, chirurgien et patiente choisiront le volume adapté pour l’augmentation mammaire. Ce volume sera vérifié et confirmé durant l’intervention grâce à l’utilisation d’une prothèse d’essai gonflable à la demande à l’air, et qui permet d’affiner le choix durant l’intervention et finalement de choisir la prothèse définitive la plus adaptée,  afin d’obtenir le meilleur résultat esthétique et morphologique possible.

  1. Peut-on choisir la forme de ses seins ?

Non, il n’est pas possible de choisir la forme de ses seins. Les seins augmentés par prothèses ont une forme en général assez ronde (dite « en pomme », il n’est pas possible d’avoir une forme dite « en poire ») comme c’est d’ailleurs la demande de la majorité des patientes, qui souhaite retrouver un joli galbe des seins.

  1. Quelle taille choisir ?

Le choix de la taille doit être adapté à la patiente pour créer une harmonie de la poitrine avec le reste du corps de la patiente. Ce choix est réalisé d’un commun accord entre patiente et chirurgien durant la consultation avec essai face au miroir pour obtenir un résultat final adapté à la patiente.

  1. Les suites de l’opération sont-elles pénibles ?

En postopératoire, la patiente ressent deux types de sensation : une sensation d’oppression (comme si on appuyait fort sur les seins avec les mains) qui s’atténue en 10 à 12 jours et une sensation douloureuse qui nécessite la prise d’antalgiques pendant 10 à 12 jours. Il faut prévoir environ 9 à 10 jours de congés après cette intervention.

  1. Pendant combien de temps a-t-on mal ?

La douleur de la première nuit est bien atténuée par l’infiltration d’anesthésiques locaux pendant l’intervention (Naropeine Ropivacaïne) puis le relais antalgique per os (par la bouche) est nécessaire pendant 10 à 12 jours.

  1. Les cicatrices sont-elles apparentes ?

La cicatrice visible dépend de la voie d’abord. La voie la plus discrète, dans notre pratique, est la voie péri-aréolaire inférieure qui est extrêmement discrète dès trois mois postopératoires.

  1. Quelle est la sensation au toucher pour la patiente ?

Le sein augmenté par prothèse est initialement un peu ferme puis, dès 15 jours, sous l’effet de l’assouplissement des tissus et des massages, le sein s’assouplit et donne une consistance de sein ferme de jeune femme.

  1. Quelle est la sensation au toucher pour mon compagnon ?

Le sein augmenté par prothèse donne un sein assez ferme, mais plutôt agréable pour le conjoint.

  1. Le sein continue-t-il à être une zone érogène et sensible ?

Oui, le sein augmenté par prothèse continue à être une zone sensible et érogène. La sensibilité du sein dépend beaucoup de l’investissement érotique pour chaque patiente. Il est important que la patiente réalise une rééducation sensitive et érogène en postopératoire pour réinvestir au mieux cette nouvelle poitrine. Habituellement, l’augmentation mammaire entraine une augmentation de la féminité et de la confiance en soi.

  1. Comment se passe une grossesse avec des prothèses ?

Il n’y a pas de problème pour une grossesse après une intervention d’augmentation mammaire par prothèses. On conseille habituellement d’attendre plusieurs mois, voire une année après l’opération mais en pratique, mais il n’y a pas de problème particulier d’une grossesse après augmentation mammaire par prothèses. Le volume de la partie prothétique ne change pas du fait de la maternité. Mais après une grossesse, la partie native du  sein peut prendre ou perdre du volume (la partie fibreuse ou glandulaire peut perdre du volume). Il faudra refaire le point après la dernière grossesse afin d’ajuster éventuellement le volume mammaire par un changement des prothèses, pour des prothèses plus grosses si le sein a perdu de son volume et de sa tonicité.

  1. Pourrai-je allaiter ?

L’allaitement n’est pas contre-indiqué après la pause d’implants mammaires. Chaque femme a un certain potentiel d’allaitement et il est difficile de prévoir la réussite d’un allaitement. La voie d’abord ne joue pas dans cette possibilité d’allaitement, en particulier la voie péri-aréolaire inférieure (avec abord direct vers le muscle pectoral sans décollement rétro-aréolaire) ne modifie pas la production de lait. Cependant, il faut savoir que la réussite d’un allaitement n’est jamais de 100% (environ 65%).

  1. Comment les prothèses vont-elle vieillir ?

Les prothèses sont prévues pour avoir une durée de vie habituelle d’au moins dix ans. En moyenne, à 10 ans, 8% des prothèses sont à changer. A partir de dix ans, il faudra se soumettre à une surveillance régulière, et au moindre changement de consistance (consistance trop molle ou consistance trop ferme) ou de changement de volume, il faudra se poser la question d’un éventuel changement de prothèses, et refaire le point avec son chirurgien plasticien. Une surveillance mammaire est de toute façon conseillée, comme chez toute femme, et est réalisée par le gynécologue. En cas d’anomalie, il faut revoir le chirurgien plasticien qui vous a opéré pour refaire le point (il est alors souhaitable de le revoir avec une échographie pratiquée par un radiologue sénologue).

  1. Qu’est-ce qu’une augmentation composite ?

Une augmentation composite est une augmentation mammaire combinant l’augmentation mammaire par prothèses à une augmentation par transfert graisseux dit lipomodelage : le lipomodelage permet de donner un joli décolleté et la prothèse le volume mammaire. Cette technique est en plein développement et s’impose actuellement comme le « gold standard » (la technique donnant les résultats les meilleurs et les plus constants ++) dans le cas d’augmentation mammaire chez des patientes minces ; car la graisse améliore la couverture de la prothèse, réduit le risque de coque, et la combinaison des deux techniques permet d’obtenir de très beaux résultats. Cette technique  se développe de façon importante chez les patientes très motivées pour avoir le plus beau résultat possible.

  1. La prothèse est-elle la seule solution pour augmenter la taille de seins ?

Non, les prothèses mammaires ne sont pas la seule alternative pour augmenter la taille des seins. Mais le lipomodelage esthétique des seins permet une augmentation modérée (cf. chapitre du site : « lipomodelage esthétique du sein » ou site dédié à ce sujet www.lipomodelage-du-sein.fr).  Les conditions d’augmentations par lipomodelage esthétique du sein sont : demande d’augmentation modérée des seins (gain d’un bonnet), stéatoméries suffisantes, en général au niveau de la culotte de cheval, et poids stable. Si la patiente souhaite une augmentation importante du volume du sein (passer par exemple d’un bonnet A à un bonnet C ou d’un bonnet B à un gros bonnet C ou petit), seules l’augmentation par prothèses et l’augmentation composite  permettront cette augmentation très significative.

  1. Comment la peau va-t-elle réagir ?

La peau réagit très bien à l’augmentation mammaire, et est retendue par la mise en place de prothèses. Dans le cas des jeunes femmes adolescentes chez lesquelles la peau peut être très tonique, l’assouplissement cutané se fait progressivement sur 1 à 3 mois.

  1. Dans les jours suivants l’intervention, quels sont les signes qui doivent m’alerter et m’engager à appeler mon chirurgien ? 

Dans les jours suivants l’intervention, si un des deux seins augmente de volume (sein qui est nettement plus gros que l’autre), ou devient rouge et luisant, ou si vous avez de la température sans autre point d’appel (voir votre médecin traitant si vous avez un autre point d’appel comme : mal à la gorge ou des brûlures urinaires) il faut alors appeler en urgence votre chirurgien pour qu’il puisse vous voir en consultation rapidement afin de détecter une éventuelle complication et la traiter de façon très précoce. Ceci est très rare, mais en cas de complications précoces (hématome, ou infection ; il est important que le traitement soit donné rapidement pour éviter un problème plus grave).

  1. Est-ce qu’il y a un risque de développement de vergetures ?

Le développement des vergetures correspond à une fracture du derme de la peau sous l’imprégnation de progestérone. Les vergetures surviennent généralement durant la production importante de progestérone de la puberté et de la grossesse. Il n’y a donc pas de risque particulier de vergetures lors d’une augmentation mammaire par prothèses.

En cas de survenue de vergetures dans cette augmentation par prothèses, il faudrait rechercher un hypercorticisme (excès de sécrétion de cortisone par l’organisme) qui pourrait être responsable de ces cas exceptionnels.

  1. Le port des prothèses mammaires accentue- t-il le risque de cancer du sein ? 

Porter des prothèses mammaires n’augmente pas le risque de cancer du sein ; mais il ne le supprime pas non plus. Les études épidémiologiques disponibles actuellement confirment l’absence de sur-risque d’adénocarcinome mammaire chez les femmes porteuses d’implants mammaires en comparaison avec la population générale (léger sous-risque par rapport à la population globale c’est-à-dire moins de risque que dans la population non implantée). Il a été publié récemment des cas extrêmement rares de lymphomes anaplasiques à grandes cellules (LAGC) CD30+ ALK- qui surviennent essentiellement sur les prothèses à texture importante, appelées macro-texturées, principalement sur l’enveloppe Biocell de la marque Mac Ghan, Inamed, ou Allergan. Nous n’utilisons plus de prothèses macro-texturées depuis plus de 7 ans, et nous n’en avons utilisé dans le passé que dans des cas de reconstructions mammaires qui nécessitaient des prothèses anatomiques). Ces cas de LAGC-AIM restent exceptionnels (56 cas répertoriés en France de 2010 à novembre 2018, et environ 600 cas au niveau mondial). Cela représente quelques cas chaque année en France- à confronter aux 58969 cancers du sein diagnostiqués en 2017 en France. La très grande majorité des cas rencontrés en France ont eu une évolution locale favorable, sous réserve que le chirurgien réalise, lors de découverte de cette lésion, une capsulectomie absolument complète. Un bilan par un spécialiste du lymphome est alors nécessaire, mais il n y a pas de traitement complémentaire à envisager (type chimiothérapie et radiothérapie) en l’absence de lésion tumorale intra- mammaire ; mais un suivi rapproché clinique et radiologique est nécessaire. En cas de lésion intra-mammaire ou à distance, il s’agit alors d’une maladie différente nécessitant une prise en charge dans une unité spécialisée dans le traitement des lymphomes. En cas de sérome ou d’augmentation du volume du sein, si votre chirurgien met en évidence un aspect atypique de la capsule périprothétique, il doit réaliser une biopsie  et demander à l’anatomopathologiste de rechercher un lymphome anaplasique à grandes cellules ALK négatif et CD 30 positif. L’anatomopathologiste doit envoyer les lames pour relecture à un membre du réseau Lymphopath pour confirmation et compilation des cas. Ce dossier est évidemment suivi de très près par l’ANSM qui veille à la sécurité des dispositifs médicaux. Nous conseillons d’éviter absolument l’utilisation de prothèses macro-texturées de type Biocell d’Allergan. A titre strictement personnel et de bon sens, nous recommandons de ne pas implanter de prothèses enrobées de polyuréthane, jusqu’à disposer de plus d’études scientifiques complémentaires sur ce sujet. Les patientes, qui auraient bénéficié, ou souhaiteraient bénéficier de l’implantation de ce type de prothèses doivent connaitre ce risque exceptionnel de LAGC-AIM et la nécessité de consulter en cas d’anomalie de leur sein (la symptomatologie est très bruyante avec augmentation du volume du sein).

  1. Je suis porteuse de prothèses mammaires et j’ai été inquiété par l’agitation médiatique récente concernant les prothèses mammaires, que dois-je faire ? 

Il faut connaitre le type de prothèses mammaires vous concernant. Pour cela, il faut consulter la carte des prothèses qui vous a été remise par le chirurgien, ou l’établissement dans lequel vous avez été opérée. Si vous avez égaré cette carte, il vous faut contacter le chirurgien qui vous a opéré pour qu’il vous envoie le compte-rendu opératoire sur lequel doit être noté la marque et la référence des prothèses.

Les prothèses incriminées dans ce problème de LAGC-AIM sont les prothèses macrotexturées type Biocell de la marque Allergan, Inamed, et Mac ghan (la marque a changé de nom à plusieurs reprises). Les prothèses lisses de cette marque ne sont pas concernées par ce problème. Nous avions déconseillé l’utilisation des prothèses macrotexturées Biocell de la marque Allergan depuis plusieurs années. Actuellement, elles ne doivent plus être implantées en France et Europe, car elles ne possèdent plus le marquage CE depuis le 17 décembre 2018.

  1. Je suis porteuse de prothèses mammaires macrotexturées de la marque Allergan, que dois-je faire ? 

Vous devez poursuivre votre surveillance sénologique annuelle habituelle. En cas d’augmentation du volume du sein, consulter rapidement et faire pratique une échographie mammaire. En cas de sérome, il convient de faire les prélèvements adaptés (Cf ce chapitre).

Il n’y a pas actuellement d’indication de changement systématique des prothèses, car le risque est très faible de développer un LAGC-AIM, et il est probable que le changement seul de prothèses ne supprimerai pas ce risque exceptionnel. Il faudrait réaliser une capsulectomie totale et complète pour réduire drastiquement ce risque ; or, le rapport bénéfices/risques ne semble actuellement pas favorable pour cette capsulectomie complète systématique. Par contre, si d’autres arguments (ancienneté de la prothèse, inconfort, coque, résultat insuffisant) plaident pour le changement de prothèses, la décision sera plus en faveur d’un changement de prothèses, mais sans urgence. Une capulectomie partielle, ne faisant pas prendre de risque non justifié, sera alors réalisée par le chirurgien plasticien.

  1. Est-ce que le Dr DELAY a implanté des prothèses à enveloppe macrotexturée Biocell de la marque Allergan, en augmentation mammaire? 

Non, par chance et par choix, le Dr Delay n’a jamais implanté de prothèse de cette marque, en augmentation mammaire.

  1. Quels sont les informations disponibles concernant le taux de rupture des prothèses, et dans quel délai peut-elle survenir ? 

Selon les indications rapportées par l’Agence Nationale du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), le taux de rupture calculé (soit la relation avec le nombre d’implants rompus et le nombre total d’implants posés) varie de 0,01 à 0,30 %. Ces ruptures sont donc exceptionnelles. Selon ces mêmes déclarations, dans ces cas exceptionnels de ruptures, le délai moyen d’apparition de la rupture de l’implant est de 7,6 ans (délai variant de quelques mois à plusieurs dizaine d’années). Ce délai dépend de la qualité des prothèses, des conditions opératoires et des caractéristiques propres à chaque personne implantée (tolérance du corps vis-à-vis de l’implant, antécédent médicaux, état de santé …) et la survenue éventuelle de complications. A 10 ans, le taux de rupture peut être évalué à 8% : c’est pourquoi, à partir de 10 ans nous préconisons, si l’on ne peut affirmer que la prothèse est intacte, un changement des prothèses sans urgence. Dans tous les cas une consultation auprès d’un chirurgien plasticien et une échographie étudiant la prothèse sont à recommander à 10 ans. Le plus souvent, tout est parfait, une surveillance par échographie annuelle est recommandée. Beaucoup de patientes gardent leurs prothèses plus de 10 ans sans problème, mais il est important que la patiente sache (avant sa première intervention) qu’à partir de 10 ans, le changement de prothèse sera proposé en cas de doute.

  1. Quels sont les risques associés à l’intervention (pause et explantation) ? 

Les interventions de pause ou de retrait chirurgical d’implants mammaires ne sont pas des actes anodins, et il faut bien réfléchir avant d’envisager une intervention. Dans ces deux cas, il s’agit d’une opération se déroulant sous anesthésie générale. Les risques postopératoires les plus fréquents sont les hématomes, les inflammations, les infections et les épanchements séreux ainsi que les difficultés de cicatrisation. Ces interventions comportent également le risque inhérent à l’anesthésie qui, bien que minime, ne peut être écarté complètement.

Les patientes bénéficient d’une information détaillée, notamment dans le document d’information remis aux patientes (document émanant de la SOFCPRE), et lorsqu’elles signent le consentement éclairé, elles signent le fait d’avoir été bien informées.

  1. Quel est le problème des prothèses PIP ?

Grâce aux déclarations de matério-vigilance faites régulièrement par les chirurgiens plasticiens français, l’AFSSAPS (actuellement ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) a mis en évidence une augmentation du nombre de ruptures de prothèses déclarées, concernant la marque de prothèses PIP. Ce taux de rupture anormal des prothèses PIP a conduit à une inspection par l’AFSSAPS sur le site de la Société PIP (Poly Implant Prothèse), et qui a mis en évidence certains dysfonctionnements aboutissant à la décision de retrait des prothèses de cette marque (mars 2010).

  1. Est-ce que le Dr DELAY a implanté des prothèses de cette marque PIP? 

Non, par chance et par choix, le Dr Delay n’a jamais implanté de prothèse de cette marque. Il en a enlevé pour soulager ses collègues au moment de la crise, mais il n’en a jamais implanté.

  1. Y a-t-il des inquiétudes pour d’autres marques concernant la fabrication ? 

Non, concernant les autres marques de prothèses, les fabricants présents sur le marché ont spontanément adressé des courriers justifiant la qualité de leur produit et en particulier la qualité et la conformité du gel utilisé. Les autres laboratoires ont été inspectés par l’ANSM (cf. rapport ANSM mai 2014) et les inspections de l’ANSM ont montré que les activités de production des sociétés inspectées étaient globalement satisfaisantes. La documentation technique démontrant les performances de sécurité des produits était également satisfaisante.

Les contrôles sont dorénavant très stricts et rapprochés. La société CEREPLAST, qui commercialisait les prothèses CEREFORM a été inspectée par l’ANSM. D’après les éléments dont on dispose, il semble que, parce que cette entreprise avait modifié le mode de stérilisation sans en informer les autorités, l’ANSM a immédiatement suspendu l’autorisation de vente des prothèses CEREPLAST, ce qui a conduit la société à suspendre la commercialisation, et finalement a conduit cette société au dépôt de bilan. Chaque fabricant doit maintenant savoir qu’il est sous haute surveillance (surveillance de l’ANSM, surveillance matériovigilance de l’ANSM et de la cellule de matériovigilance de la SOFCPRE). Le moindre incident ou le moindre problème doit être signalé pour mettre en place les mesures correctrices qui s’imposent. Aussi, avec cette pression constante et la vigilance renforcée des praticiens, les prothèses devraient être très sûres, autorisant leur mise en place dans de bonnes conditions de sécurité et de longévité, permettant aux patientes de choisir cette intervention dans de bonnes conditions de sérénité.

  1. Faut-il utiliser des prothèses « anatomiques » ? 

Les prothèses anatomiques ne sont pas nouvelles, puisque la première prothèse de Cronin (1962) était anatomique. Ces prothèses anatomiques ont été proposées par les laboratoires pour soi- disant améliorer le caractère naturel des augmentations et des reconstructions. Nous avons-nous-même été tenté d’utiliser les prothèses anatomiques dans notre pratique en reconstruction mammaire, et avons même publié sur ce sujet dès 2005 (annales chirurgie plastique et esthétique 2005). En fait, lorsque l’opérateur maitrise bien sa technique chirurgicale, les prothèses anatomiques n’apportent pas d’avantage par rapport à une prothèse ronde qui ne présente pas de coque. Nous n’utilisons plus les prothèses anatomiques car leur consistance est peu naturelle (gel trop cohésif), la texture de l’enveloppe est trop texturée (pour soi-disant limiter le risque de rotation) ce qui entraine une augmentation du risque de développer un lymphome anaplasique à grandes cellules sur prothèses (Cf supra : question 19), et enfin le risque de rotation est élevé (chiffre réel proche de 15% à 10 ans et non de 1 à 2% avancé par les promoteurs la technique). Surtout, le lipomodelage du sein (cf. site lipomodelage-du-sein.fr) en complément des prothèses rondes, a permis d’obtenir des résultats bien plus naturels que ceux de prothèses anatomiques, sans tous les inconvénients des prothèses anatomiques, cités plus haut.

  1. Que penser de la texture des enveloppes ?

C’est un point important à préciser, car il a fait l’objet d’amalgames. L’enveloppe des prothèses peut être lisse, ou présenter des microreliefs. Si les microreliefs sont peu importants, on parle alors de prothèses « microtexturées » ; s’ils sont importants, on parle de prothèses « macrotexturées ». Or, ce sont les prothèses macrotexturées Biocell de la marque Allergan qui posent problèmes, notamment pour le risque de LAGC-AIM.

Nous utilisons des prothèses microtexturées (microtextures fines) qui semblent les plus sûres actuellement. Nous n’utilisons pas de prothèses macrotexturées pour trois raisons : la première est qu’il semble que la macrotexture augmente la fréquence des ruptures prothétiques. L’effet « Velcro » lié la macrotexture fait que les contraintes de plicature sur les bords de la prothèse se font de façon répétées aux mêmes endroits (et non de façon aléatoire sur tout le pourtour de l’enveloppe (comme c’est le cas avec les prothèses microtexturées ou lisses). Cette plicature répétée sur le même point (comme un plastique que l’on plie de façon répétée au même endroit) augmente les ruptures sur plis. La deuxième raison est que la macrotexture favorise la formation du phénomène de « double coque ». Lors d’un effort ou d’un traumatisme (un an, deux ans ou quelques années après implantation) une membrane peut se former autour de la macrotexture et est alors située entre la prothèse et la membrane périprothétique normale, entrainant des phénomènes de rotation et de retournement de la prothèse qui sont très gênants. La troisième raison est que la macrotexture semble bien favoriser de façon nette (risque 14 fois plus élevé) le développement de lymphomes anaplasiques à grandes cellules CD30+ ALK- survenant sur prothèses mammaires.  Bien que ces cas soient exceptionnels, ils surviennent principalement sur des enveloppes macrotexturées de type Biocell du laboratoire Allergan. Compte tenu du devoir de sécurité et de précaution indispensables dans le domaine de l’augmentation mammaire, nous pensons qu’il ne faut pas actuellement implanter des prothèses macrotexturées, même en reconstruction mammaire. Nous ne les avons jamais utilisées en augmentation mammaire, situation dans laquelle elles ne sont pas nécessaires pour obtenir de beaux résultats.

  1. Que penser des prothèses enrobées de polyuréthane ?

Les prothèses enrobées de polyuréthane ne sont pas nouvelles. Elles ont été développées dans les années 80 pour diminuer le risque de coque. Elles ont connu un succès important à la fin des années 80 avec la marque Meme implantR . Une publication expérimentale chez le rat (sans qu’il n’y ait eu aucun cas décrit chez l’homme) a montré que les produits de dégradation du polyuréthane pourraient entrainer le développement de sarcome hépatique chez le rat.  Aussi, à la fin des années 80, cette publication a entrainé un arrêt de l’utilisation de ces implants et la faillite de la société MemeR.

Depuis quelques années, au Brésil et en Belgique, et plus récemment en France, des praticiens ont proposé à nouveau l’utilisation de ces implants enrobés de polyuréthane, dans le but de réduire le taux de coques. Nous n’avons pas de position définitive sur ce sujet que nous suivons de près, nous n’utilisons pas actuellement ces implants enrobés de polyuréthane pour plusieurs raisons. La première est que les fabricants de prothèses proposant ce type de produits ne semblent pas les laboratoires les plus reconnus en terme de fiabilité (or, il faut absolument choisir les fabricants les plus sûrs en terme de fabrication et de contrôle des prothèses). La deuxième raison est que nous avons été amenés à prendre en charge des cas secondaires après augmentation par prothèses enrobées de polyuréthane mises en place par d’autres praticiens, et présentant des coques, et nous n’avons pas constaté d’efficacité spectaculaire de ces produits, et n’avons par conséquent pas été influencé favorablement par leur utilisation. Enfin, elles semblent avoir été également incriminées dans de rares cas de lymphomes anaplasiques à grandes cellules (LAGC-AIM), notamment en Australie.

  1. Quelles informations dois-je conserver en cas de pause d’implants mammaires, et comment les récupérer si je ne les ai pas conservées ?

Les femmes porteuses d’implants mammaires doivent conserver la carte qui leur a été donnée, et sur laquelle figurent la marque de leurs implants et leurs références. En l’absence de carte d’implant, il faut demander le compte rendu opératoire au chirurgien : sur ce document, il est noté la marque de l’implant et ses références avec le numéro de série des prothèses.

  1. Quelle est la particularité du problème des prothèses PIP ?

Une rupture prothétique est toujours possible à long terme avec n’importe quelle prothèse, la particularité de ce problème est que la qualité des implants PIP engendre avec ces implants PIP un taux de rupture qui est anormalement élevé, ce qui a conduit à la suspension et au retrait de cette marque par l’AFSSAPS.

En cas de reconstruction, l’assurance maladie prend en charge le changement de prothèse. En cas d’augmentation esthétique, l’assurance maladie prend en charge l’ablation des prothèses PIP (après entente préalable) et la mise en place des nouvelles prothèses est à la charge de la patiente.

  1. Y-a-t-il un risque urgent pour la patiente porteuse de prothèses PIP ?

Non, il n’y a pas de risque urgent. Le risque est un risque accru de rupture de prothèse mammaire et la survenue d’adénopathies siliconiques.

  1. Quels signes cliniques doivent faire penser à une rupture prothétique ?

Soit une sensation de durcissement progressif du sein, soit inversement une sensation de consistance trop molle. Il peut ne pas y avoir de signe clinique détectable par la patiente. Une adénopathie axillaire siliconique (boule dans le creux axillaire) peut également être un signe révélateur d’une rupture prothétique et doit faire pratiquer une échographie pour juger de l’intégrité de la prothèse.

  1. Peut-on diagnostiquer cliniquement une rupture prothétique ?

Un opérateur entraîné peut faire le diagnostic de rupture prothétique, avec un taux de fiabilité assez élevé.

  1. Quels sont les examens fiables pour faire le diagnostic paraclinique de rupture prothétique ?

Echographie mammaire, mammographie numérisée, et IRM. En première intention, une échographie mammaire doit être prescrite (recommandation de l’ANSM) et réalisée dans un centre entrainé. Cet examen est sans danger et peut permettre de confirmer l’absence de rupture et permettre de rassurer la patiente.

Si l’échographie est normale, elle devra être répétée une fois par an avec ce type de prothèse (si la patiente ne souhaite pas les faire changer) ; ou avant, en cas de survenue d’un signe clinique.

  1. Quelle est la surveillance habituelle des prothèses normales ?

Une surveillance clinique annuelle est nécessaire, comme chez toutes les femmes. Si le gynécologue ou le médecin généraliste a un doute, il est facile de revoir le chirurgien plasticien qui vous a implanté les prothèses.

Il peut être recommandé de réaliser, à partir de 8 ans, une surveillance échographique annuelle des seins, et des prothèses par un radiologue entrainé. Cela permet de vérifier l’intégrité des prothèses et de réaliser un examen du sein. En cas de doute du radiologue, celui-ci pourra vous ré-adresser au chirurgien qui vous a implanté les prothèses, ou à un de ses correspondants, si vous avez déménagé.

  1. En cas de rupture, faut-il changer l’implant ?

Oui, mais sans urgence. Nous conseillons un changement de prothèse dans les 6 mois suivant le diagnostic de rupture.

  1. Quel est le degré d’urgence ?

Il n’y a pas d’urgence. Lors d’une rupture prothétique, il faut prévoir un changement de prothèse dans les six mois. Une rupture intra-capsulaire (limitée par la membrane péri-prothétique formée par la patiente) devient extra-capsulaire (en dehors de la membrane formée naturellement par la patiente, avec risques de siliconomes et de ganglions siliconiques) en 1 à 3 ans.

  1. Y-a-t-il un risque local ?

Oui, en cas de rupture intra-capsulaire celle-ci peut devenir extra-capsulaire avec un délai variable de 1 à 3 ans, et le risque devient alors le développement d’un ou de plusieurs siliconomes (zones dures se formant en réaction au gel de silicone qui s’échappe alors de la prothèse) ou d’une adénopathie siliconique. Si un ganglion siliconique est présent, il est habituellement opportun de le laisser en place car le risque d’enlever un ou plusieurs ganglion(s) engendre le risque de donner « un gros bras ». Il ne faut enlever un ganglion siliconique que la main forcée, en cas de doute sur un éventuel diagnostic différentiel (avec un lymphome, une autre pathologie ganglionnaire). En cas de doute, il est préférable de faire réaliser une microbiopsie sur ce ganglion pour confirmer la nature bénigne de la lésion, par un radiologue très entrainé.

Si un implant est rompu, cela doit être déclaré à l’ANSM. Vous pouvez utiliser le formulaire et déclarer une rupture ou tout incident à l’ANSM (www.ansm.sante.fr). Habituellement, c’est le chirurgien qui réalise l’explantation de la prothèse rompue qui se charge de la déclaration à l’ANSM en précisant les circonstances et la marque de d’implant.

  1. Y-a-t-il un risque de rupture d’implants mammaires lors d’un voyage en avion ?

Il n’y a pas de risque ajouté de rupture d’implant lors d’un voyage en avion ; ni d’un autre voyage. Il s’agit d’une fantasmagorie diffusée par rapport à ce sujet encore  un peu tabou et soumis à des fantasmes loufoques, ou à des plaisanteries pas toujours de bon goût.

  1. Y-a-t-il un risque général ?

D’après les données actuelles de la science, il n’y a pas de risque général particulier à craindre. Des informations contraires, non validées scientifiquement, peuvent être retrouvées sur internet, sans que cela en fasse une vérité scientifique.

  1. Pour les autres marques de prothèses, faut-il envisager un changement systématique de prothèses régulièrement ?

La patiente doit savoir qu’à partir de 10 ans, au moindre doute, on envisagera un changement de prothèses, mais sans aucune urgence. La patiente doit consulter son chirurgien en cas de changement de consistance (prothèse trop ferme ou prothèse trop molle). D’éventuels examens complémentaires (échographie mammaire réalisée par un radiologue entrainé) peuvent affiner le diagnostic pour éliminer une éventuelle rupture prothétique, ou la confirmer. En cas de confirmation de rupture de la prothèse, un changement d’implants sera envisagé dans les six mois. Par contre, si l’examen clinique fait par le chirurgien plasticien est strictement normal, et l’échographie mammaire de la prothèse est normale, il n’y a pas d’indication  à envisager de pricipe un changement de prothèses.

  1. Si je fais enlever mes implants, sera t- il possible d’en poser d’autres ?

Lorsqu’on pratique une explantation des implants mammaires, on replace effectivement d’autres prothèses à la place. Il est exceptionnel de ne pas pouvoir remettre de nouveaux implants à la place des anciens. Par contre, l’intervention est plus délicate s’il existe une rupture prothétique massive, car il faut réaliser une capsulectomie qui complique l’intervention, rendue de ce fait plus longue et plus délicate. Si la patiente ne souhaite plus de prothèse, il faut souvent réaliser une mastopexie (cure de ptose : voir ce chapitre du site) de façon à retendre la peau du sein et permettre d’obtenir une forme tout de même satisfaisante avec un sein plus petit. Dans certains cas, il est possible de remplacer la prothèse par de la graisse (conversion de l’augmentation par prothèses en augmentation autologue par lipomodelage esthétique des seins), si la patiente ne souhaite plus de prothèse, souhaite un volume modéré, et si les conditions le permettent (à valider lors d’une consultation auprès d’un chirurgien très entrainé dans ces cas secondaires). Dans ces cas, il faut habituellement envisager une mastopexie-lipomodelage.

Conclusions

L’intervention d’augmentation mammaire est une intervention à retentissements psychologique et personnel très positifs, et qui entraine une amélioration considérable de la qualité de vie de la patiente. Cette amélioration constitue un bénéfice thérapeutique majeur et il s’agit réellement d’une opération chirurgicale à visée thérapeutique (dans ma pratique, de nombreux cas de maladies à participation psychosomatique, préalables à l’intervention ont été guéries par cette intervention dans la mesure où la patiente se sentait beaucoup mieux, et n’avait plus besoin d’évacuer par son corps son mal-être). L’apport majeur de cette intervention est régulièrement attaqué par des scandales médiatiques, et cela est vraiment dommageable pour les patientes implantées, et celles souhaitant bénéficier de cette intervention. Il est bon de rappeler ici, que cette technique donne de très bons résultats dans l’immense majorité des cas si le chirurgien est compétent.

La crise des prothèses PIP, puis celle concernant les prothèses macrotexturées de Marque Allergan, et les recommandations actuelles sur les prothèses mammaires ramènent au bon sens, en rappelant que prudence et sécurité sont les conditions indispensables à une bonne chirurgie plastique et à une bonne chirurgie esthétique. Il est rappelé qu’il convient de choisir un chirurgien plasticien qualifié ayant une bonne expérience, et si possible très expérimenté (cf. chapitre du site « choix d’un chirurgien plasticien ») ; ceci est particulièrement vrai dans les cas secondaires pour lesquels l’expérience et le talent du chirurgien sont essentiels pour permettre d’obtenir, de façon quasi constante, un bon résultat ou un très bon résultat.

Le chirurgien plasticien expérimenté pourra :

  • A la consultation avant l’intervention : confirmer l’indication thérapeutique, éliminer les éventuelles contre-indications et vous informer sur les éventuels risques de l’intervention généraux et spécifiques à votre cas particulier ;
  • Pourra pratiquer une intervention adaptée à votre cas particulier, et réalisée dans les meilleures conditions de sécurité.
  • Pourra réaliser un suivi postopératoire de qualité et vous donner les recommandations pour le suivi médical, et sera surtout disponible s’il survenait le moindre problème.

Aussi, le fait de réaliser une intervention d’augmentation mammaire par prothèses est une décision importante, et le choix de votre chirurgien est fondamental. Le budget nécessaire à la sécurité de cette intervention doit être suffisant pour choisir un chirurgien expérimenté et réputé, et une prise en charge adaptée dans une structure sûre. Il parait déplacé de faire des économies sur ce budget, qui seraient malvenues dans ce domaine, qui engage la réussite de votre projet, votre satisfaction, votre santé, et votre sécurité.

Références

  • Rapport de l’ANSM : « Evaluation de l’utilisation des implants mammaires en silicone (hors PIP) en France 2010-2013 » (mai 2014) sur le site internet de l’ANSM
http://www.ansm.sante.fr
  • Rapport de l’Inca mars 2014 – Proposition de la conduite à tenir pour les femmes porteuses d’implants mammaires : avis d’experts coordonné par l’INCa
http://www.e-cancer.fr/rss-soins/8865
  • Document de l’institut national du cancer (INCa)
https://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualités/84/6737-prothèses-mammaires-pip-avis-du-groupe-dexperts-coordonne-par-linca
https://www.e-cancer.fr/cancerinfo/les-cancers/cancer-du-sein/les-maladies-du-sein/les-cancers-du-sein
  • Site internet de la Food and Drug Administration (FDA) sur le lymphome anaplasique à grandes cellules
http://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/implantsandprosthetics/breastimplants/ucm239995.htm
  • Questions / réponses ANSM 6 mai 2014

Chirurgie plastique et cancer du sein


Les chirurgiens plasticiens travaillent quotidiennement sur les seins. Ils sont amenés à prendre en charge différentes pathologies du sein, et notamment les cancers du sein.

 

La formation des chirurgiens plasticiens comporte des stages dans des unités spécialisées de traitement du cancer du sein, notamment les centres anticancéreux. De part leur formation et leur activité quotidienne, les chirurgiens plasticiens participent naturellement aux différentes étapes de la prise en charge du cancer du sein.

 

La chirurgie plastique reconstructrice est la chirurgie de la réparation. Elle a pris une place importante dans la prise en charge des patientes présentant un cancer du sein. Ceci est d’autant plus vrai que les patientes n’acceptent plus de guérir avec une mutilation, d’autant plus qu’elles sont maintenant bien informées que des solutions reconstructrices existent. Les chirurgiens plasticiens peuvent ainsi apporter leur contribution lors de la chirurgie d’exérèse, et lors du traitement des séquelles du traitement du cancer du sein.

 

Le chirurgien plasticien avec ses compétences propres peut ainsi intervenir dans différentes situations:

 

Traitement du cancer du sein

 

Si le cancer du sein ne nécessite qu’une seule intervention chirurgicale d’exérèse (en dehors des traitements par chimiothérapie ou radiothérapie), celle-ci peut être réalisée par un chirurgien plasticien au même titre qu’un chirurgien sénologue.

 

Sa qualification et ses compétences lui permettent de réaliser une tumorectomie, la technique du ganglion sentinelle, ainsi qu’un curage ganglionnaire (ablation des ganglions lymphatiques dans le creux axillaire) s’il est nécessaire. Selon son orientation, et sa place au sein de l’équipe multidisciplinaire, il pourra ou non vous prendre en charge.

 

Le Dr Emmanuel DELAY ne réalise pas habituellement de traitement conservateur simple.

 

Vous pouvez cependant le contacter: son secrétariat vous guidera vers un membre de son équipe multidisciplinaire qui pourra vous prendre en charge dans les meilleures conditions. Le chirurgien cancérologue réalise alors la prise en charge du cancer initial, puis la patiente est adressée au chirurgien plasticien pour la reconstruction ou la correction des séquelles éventuelles, dans un temps ultérieur.

 

Traitement conservateur oncoplastique

 

Si la tumeur est de volume important, spécialement au pôle inférieur du sein, son exérèse simple peut entrainer des séquelles morphologiques importantes. Dans ce cas, l’exérèse de la tumeur est accompagnée d’un remodelage du sein pour éviter les déformations post-thérapeutiques importantes.

Ces techniques de remodelage sont des techniques de chirurgie plastique appliquées au traitement du cancer, d’où le terme de chirurgie oncoplastique. Ces techniques de plastie mammaire sont utilisées quotidiennement par les chirurgiens plasticiens qui peuvent donc les appliquer dans le traitement du cancer su sein.

Ce traitement conservateur du cancer du sein permet de réaliser dans le même temps chirurgical l’exérèse de la tumeur et le remodelage du sein restant pour limiter les séquelles. Il est logique qu’il soit réalisé par les chirurgiens plasticiens, en collaboration ou non avec un chirurgien gynécologue ou cancérologue. Dans notre équipe, les cancérologues ont bénéficié d’une formation concernant l’oncoplastie habituelle et réalisent seuls ce geste. S’il s’agit d’un geste plus complexe, le Dr Emmanuel DELAY peut alors intervenir à la demande du cancérologue pour apporter sa compétence spécifique. Dans tous les cas, le chirurgien cancérologue adresse ensuite la patiente au chirurgien plasticien pour évaluation du résultat morphologique et pour la correction éventuelle des séquelles esthétiques.

 

Traitement par mastectomie et reconstruction immédiate

 

Dans certains cas (essentiellement chaque fois que l’on ne prévoit pas de radiothérapie pariétale post-opératoire ; dans de rares cas avant ou après la radiothérapie) la mastectomie peut être suivie d’une reconstruction dans le même temps opératoire : la reconstruction est dite immédiate. Ces techniques reposent sur la réalisation de lambeaux qui utilisent les tissus de la patiente ou la mise en place de prothèses mammaires (à limiter en cas d’antécédent de radiothérapie ou en cas de nécessité de radiothérapie post-opératoire). Ces techniques de chirurgie plastique sont utilisées dans les mastectomies avec reconstruction immédiate pour redonner le volume et la forme du sein.

 

Les chirurgiens plasticiens sont à même de vous conseiller, de vous donner toutes les informations, et de vous prendre en charge pour ces interventions, le plus souvent en collaboration avec le chirurgien cancérologue qui réalisera la mastectomie. Le Dr Emmanuel DELAY travaille en collaboration avec la plupart des équipes de cancérologie du sein de la région Rhône-Alpes. Si vous pensez pouvoir bénéficier d’une reconstruction mammaire immédiate, vous pouvez demander à votre chirurgien cancérologue si vous pouvez bénéficier d’une telle intervention. Dans l’affirmative, vous pouvez lui demander de vous adresser au Dr DELAY pour cette prise en charge complémentaire, qui s’intègre dans le cadre d’un projet multi-disciplinaire, en accord avec l’équipe qui vous a pris en charge initialement.

 

Malgré tous les soins apportés lors du traitement du cancer du sein, des séquelles thérapeutiques peuvent apparaître. La chirurgie plastique pourra également apporter ses techniques et ses compétences pour corriger ces déformations.

 

Séquelles du traitement conservateur

 

Un chirurgien formé aux techniques de chirurgie oncoplastique aura tout fait pour minimiser ce risque de séquelles. Si elles existent, la chirurgie plastique pourra apporter sa contribution pour corriger une éventuelle déformation.

 

Il s’agit d’une situation complexe, qui nécessite une prise en charge par des chirurgiens plasticiens ayant une expérience particulière dans ce domaine. Le Dr Emmanuel DELAY travaille sur ce sujet depuis 1991 et pourra vous faire bénéficier de son expérience, si vous le souhaitez ; en accord, et en collaboration avec le chirurgien cancérologue qui vous a initialement pris en charge. Demander lui alors de vous adresser au Dr DELAY en consultation à son cabinet avec un courrier comportant le résultat anatomopathologique (l’analyse de la tumeur).

 

Séquelles après mastectomie

 

La mastectomie, qui consiste en l’ablation de la totalité du sein, est moins pratiquée actuellement du fait des possibilités de chirurgie conservatrice. Cependant, elle reste encore souvent nécessaire (en cas de lésions étendues ou présentant plusieurs foyers; ou en cas de récidive de traitement conservateur). Une reconstruction mammaire différée peut alors le plus souvent être proposée. Le chirurgien plasticien doit alors restaurer la forme et le volume du sein ; dans un second temps, il reconstruira le mamelon et l’aréole, et réalisera une symétrisation du sein controlatéral qui est le plus souvent nécessaire pour obtenir une bonne symétrie finale. Les techniques font appel à des prothèses, ou aux tissus de la patiente sous la forme de lambeaux (reconstructions autologues). Ces interventions ont été mises au point par les chirurgiens plasticiens et leur sont enseignées lors de leur formation.

 

Les chirurgiens plasticiens sont donc naturellement les chirurgiens reconstructeurs du sein. Après la mastectomie, vous pouvez consulter un chirurgien plasticien pour envisager la reconstruction, qui a lieu habituellement 1 an après la fin de la radiothérapie. Le Dr Emmanuel DELAY travaille en collaboration avec la plupart des équipes de cancérologie du sein de la région Rhone-Alpes. Si vous pensez pouvoir bénéficier d’une reconstruction mammaire, vous pouvez demander à votre chirurgien cancérologue de vous adresser au Dr DELAY pour cette prise en charge complémentaire, qui s’intègre dans le cadre d’un projet multi-disciplinaire, en accord ave l’équipe qui vous a pris en charge initialement. Un courrier, comportant le résultat anatomopathologique (l’analyse de la tumeur) et la date de fin de la radiothérapie , est très apprécié par le Dr Delay, afin de planifier au mieux votre intervention.

 

L’oncoplastie est-elle une spécialité?

 

L’oncoplastie est un ensemble de techniques chirurgicales plastiques (techniques de plastie mammaire utilisées quotidiennement dans la chirurgie morphologique du sein) appliquées à la chirurgie cancérologique du sein. Il n’existe pas de diplôme de spécialité d’oncoplastie. Se présenter comme oncoplasticien est donc un abus de titre, qui peut prêter à confusion pour les patientes.

 

Ce terme d’oncoplasticien ne doit donc pas être utilisé, spécialement par les chirurgiens n’ayant pas le diplôme de spécialité en chirurgie plastique. La chirurgie oncoplastique doit être pratiquée par des chirurgiens formés aux techniques de base de plasties mammaires adaptées au traitement du cancer du sein. Ces chirurgiens devraient, à notre sens, travailler en collaboration avec une équipe de chirurgie plastique connaissant bien ce sujet, pour pouvoir faire face aux cas complexes ou aux complications éventuelles Dans tous les cas, le chirurgien cancérologue adressera ensuite la patiente pour la correction éventuelle des séquelles esthétiques.

Le traitement conservateur


Objectifs et Principes

 

On définit le traitement « conservateur » du cancer du sein par l’association d’un geste chirurgical (exérèse de la zone glandulaire concernée par la tumeur : « tumorectomie » ou « zonectomie », associé très souvent à un curage axillaire) et d’une irradiation des tissus concernés (radiothérapie du sein). Ce traitement peut-être dans certains cas, précédé ou complété par une chimiothérapie, et parfois suivi d’une hormonothérapie (suivant le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur).

 

Le traitement conservateur a connu un développement important ces 15 dernières années, du fait de l’amélioration des techniques chirurgicales, du diagnostic plus précoce des cancers du sein grâce au dépistage, et de la tendance générale à tenter de limiter les séquelles esthétiques du traitement du cancer.

 

Cependant, des séquelles thérapeutiques de ces traitements conservateurs peuvent survenir dans 15 à 20 % des cas, gênant la patiente dans sa vie de femme, et pouvant lui rappeler quotidiennement sa maladie. La prise en charge de ces séquelles est donc importante, pour autoriser une meilleure qualité de vie après traitement.

 

Les séquelles du traitement conservateur sont variées, plus ou moins bien acceptées, en fonction surtout de leur localisation (décolleté ou partie inférieure du sein), de la gêne sociale (port de vêtements hauts pour cacher), de la gêne fonctionnelle engendrée (port de soutien gorge particulier pour tricher…).

 

Des séquelles parfois peu visibles sont étonnamment mal tolérées chez les patientes pour qui la maladie reste un véritable traumatisme actif.

 

Les séquelles du traitement conservateur peuvent associer, à des degrés divers, les déformations élémentaires suivantes:

 

Déformations mineures du sein (petit creux, asymétrie du décolleté, …)

Asymétrie mammaire (différence de forme et/ou de volume),

Amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire (lorsque l’aréole et le mamelon étaient proches de la tumeur),

Rétraction cicatricielle (la cicatrice se colle à la profondeur et tire sur les tissus voisins)

Altérations cutanées (perte de la qualité de la peau, due aux rayons surtout),

Déformations et désorientations aréolo-mamelonnaires (par rétraction)

Déformations majeures du sein (notamment dans les grandes tumeurs sur petit sein).

 

Chaque séquelle requière un traitement spécifique. Le chirurgien plasticien, formé à ce type de séquelles, analysera les défauts et vous proposera les techniques de correction possibles, et notamment le lipomodelage.

 

Il n’y avait, jusqu’à la technique du lipomodelage (transfert de graisse autologue), aucune technique permettant de corriger la zone du décolleté ou les autres déformations mineures du sein, car les techniques, comme les lambeaux de grands dorsaux, étaient trop lourdes ou trop contraignantes compte tenu de la déformation limitée. L’abstention thérapeutique était alors le plus souvent préconisée.

 

Le principe de la technique de lipomodelage, ou greffe de tissu graisseux autologue, est de transférer de la graisse d’un site donneur potentiel (variable chez chaque patiente : ventre, hanches, cuisses….) vers la région mammaire où il manque de volume (défauts localisés ou perte de volume globale).

 

Cette technique, dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, aussi appelée lipostructure, ou lipofilling, est largement utilisée et maîtrisée en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée importante.

 

Les transferts graisseux au niveau du sein avaient été proposés il y a une vingtaine d’années, mais n’avaient pas connu une large diffusion car des éléments techniques et conceptuels manquaient, et certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après ces transfert graisseux.

 

Bien qu’il soit actuellement clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) des calcifications peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire), ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés. D’ailleurs, le traitement conservateur lui-même entraîne la formation de calcifications bénignes dans environ 30% des cas.

 

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.

 

Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraîne pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

 

En revanche, si le transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein, il n’en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître. Le risque de récidive locale après traitement conservateur d’un cancer du sein est d’environ 1,5 % par an. A 5 ans, cela fait 7,5% de risque, alors que la patiente qui consulte pense être guérie. Il est important que la patiente connaisse ce risque et qu’elle sache qu’habituellement, en cas de récidive de traitement conservateur, une mastectomie est le plus souvent nécessaire, avec ou sans reconstruction immédiate. Si une reconstruction immédiate est proposée, elle fait appel généralement à un lambeau musculaire de grand dorsal, à cause des antécédents de radiothérapie. La patiente doit ainsi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention de lipomodelage par un radiologue spécialisé en imagerie du sein; bilan strict à 1 an, puis répété à 2 ans, voire 3 ans). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s’engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie et si besoin IRM) et surtout s’engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, 2 ans, voire 3 ans en fonction des recommandations du radiologue spécialisé.

 

La technique de lipomodelage n’est pas pratiquée si la maladie du sein est évolutive et si les images radiologiques sont trop difficiles à interpréter (microcalcifications nombreuses, sein très dense, …). Chaque cas est à discuter, en tenant compte des recommandations du radiologue.

 

Le transfert de graisse dans le sein doit être considéré comme une véritable intervention chirurgicale, qui doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical. En fonction des séquelles, d’autres gestes peuvent être nécessaires et sont associés dans le même temps opératoire.

 

Les interventions réparatrices de ces séquelles sont prises en charge par l’assurance-maladie.

 

Avant l’intervention

 

Le projet thérapeutique est élaboré conjointement entre la patiente et le chirurgien. En particulier sera abordé le bénéfice esthétique escompté, les limites de la technique en terme de gain de volume, les avantages, inconvénients et contre-indications. Dans le traitement des séquelles de sein conservé, plusieurs interventions sont parfois nécessaires : notamment en cas de « creux » très prononcé, de cicatrice très « rétractée », ou de perte glandulaire importante. Successivement, les transferts graisseux seront déposés dans les zones difficiles et permettront de combler cette perte.

 

Une étude minutieuse clinique et photographique est réalisée.

 

– Un bilan radiologique précis est réalisé par un radiologue spécialisé en imagerie du sein et connaissant les particularités radiologiques des seins ayant bénéficié d’un lipomodelage. Si possible, ce sera ce même radiologue qui réalisera les examens de référence qu’il est nécessaire de faire réaliser à distance de l’intervention.

 

– Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

 

– Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.

 

– Aucun médicament contenant de l’aspirine ou un anti-inflammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant l’intervention.

 

Type d’anesthésie et modalité d’hospitalisation

 

Type d’anesthésie
Le lipomodelage du sein conservé est habituellement réalisé sous anesthésie générale car dans le même temps opératoire, plusieurs gestes peuvent être associés et plusieurs sites anatomiques sont concernés:

 

– les zones de prélèvements (fesses, hanches, abdomen ou culotte de cheval, face interne des genoux)

 

– le ou les seins.

 

Le lipomodelage seul nécessite une hospitalisation courte, d’environ 12 à 24 heures.

 

L’intervention

 

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

 

Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.

 

Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration. On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).

 

Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 à 2 mm à l’aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu’à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ». Une surcorrection est nécessaire pour pallier à cette prise partielle.

 

Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera). Dans le cas des séquelles de traitement conservateur, il est préférable que la patiente soit d’un poids plutôt inférieur à son poids habituel.

 

La durée de l’intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d’un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 2 heures selon les cas, parfois plus, si d’autres gestes sont associés.

 

Les suites opératoires

 

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention, et mettra en général 3 à 4 mois à se résorber. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.

 

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

 

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat final nécessite 3 à 6 mois.

 

Le résultat

 

En terme de volume, le résultat est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention. Il est d’autant plus souvent satisfaisant que la séquelle était modérée et globale.

 

A plus long terme, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire irradiée sont remarqués (amélioration de la souplesse, disparition des colorations ocres et partiellement des télengiectasies – dilatations capillaires).

 

La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

 

La stabilité du résultat est dépendante d’un maintien pondéral strict.

 

Les imperfections

 

Dans certains cas difficiles, l’insuffisance de résultat est prévisible avant l’intervention et une deuxième, voire une troisième, séance de lipomodelage sont nécessaires et envisageables au moins 3 à 4 mois plus tard.

 

Le nombre de séances n’est pas limité, sauf par le bon sens, et par les quantités de graisse disponibles pouvant faire l’objet de prélèvement.

 

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu’elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire : lipomodelage sous simple anesthésie locale, à partir du 6 ème mois post-opératoire.

 

Complications

 

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

 

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

 

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

 

En fait, les vraies complications sont rares après un lipomodelage de qualité : une grand rigueur dans la pose de l’indication, et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en pratique, une prévention efficace et réelle.

 

L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

 

Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l’objet d’un traitement spécifique s’il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

 

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s’assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d’augmentation progressive vous devez en parler à votre chirurgien, qui jugera de l’opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel.

 

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

 

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire.

 

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale comporte toujours une petite part d’aléas.

 

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié, formé à ce type d’interventions, vous assure que celui-ci a bien la formation et la compétence requises pour savoir éviter au maximum ces complications; et, si elles survenaient, les traiter efficacement.

Correction des séquelles après chirurgie du sein


Les traitements conservateurs du cancer du sein (tumorectomie + radiothérapie) ont connu un développement important ces 20 dernières années, du fait de l’amélioration des techniques chirurgicales, du diagnostic plus précoce des cancers du sein grâce au dépistage, et de la tendance générale à tenter de limiter les séquelles du traitement du cancer. Les traitements conservateurs permettent d’éviter à la patiente d’être confrontée à la perte du sein, mais ils n’évitent pas de se confronter à l’angoisse existentielle suscitée par le diagnostic de cancer du sein, et à la peur de la récidive. Ils peuvent conduire dans 15 à 20 % à des séquelles thérapeutiques qui gênent la patiente dans sa vie de femme, et peuvent lui rappeler quotidiennement sa maladie. La prise en charge de ces séquelles est donc importante, pour autoriser une meilleure qualité de vie après traitement (le but de la cancérologie moderne est ramener les personnes dans la vie normale). Il est à noter que ces séquelles sont souvent minorées lors de la consultation de surveillance carcinologique, car la patiente sait ce qu’elle doit au chirurgien et à son traitement, d’autant que le fait d’avoir pu conserver le sein est souvent surinvesti par le couple chirurgien-patiente lors de la phase de prise en charge initiale du cancer ; probablement dans le but sub-conscient d’atténuer le traumatisme engendré par l’annonce du diagnostic de cancer du sein.

Ainsi les patientes ayant été traitées d’un cancer du sein consultent, souvent quelques années plus tard, lorsqu’elles « se sentent guéries »,  un chirurgien plasticien pour savoir «si l’on peut faire quelque chose ? » Face à cette demande, la chirurgie plastique correctrice des séquelles thérapeutiques du sein s’est développée ces dernières années. Sa place dans la prise en charge du cancer du sein est maintenant importante. Il est à noter que cette expérience acquise dans le traitement de ces séquelles peut également apporter sa contribution dans le cadre du traitement des séquelles des affections bénignes du sein.

Les séquelles du traitement conservateur sont variées. Elles peuvent être mineures ou, parfois, très importantes. Même en cas de déformation mineure, l’écoute de la demande doit être très attentive, car du fait de la symbolique importante du sein, il n’y a pas de parallélisme direct  entre l’importance de la déformation et l’importance de la séquelle psychologique: une séquelle paraissant mineure peut ainsi avoir un retentissement personnel important.

Les séquelles du traitement conservateur peuvent associer, à des degrés divers, les déformations élémentaires suivantes :

  • Asymétrie mammaire,
  • Amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire,
  • Rétraction cicatricielle et altérations cutanées,
  • Déformations mineures du sein,
  • Déformations et désorientations aréolo-mamelonnaires,
  • Déformations majeures du sein

 

Asymétrie mammaire

L’asymétrie entre les deux seins est la séquelle thérapeutique la plus souvent rencontrée après traitement conservateur. Elle est liée au traitement chirurgical (d’autant que la taille de la tumeur était plus importante), mais aussi au fait que le sein traité est plus ferme, et ptose moins dans le temps. La radiothérapie provoque en effet un certain degré de sclérose tissulaire, qui fige le sein dans le temps. D’autre part, le sein controlatéral augmente fréquemment de volume du fait d’une prise de poids fréquente chez ces patientes. La meilleure prévention de l’asymétrie mammaire est d’ailleurs de conseiller aux patientes d’éviter une prise de poids, fréquente après traitement d’un cancer du sein (consulter mon site à « surpoids »).

Dans la plupart des cas, la solution thérapeutique la plus adaptée est de réaliser une réduction controlatérale avec cure de ptose, permettant de symétriser le sein controlatéral au sein traité. Il faut savoir que, dans le temps, le sein traité par radiothérapie ptôsera moins, et grossira moins que le sein controlatéral, et qu’une asymétrie légère peut réapparaître au bout de quelques années.

Cette intervention peut être réalisée dés que la patiente aura retrouvé un poids stable, normal ou proche de la normale ; en effet, un amaigrissement postopératoire important pourrait entraîner une diminution de volume du sein symétrisé et le faire retomber. Inversement, une prise de poids importante pourrait entraîner une augmentation du volume mammaire. L’arrêt du tabac est impératif pour limiter le risque de complications, et en particulier les désunions cicatricielles. Une mammographie récente est nécessaire avant l’intervention.

Le chirurgien incise le sein sur les dessins qu’il aura réalisé avant l’intervention. Les pièces d’exérèse sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie pour analyse. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. Il est refait le jour du départ, 48 heures après l’intervention ; le drain est enlevé à cette occasion. La survenue post-opératoire d’un œdème (gonflement) et d’ecchymoses (bleus) est un phénomène normal. 15 jours après l’opération, le pansement est supprimé et on prescrit le port d’un soutien gorge de maintien pendant 1 mois. La patiente peut reprendre des douches.

Le résultat est considéré comme stable à un an, date à laquelle on pourra évaluer la forme finale du sein (le sein symétrisé doit initialement être 1 cm plus haut que le sein conservé, pour tenir compte de la ptose normale qui survient dans les mois post-opératoires), la symétrie mammaire, et l’aspect des cicatrices (autour de l’aréole et verticale en dessous de l’aréole), marques obligatoires de cette chirurgie. A 1 an, une mammographie de référence et une échographie sont réalisées, pour permettre  la surveillance carcinologique habituelle.

 

Amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire

Les tumeurs centrales du sein et les tumeurs rétro-aréolaires peuvent être traitées par traitement conservateur avec amputation du cône aréolo-mamelonnaire et reconstruction de la forme du sein par la technique dite du « round-block ». Le résultat morphologique est habituellement bon, et aboutit à un sein de jolie forme mais sans plaque aréolomamelonnaire, donnant un sein d’aspect « borgne ». La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire peut être réalisée dans un deuxième temps ; et est une technique peu contraignante.

Cette étape intervient habituellement 6 mois à 1 an après la fin de la radiothérapie. L’aréole peut être reconstruite en prélevant une partie de l’aréole du sein restant, de la peau de la région de l’aine, ou le plus souvent par tatouage. Le mamelon peut être reconstruit en prélevant une partie du mamelon de l’autre sein, ou grâce à la réalisation de petits lambeaux locaux. Le chirurgien plasticien choisira la technique la plus appropriée en fonction du cas. Cette intervention se fait sous anesthésie locale, en ambulatoire.

Si une plastie de symétrisation (sous anesthésie générale) du sein controlatéral est nécessaire, l’aréole et le mamelon sont alors reconstruits dans le même temps.

 

Rétraction cicatricielle et altérations cutanées

Une rétraction cicatricielle peut apparaître à la suite d’un traitement conservateur, et entraîner une gêne fonctionnelle au niveau de la région concernée (mobilité de l’épaule). Ces rétractions cutanées sont aujourd’hui rares. Elles survenaient lorsque les chirurgiens réalisaient une grande incision à la partie externe du sein, pour réaliser la tumorectomie supéro-externe et le curage axillaire (mieux vaut 2 petites incisions séparées, qu’une grande incision, surtout en zone de mobilité). La correction de ces rétractions cicatricielles est faite par la réalisation d’une plastie, ou d’un lambeau local.

Les altérations cutanées à type de télangiectasies ou de dystrophies cutanées sont difficiles à corriger. Si elles sont bien tolérées, on propose l’abstention chirurgicale. En cas d’aggravation avec ulcérations, il faut faire appel à un lambeau de couverture et l’on se retrouve dans une situation comparable au cas d’une déformation majeure (Cf ce sous-chapitre). Dans le cas de télangiectasies superficielles (dilatation des vaisseaux cutanés) un traitement par laser Co2 peut être proposé, surtout au niveau des zones du décolleté, les plus visibles.

 

Déformations mineures du sein

Les déformations mineures du sein après traitement conservateur sont fréquentes, et souvent bien acceptées par les patientes. Dans certains cas, les patientes demandent une correction de la déformation mineure, d’autant plus que cette déformation siège à la partie interne ou supéro-interne du  sein, zone du décolleté. Cette zone est la plus importante pour les patientes, car elle est la plus visible, et c’est elle qui participe le plus à la vie de relation, dans un contexte social.

L’efficacité des transferts de graisse que nous utilisions au niveau de la région faciale (technique appelée lipostructure), nous a donné l’idée de les utiliser au niveau de la région mammaire dans les seins reconstruits par lambeaux. Puis, constatant l’efficacité très importante de cette technique, nous avons décidé d’étendre ses indications, notamment dans les séquelles modérées de traitement conservateur dès 2002. Cette technique, qui permet de remodeler des déformations de forme et de volume est nommée lipomodelage du sein.

Il n’y avait, jusqu’à la technique du lipomodelage, aucune alternative permettant de corriger la zone du décolleté ou les autres déformations mineures du sein, car les techniques (comme les lambeaux de grands dorsaux) étaient trop lourdes ou trop contraignantes pour des déformations limitées. L’abstention thérapeutique était alors le plus souvent préconisée.

Cette technique du lipomodelage des seins conservés que nous utilisons depuis 2002 est validée depuis janvier 2015 par l’HAS. Cette technique doit être réalisée dans un équipe entrainée et multidisciplinaire dans le cadre d’un protocole précis avec évaluation mammographique, échographique, et IRM  avant lipomodelage ; et mammographie et échographie de référence pratiquées par le même radiologue un an après le lipomodelage. Les résultats à 17 ans dans notre équipe ne montrent pas de retentissement délétère avec au contraire un taux de récidive locale inférieur au taux attendu. L’HAS recommande d’attendre 2 ans après le traitement initial du cancer avant de réaliser le lipomodelage du sein conservé.

Le  principe de la technique de lipomodelage est de transférer de la graisse d’un site de prélèvement (abdominal ou cuisses) vers la région mammaire où il manque de volume.

Les patientes sont informées de la technique opératoire, ainsi que de ses risques et complications potentiels. Une fiche d’information est remise à la patiente. Il est important que la patiente ait son poids d’équilibre pour l’intervention car la graisse transférée garde la mémoire de son lieu d’origine. Si la patiente maigrissait après l’intervention de lipomodelage, elle perdrait ainsi en partie le bénéfice de l’intervention.

Un examen clinique minutieux permet d’évaluer les zones qui sont à traiter sur le sein. Elles sont repérées et marquées sur la patiente. L’étude des différentes zones graisseuses de l’organisme est réalisée de façon à repérer les stéatoméries naturelles. Le plus souvent c’est la stéatomérie abdominale qui est utilisée lors du premier lipomodelage, car ce prélèvement est apprécié des patientes et il ne nécessite pas de changement de position opératoire ; le deuxième site est la région trochantérienne (culottes de cheval) qui peut être complétée d’un prélèvement sus-iliaque éventuel pour obtenir le volume graisseux adéquat.

Après prélèvement, la graisse est centrifugée afin de séparer les phases sanguine, huileuse, et adipocytaire. Seule la phase adipocytaire est conservée pour être transférée.

Après préparation de la graisse, on dispose alors de nombreuses seringues de 10 ml de graisse purifiée. Le transfert de la graisse se fait au niveau de la région mammaire, et est réalisé directement avec les seringues de 10 ml sur lesquelles sont adaptées des canules spécifiques de transfert de diamètre 2 mm, légèrement plus longues et plus fortes que les canules de transfert utilisées au niveau de la région faciale car les contraintes mécaniques sont ici plus importantes, les tissus receveurs étant plus fermes et plus fibreux.

Les incisions au niveau du sein sont réalisées à l’aide d’un trocart, qui permet une incision suffisante et limite la rançon cicatricielle qui sera punctiforme et très discrète. Il faut réaliser plusieurs incisions qui permettront de multiplier et de croiser les microtunnels de transferts. Le transfert graisseux se réalise par petite quantité sous la forme de fins cylindres de graisse (« spaghettis »). Il faut réaliser des microtunnels multidirectionnels. Il faut avoir une bonne vision dans l’espace et former une sorte de grillage tridimensionnel afin de ne jamais réaliser de zones graisseuses en flaques qui conduiraient à une cytostéatonécrose. Au contraire, chaque microtunnel doit être conçu comme étant enveloppé de tissu bien vascularisé. Le transfert se fait sous faible pression, en retirant doucement la canule. Lorsque les tissus receveurs sont saturés de graisse et qu’ils n’acceptent plus de tissu adipeux, il ne sert à rien d’insister, sinon on risque d’induire des zones de cytostéatonécrose. Mieux vaut revenir pour une séance complémentaire (dans les séquelles de traitement conservateur, il faut souvent prévoir 2 séances (35% des cas), voire 3 séances (5% des cas) pour obtenir un résultat satisfaisant, car il est difficile d’hypercorriger, car ces tissus sont souvent assez fibreux) qui sera alors beaucoup plus aisée et qui sera réalisée quelques mois plus tard. Les sutures au niveau du sein sont réalisées à l’aide de points de fil très fin à résorption rapide, et un simple petit pansement sec est mis en place pour quelques jours au niveau du sein. Un pansement compressif est mis en place au niveau du site de prélèvement.

 

Les suites opératoires normales

Au niveau du site de prélèvement: des douleurs correspondent à celles constatées lors d’une liposuccion. Ces douleurs sont assez vives pendant 48 heures, et sont traitées par des antalgiques simples. Il existe ensuite, une sensibilité désagréable qui persiste 2 à 3 mois.

Les ecchymoses sont très marquées et persistent environ 3 semaines. L’œdème post-opératoire disparaît de façon totale ou subtotale en 3 mois.

Sur le sein : il existe des ecchymoses qui disparaissent en une quinzaine de jours. L’œdème lié à l’intervention disparaît environ en un mois. L’évolution du volume se fait vers une perte progressive d’environ 30 % du volume apporté. Le volume est stable après environ 3  mois. Lorsque la graisse prélevée est très huileuse (pourcentage d’huile très important après centrifugation), la résorption est plus importante, de l’ordre de 50 %, et se prolonge plus longtemps jusqu’à 5 à 6 mois.

 

Les complications possibles

Au niveau du site de prélèvement, les cicatrices doivent être placées dans une zone discrète, en général dans un pli ou en région péri-ombilicale. Nous n’avons pas enregistré de demande de patientes par rapport à une cicatrice disgracieuse ou à des défauts du site de prélèvement. Habituellement les patientes sont plutôt satisfaites de la correction de l’excès graisseux.

Les infections cutanées des voies d’abord sont très rares, et répondent favorablement aux sons locaux et à l’antibiothérapie adaptée.

Au niveau du sein : les cicatrices doivent être bien positionnées. Elles sont habituellement très discrètes car elles mesurent 2 mm de diamètre du fait de leur réalisation au trocart. Une infection peut survenir sur le sein et se manifester par une rougeur du sein. Le placard est en général centré sur un point de transfert. Soins locaux et antibiothérapie adaptée permettent la résolution de ces rares complications. Des kystes huileux peuvent apparaître dans les 3 à 4 mois post-opératoires (« petites bille sous la peau ») et doivent faire consulter le chirurgien pour ponction  (pas besoin de faire réaliser d’échographie). Des zones de cytostéatonécrose sont possibles ; elles sont rares, si l’on respecte bien la technique de transfert. Lorsque le tissu receveur est saturé de graisse, il ne faut pas insister, sinon on s’expose à la formation de ces zones de cytostéatonécrose. Ces zones de cytostéatonécrose sont caractéristiques : légèrement sensibles et stables dans le temps, évoluant progressivement vers une diminution. Toute augmentation de volume d’une tuméfaction dure du sein doit faire l’objet d’une microbiopsie par  un radiologue, afin d’éliminer toute évolution cancéreuse. En effet, le transfert graisseux n’est pas en lui même un élément de récidive, mais une récidive tumorale (risque évalué à 1 à 1, 5% par an) est possible. Il ne faut ainsi pas attribuer une tuméfaction du sein augmentant de volume au transfert graisseux.  Une récidive de traitement conservateur doit habituellement être traitée par mastectomie, avec reconstruction mammaire immédiate par lambeau de grand dorsal sans prothèse.

Les résultats du lipomodelage des déformations modérées sont très encourageants, dans la mesure où ne disposions pas d’autre technique satisfaisante pour traiter ces situations. Cette technique a apporté une arme thérapeutique très intéressante dans les déformations modérées des seins++.

Si l’opérateur a une expérience importante, il peut maintenant également proposer cette technique dans

certaines formes de déformations importantes du sein.

 

Déformations majeures du sein avec désir de conservation du sein

La reconstruction des déformations majeures du sein après traitement conservateur est un problème difficile. Parfois, dans ces cas de seins déformés, on peut proposer de réaliser une mastectomie avec reconstruction immédiate. Cependant, ces femmes refusent souvent la mastectomie, surtout lorsque celle ci est proposée pour traiter une simple déformation du sein. La reconstruction partielle du sein constitue donc une solution de recours intéressante.

Sur cette région ayant subi de la radiothérapie, la mise en place de prothèse partielle sous-cutanée est contre indiquée, car dangereuse, exposant à l’infection et à la nécrose cutanée, et à une gêne pour la surveillance du sein, clinique et mammographique.

La seule solution acceptable est l’apport de tissus bien vascularisés sous la forme d’un lambeau musculo-cutané de muscle grand dorsal le plus souvent (prélèvement de muscle, de graisse, et de peau en région dorsale, sur le muscle grand dorsal).

Les avantages sont d’améliorer la forme et la souplesse du sein ; et parfois d’améliorer la surveillance clinique du sein conservé, lorsque celui-ci est fibrosé. Enfin, le sein reconstruit reste analysable en mammographie (la plastie musculo-graisseuse ne gênant pas l’analyse radiologique).

Les deux inconvénients principaux de cette technique sont :

  • La cicatrice dorsale, et les contraintes liées au prélèvement dorsal (douleur dorsale post-opératoire, impression de tension dorsale, et ponctions d’une éventuelle lymphocèle post-opératoire),
  • Et enfin, la suppression de toute possibilité d’utilisation ultérieure du lambeau de grand dorsal. Or, le lambeau de grand dorsal est une des meilleures  solutions de reconstruction en cas de mastectomie totalisatrice pour traitement d’une récidive de cancer du sein. Il faut donc bien considérer cet élément avant d’envisager une reconstruction partielle du sein par lambeau de grand dorsal.

 

Déformations majeures du sein avec choix d’exérèse de la glande résiduelle, ou avec lésions radiodystrophiques majeures

Si la patiente demande l’exérèse de la glande résiduelle, car elle est inquiète par une surveillance rapprochée de ce sein ou par des aspects mammographiques difficiles à surveiller, ou si le sein présente des lésions radio-dystrophiques majeures, il faut alors envisager une mastectomie avec reconstruction immédiate par lambeau (de grand dorsal le plus souvent, ou abdominal plus rarement). La plaque aréolo-mamelonnaire sera alors reconstruite 2 à 3  mois après le temps de reconstruction du sein, en même temps que la symétrisation du sein controlatéral, si celle-ci est nécessaire.

 

Conclusion

Le traitement conservateur du cancer du sein a connu un développement important, et donne habituellement de bons résultats. Des séquelles de ce traitement peuvent cependant survenir et ne doivent pas être minimisées. Sans suggérer à la patiente une demande, il faut seulement maintenir une écoute suffisante permettant à la patiente d’exprimer un éventuel souhait d’atténuation de ces éventuelles séquelles sur le sein. L’écoute doit être subtile car des facteurs psychologiques sont souvent intriqués.

Lors de la consultation spécialisée, le chirurgien plasticien pourra entendre cette demande, et le plus souvent il pourra proposer une possibilité d’amélioration. L’analyse morphologique fine du problème permet le plus souvent de proposer une solution adaptée, et une amélioration morphologique significative, qui peut contribuer à l’amélioration de la qualité de vie de ces patientes. En parallèle, une prise en charge psychologique est indiquée, si l’on perçoit une souffrance psychologique, insuffisamment prise en compte lors du traitement initial.

Du fait des bénéfices morphologiques et psychologiques de ces interventions correctrices, nous pensons que toute patiente ayant bénéficié d’un traitement conservateur devrait pouvoir avoir accès à une consultation spécialisée de chirurgie plastique +++, pour évaluer  les séquelles et proposer une éventuelle amélioration, si la patiente est demandeuse.

  

Comment se préparer à la chirurgie plastique?


La Chirurgie Plastique reste encore trop souvent tabou, et c’est dommage, car cela représente un frein pour réaliser les interventions de Chirurgie Plastique, qui sont le plus souvent très positives pour les patientes. Nous avons réalisé un Questions/Réponses pour répondre aux différentes interrogations des patientes, et ce Questions/Réponses peut être consulté sur notre site internet.

 

La chirurgie plastique est encore trop souvent tabou, et bien qu’elle soit souvent présentée comme banalisée et commune, beaucoup de patientes sont encore freinées pour consulter en Chirurgie Plastique, ou pour franchir le cap de se faire opérer d’une intervention de Chirurgie Plastique. Ceci peut être considéré comme vraiment dommage, car dans la plupart des cas, la Chirurgie Plastique, qu’elle soit à visée esthétique ou à visée réparatrice, lorsqu’elle est bien réalisée, est un apport important pour les patientes, et les patients. Aussi, il est important de voir comment aider les patientes à bénéficier d’une intervention de Chirurgie Plastique.

 

Dans cet esprit, nous avons rédigé un Questions/Réponses sur ce sujet, en reprenant les aspects psychologiques de la Chirurgie Plastique, d’éventuelles phrases et slogans qui peuvent aider à passer le cap de la chirurgie plastique, et également en considérant comment aider un proche souhaitant bénéficier d’une intervention de Chirurgie Plastique.

 

Dans un premier temps, la patiente doit bien vérifier sa demande de façon la plus juste et la plus honnête possibles, et bien se préparer à la consultation (voir le chapitre « Comment préparer ma consultation »). La consultation est en effet un point capital dans la prise en charge, et ce temps ne doit en aucun cas être sous-estimé, car il est vraiment essentiel pour la réussite du processus. La consultation, en effet, permet de faire un diagnostic précis, d’évaluer de façon précise la demande de la patiente, et de prévoir la conduite à tenir en vue d’obtenir le résultat le meilleur possible. Le chirurgien plasticien doit disposer de tous les éléments nécessaires pour avoir un avis juste et éclairé. C’est pourquoi, il est important de bien se préparer et de prêter une attention particulière à la préparation de la consultation en lisant le chapitre spécifique sur notre site internet. Une fois que la patiente a consulté, et qu’elle a été bien informée par le chirurgien, elle doit se poser plusieurs questions : « Est-ce que ma demande est bien sincère, personnelle et profonde ? » « Est-ce que j’ai bien compris tous les tenants et aboutissants liés à cette intervention ? » et finalement la dernière question : « Suis-je en confiance avec ce Docteur ? »

 

Si la réponse aux précédentes questions est formellement « oui ! »,  la patiente peut alors programmer sa Chirurgie Plastique. Durant la période d’attente avec le chirurgien, la patiente peut être un peu stressée ou inquiète ; et cela est bien normal. Nous avons rapporté dans un sous-chapitre intitulé « Quelques « slogans » pour m’aider à passer le cap», des phrases et « slogans », qui nous été rapportés par des patientes, et qui les ont aidés dans leur cheminement et dans le processus de mise en œuvre de l’intervention de Chirurgie Plastique. Ces phrases intimes et personnelles les ont aidées à passer le cap. Vous pouvez vous les approprier, et les modifier à votre guise, pour vous aider à passer le cap de votre propre intervention.

 

Finalement, une intervention bien préparée est la condition première de la réalisation d’une intervention réussie, source de bonheur et de satisfaction pour celui ou celle qui a eu le courage et le désir d’en bénéficier, et de mettre en œuvre tous les moyens nécessaires à sa réussite.

Quels sont les aspects psychologiques de la chirurgie plastique ?


Les mécanismes psychologiques mis en jeu, lorsque l’on envisage une intervention de chirurgie plastique, doivent être bien connus. La chirurgie plastique a en effet un retentissement psychologique important. Lorsque la gestion psychologique de la patiente est combinée à une bonne intervention chirurgicale, l’amélioration physique et psychologique est habituellement majeure. Par contre, si dans certains cas, les mécanismes psychologiques de la chirurgie plastique ont été négligés, cela peut conduire à une insatisfaction, même en cas de résultat objectif satisfaisant. Il est donc impératif que Chirurgien Plasticien et patiente aient bien  conscience des aspects psychologiques de la Chirurgie Plastique.

 

 

Améliorer votre image corporelle avec la Chirurgie Plastique

Nous avons tous une image corporelle propre, c’est-à-dire une perception que l’on a de nous-mêmes, et de la façon dont nous croyons être vus par les autres. Les personnes qui sont satisfaites de leur image corporelle ont plus de chance d’être confiantes en elles-mêmes, efficaces au travail et dans les situations sociales, et à l’aise dans leurs relations avec les autres. Celles qui sont insatisfaites de leur image ont plus tendance à avoir peu confiance en elles, à être inhibées, et être moins efficaces dans leurs activités. La Chirurgie Plastique, qu’elle soit esthétique ou reconstructrice, peut encourager, et aider à développer une image corporelle propre valorisante et positive. Même un petit changement corporel extérieur peut créer un important changement intérieur, autorisant l’épanouissement et la confiance en soi. D’autre part, les changements résultants de la chirurgie plastique peuvent être marqués, et sont habituellement permanents. Aussi, il est important que vous compreniez bien et appréhendiez bien ces changements avant que l’intervention ne soit programmée. Cet article vise à vous apporter les bases pour comprendre les aspects psychologiques mis en mouvement lors d’une intervention de chirurgie plastique. Ce document ne peut répondre à toutes vos questions, car chaque personne est bien-sûr unique et a sa propre histoire. Il ne faut pas hésiter à nous interroger si vous avez la moindre question à propos des aspects psychologiques, ou des effets secondaires d’une intervention que vous souhaitez planifier. N’hésitez pas à nous rencontrer une nouvelle fois en consultation si vous avez une question, ou un doute, par rapport à un aspect psychologique en jeu pour votre intervention.

 

Candidats appropriés pour la chirurgie Plastique

Avant de pouvoir bénéficier d’une intervention de chirurgie plastique, vous devez être honnête avec vous-même, et vous posez des questions simples : Pourquoi est-ce que je veux exactement avoir une chirurgie plastique ? Quels sont mes buts pour cette chirurgie plastique ? Qu’est-ce que j’attends finalement de cette chirurgie plastique ? Ma demande est-elle bien sincère, personnelle, et profonde ?

 

On peut globalement identifier 2 grandes catégories de personnes qui sont de bons candidats pour la chirurgie plastique :

 

  • La 1ère catégorie comprend les personnes qui ont une forte image d’elle-même, qui sont simplemment gênées par des caractéristiques physiques qu’elles n’apprécient pas, ou qu’elles veulent simplement améliorer, ou changer. Après la chirurgie plastique, ces personnes se sentent habituellement mieux, et sont satisfaites du résultat. Elles maintiennent une image positive d’elle-même, qui en est habituellement encore renforcée.

 

  • La 2nde catégorie est représentée par les personnes qui ont un déficit physique ou esthétique associé à une faible estime d’elle-même. Ces personnes peuvent progressivement améliorer leur estime après la chirurgie plastique, mais cela peut prendre du temps. Progressivement, une fois que le travail d’ajustement est réalisé, ces patientes peuvent trouver leur image renforcée, de façon parfois importante, surtout si un travail de renforcement de l’estime de soi a été réalisé en parallèle ++ (chirurgie plastique et prise en charge psychologique se renforcent l’une et l’autre ++). Pour que la chirurgie plastique puisse entrainer ce changement favorable à la fois physique et psychologique, il faut que votre demande soit sincèrepersonnelle et profonde. Si vous souhaitez avoir de la chirurgie avec le désir d’influencer un changement chez quelqu’un d’autre que vous-même, vous risquez fortement d’être déçue. Il est dans certains cas possible que d’autres personnes, comme votre compagnon, répondent favorablement à un changement d’apparence et de confiance en vous, toutefois il faut comprendre et accepter que la chirurgie plastique ne pourra pas entrainer des changements d’une autre personne que vous-même.

 

 

Candidats inappropriés pour la chirurgie plastique

Tout le monde n’est pas un candidat approprié pour bénéficier d’une chirurgie plastique, même si la personne présente effectivement une excellente indication physique et morphologique pour l’intervention.

 

Habituellement les plasticiens expérimentés, lors des consultations préopératoires, peuvent identifier assez rapidement les patients qui sont perturbés. Dans certains cas cela peut être difficile, et les choses peuvent alors être complexes après l’intervention. Le Chirurgien Plasticien peut donc refuser d’opérer s’il pense que l’intervention ne vous aidera pas +++. Dans d’autres situations, le Chirurgien Plasticien peut accepter de vous opérer, mais seulement après vous avoir recommandé de voir, avant l’intervention, un psychologue ou un psychiatre réalisant des psychothérapies, de façon à avoir une meilleure prise en charge globale, à la fois physique et psychologique.

 

 

Certaines situations ne sont pas considérées comme de bonnes indications à la réalisation d’une chirurgie plastique :

  • Les patientes en crise, suite à un divorce récent, au décès récent du conjoint, ou à la perte de leur emploi. Toutes ces situations nécessitent un travail de deuil ++ ; parfois les patientes consultent pour parler de ce deuil, et l’on parle du syndrome du « corps-écran », c’est-à-dire que la patiente parle de son physique pour parler de son besoin inconscient d’une aide bienveillante. Ces patientes ne peuvent pas atteindre le but recherché, car un changement d’apparence n’est pas la solution à leur problème, elles doivent d’abord finir leur travail de deuil et d’élaboration de la crise existentielle qui va avec. Il faut, dans ces cas, « laisser du temps au temps » et conseiller une prise en charge psychologique première.

 

  • Les patientes avec des attentes non réalistes, ou celles qui insistent pour avoir un nez d’une personne connue ; ou celles qui veulent retrouver leur « perfection » originelle avant un accident important, ou une maladie sévère (« je veux retrouver exactement le sein que j’avais avant mon cancer ») ; ou les patientes qui souhaitent retrouver la jeunesse qu’elles avaient plusieurs décades auparavant, ce qui n’est, bien sûr, pas possible.

 

  • Les patientes qu’il n’est pas possible de satisfaire comme les personnes qui consultent chirurgien après chirurgien, attendant exactement la réponse qu’elles veulent entendre ; ces patientes espèrent une solution à un problème, qui au départ n’est pas physique mais correspond plus profondément à un malaise intime, qu’il faut traiter par une prise en charge psychologique.
  • Les patientes qui sont obsédées par un tout petit défaut, et qui croient que lorsque celui-ci sera corrigé, leur vie sera parfaite. Les patientes perfectionnistes doivent comprendre que la chirurgie plastique ne pourra pas atteindre précisément leur but, et qu’elles risquent fort d’être déçues.

 

  • Les patientes qui ont une maladie mentale (un comportement paranoïde, ou délirant) sont également de mauvaises candidates à la chirurgie plastique. Dans certains cas il est possible d’accepter de réaliser une chirurgie réparatrice comme une réduction mammaire chez une patiente avec une pathologie mentale comme une schizophrénie, mais cette prise en charge chirurgicale ne peut se faire qu’après une prise en charge psychiatrique rapprochée, réalisée avant, pendant, et après l’intervention par un psychiatre référent, et acceptant cette charge de suivi (travail multidisciplinaire), et le projet thérapeutique.

 

 

Consultation

La consultation préopératoire représente une étape fondamentale de la prise en charge de la chirurgie plastique. Elle permet de bien visualiser la situation, de fixer les objectifs à atteindre, et les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre. Vous avez votre responsabilité, en faisant en sorte de bien préparer cette consultation (Cf Chapitre « Comment préparer ma consultation ? »). Il est important de bien remplir le questionnaire médical qui vous a été adressé avant l’intervention, car ce questionnaire permet de faire le tour de votre situation médicale, et de vos antécédents. Durant la 1ère consultation, le Chirurgien Plasticien attend de vous des réponses précises et honnêtes : la façon dont vous percevez votre apparence, comment vous croyez que les autres vous voient, comment vous préféreriez être ou vous sentir, par exemple. Durant cette 1ère consultation l’honnêteté avec vous-même et avec votre plasticien est essentielle. Il est important que vous vous exprimiez simplement et complètement sur comment vous vous sentez, et ce que vous attendez des changements liés à l’intervention chirurgicale.  Il est souhaitable qu’à la fin de la consultation le Chirurgien Plasticien et la patiente se soient bien compris sur les buts à atteindre. Si vos buts, concernant la chirurgie plastique désirée, ne sont pas clairement exprimés au chirurgien, il est en effet possible que vous ne soyez pas satisfaite du résultat. Il est en effet essentiel que demande et résultat potentiel de la chirurgie se correspondent bien.

 

Une deuxième consultation est fréquemment indiquée. Elle permet de répondre à toutes vos questions, et permet de vérifier que le Chirurgien Plasticien et la patiente se soient bien compris. Elle permet également de vérifier les autres aspects médicaux, et de signer les consentements éclairés, qui témoignent de la qualité de l’information donnée à la patiente.

 

 

Timing de l’intervention 

Il est important de bien choisir le timing de l’intervention, car les interventions de Chirurgie Plastique peuvent ajouter un stress supplémentaire s’ajoutant à celui que vous subissez de façon habituelle, que ce soit au niveau corporel ou au niveau psychique ; il est important que la chirurgie plastique soit programmée à un moment où vous n’avez pas d’autre stress exceptionnel, physique, émotionnel, ou dans votre travail. Pour être sûr que vous soyez émotionnellement préparée à la chirurgie plastique, le Chirurgien Plasticien peut vous poser des questions personnelles sur votre relation avec les autres, votre vie à la maison, votre vie au travail, ou d’autres sujets privés. Encore une fois, la vérité est essentielle. En général, la chirurgie plastique ne devrait pas être programmée durant une période difficile, s’accompagnant de grandes perturbations émotionnelles. Les patientes qui bénéficient de chirurgie à un moment où elles sont préoccupées, ou perturbées, par d’autres sujets peuvent avoir une période de récupération plus longue et plus difficile, qui peut pénaliser le résultat subjectif final (mécanisme psychologique de déplacement).

 

 

Adaptation au changement 

L’adaptation au changement peut prendre un certain temps. Ce temps est nécessaire avant que vous ayez récupéré émotionnellement de la chirurgie plastique, et que vous soyez adaptée complètement au changement. Ceci est particulièrement vrai si l’intervention dont vous avez bénéficié a changé de façon significative votre image corporelle.  Ceci est donc particulièrement vrai pour une chirurgie mammaire, une chirurgie du nez, ou une autre intervention qui engendre un grand changement corporel, comme une chirurgie faciale. Cette période d’adaptation peut prendre plusieurs semaines, voire dans certains cas plusieurs mois, et ceci est parfois difficile à gérer par la patiente, d’autant que le résultat morphologique final lui-même peut nécessiter également plusieurs mois pour être acquis. On comprend bien l’importance d’avoir une bonne maturité psychique pour pouvoir faire face à ces adaptations au changement. Parfois, plusieurs consultations post-opératoires sont nécessaires pour aider dans ce travail d’adaptation, conduisant progressivement à la satisfaction.

 

 

Soutiens dont vous avez besoin

Il est essentiel d’avoir quelqu’un de bienveillant qui puisse vous aider pendant la période postopératoire. Cette aide peut être pour vous aider matériellement dans la période postopératoire, mais également pour vous aider psychologiquement durant la période de récupération postopératoire. Un soutien bienveillant est ainsi fondamental, et nous conseillons de trouver cette personne bienveillante et de lui faire lire le chapitre « comment aider un proche à bénéficier d’une chirurgie plastique et esthétique ? ». Même les personnes les plus fortes et les plus indépendantes nécessitent un soutien psychologique après chirurgie plastique (« on a tous besoin d’Amour ! »).

 

Souvenez-vous que pendant la 1ère semaine postopératoire, vous aurez des jours où vous vous sentirez légèrement déprimée, vous paraitrez gonflée, ecchymotique, et parfois peu visible, notamment après une chirurgie de rajeunissement facial. Faites-en sorte de choisir une personne de confiance qui pourra vous apporter cette « neutralité bienveillante » . Cette personne vous apportera le soutien adapté. Inversement, faites-en sorte de décliner gentiment l’aide de personnes qui pourraient être critiques par rapport à votre décision de chirurgie plastique, ou celles qui pourraient être troublées de façon excessive par votre aspect gonflé ou ecchymotique transitoire. Il faut aussi que vous gardiez à l’esprit qu’il n’est pas inhabituel que des relations amicales, de la famille, voire votre médecin traitant, disent des phrases de la sorte : « je te préférais avant la chirurgie plastique », ou « tu n’avais pas réellement besoin de chirurgie plastique », ou « qu’est-ce que tu es allée faire cela ? ». Ces commentaires, peu empathiques, correspondent rarement à de la méchanceté, mais plutôt à des pulsions agressives inconscientes. Ils peuvent causer une impression de regret, ou de doute, auquel vous serez particulièrement sensible durant la phase initiale de récupération postopératoire, qui est aussi la phase de mise en place de la satisfaction. Si cela est le cas, Faites confiance sur le soutien de la personne bienveillante que vous avez choisie, et n’hésitez pas à revoir votre chirurgien pour vous aider pendant cette éventuelle période difficile. Essayez de vous focaliser sur les raisons initiales qui vous avaient décidé à bénéficier de cette chirurgie plastique, et essayez de voir les objectifs et l’amélioration que vous avez déjà obtenue, et qui va encore apparaitre après les suites postopératoires. Dans le cas de la reconstruction mammaire, il faut savoir qu’il faut souvent du temps pour s’habituer au sein reconstruit, et qu’il existe fréquemment une période d’ambivalence (« est-ce que j’ai bien fait de me faire reconstruire ? ») de plusieurs mois, expliquant que la pleine satisfaction de la patiente ne survient qu’après cette période, qui peut être plus ou moins longue selon les patientes et suivant le stade de deuil où elles en étaient. L’entourage médical, familial, et amical, lorsqu’il est bienveillant, représente un réel soutien pour les patientes et joue un rôle important dans cette période où la patiente a besoin de réassurance.  Parler avec d’autres femmes ayant subi cette intervention précédemment, ou avec un psychologue peut également aider la patiente à exprimer et à gérer ses émotions. Il est en effet important de savoir, en chirurgie réparatrice du sein, que l’intervention de reconstruction a un véritable effet psychothérapeutique, et peut réactiver des difficultés psychologiques que la patiente avait ressenties lors de la mastectomie, et qui s’étaient « enfouies », et ressurgissent à ce moment (effet psychothérapeutique). Il ne faut pas se culpabiliser de ces émotions, mais plutôt bien les exprimer (avec ou sans l’aide d’un psychologue, mais toujours avec l’aide d’une personne bienveillante, car il s’agit d’une chance de les gérer plus positivement et de tourner la page pour passer à une période plus favorable pour vous).

 

 

Faire face à la dépression postopératoire

Après une Chirurgie Plastique, certaines patientes peuvent avoir un léger sentiment de malaise ou de mal-être. Dans certains cas, des patientes peuvent ressentir une véritable dépression postopératoire, et cela peut être constaté notamment après une chirurgie de rajeunissement facial, si la personne est insuffisamment accompagnée et entourée, ou si elle avait une légère dépression sous-jacente qui avait été sous-estimée. Habituellement, il faut environ 3 jours pour récupérer du traumatisme chirurgical, mais votre nouvelle apparence postopératoire n’a pas encore commencé à s’améliorer à ce stade, et vous subissez pendant encore quelques jours des contraintes postopératoires.

 

Suivant l’intervention chirurgicale, ce désagrément postopératoire peut durer de quelques jours à quelques semaines (voir le chapitre « Quelles soins et suites postopératoires ? »). Ce malaise émotionnel peut être causé par le stress, des changements métaboliques, ou la frustration d’attendre que le résultat apparaisse. Ce malaise peut être spécialement marqué pour les patientes qui bénéficient d’interventions à plusieurs étapes, et qui doivent s’adapter aux images intermédiaires jusqu’au résultat final de la dernière étape de la chirurgie.

 

Les patientes les plus vulnérables à la dépression postopératoire sont celles qui ont une histoire personnelle de dépression, ou celles qui sont déjà légèrement déprimées avant la chirurgie. Il est donc fondamental que les patientes à tendance dépressive le signalent bien, et puissent se faire accompagner par leur médecin traitant, ou/et par un psychiatre, qui pourraient les voir avant l’intervention, et surtout les revoir facilement si un syndrome dépressif s’installait. Bien connaitre ce que l’on doit attendre de la période postopératoire peut également aider à mieux appréhender cette période et de mieux se préparer, et c’est bien l’intérêt de ce site internet (que l’on a voulu pratique et détaillé), de vous donner tous les renseignements permettant de bien vous préparer à la chirurgie plastique. Il est utile de se souvenir que ce malaise émotionnel disparait habituellement naturellement au bout d’environ 1 à 2 semaines. Le fait de marcher +++ et de reprendre ses activités extérieures peut aider à récupérer très rapidement. Si vous avez un petit coup de blues postopératoire plus durable, il est utile d’en parler au médecin traitant, sans culpabiliser, afin qu’il puisse vous aider avec bienveillance, à la fois psychologiquement, et éventuellement par la prescription de médicaments stimulants.

 

 

Gérer les critiques 

Les résultats de votre Chirurgie Plastique vont probablement susciter des commentaires de vos amis et membres de votre famille, voire parfois de votre médecin traitant (cela se voit parfois, surtout s’il n’était pas favorable à la chirurgie, et que vous êtes allé contre son avis). Ces commentaires ne sont habituellement pas tous positifs (« peau de banane », souvent inconsciente). Si vous avez bénéficié d’une intervention purement esthétique, vous pouvez être critiquée pour avoir été frivole, surtout si la personne a senti votre ambivalence (lire le chapitre « La Chirurgie Plastique est-elle encore tabou? »). Si vous avez eu une intervention changeant un trait ethnique, vous pouvez être accusée de dénier votre héritage culturel. Si vous avez changé un trait familial, préparez-vous à avoir des remarques surprenantes, ou désapprouvant le geste dont vous avez bénéficié. Vous pouvez même avoir des remarques désobligeantes d’amis très proches, ou de membres proches de votre famille (comme vos parents ou votre sœur), qui peuvent être dérangés par votre nouvelle apparence améliorée (phénomène de rivalité fraternelle, ou de jalousie larvée, sentiments bien naturels, beaucoup plus répandus qu’on ne le croit). Il peut être utile de se préparer à ces phrases déroutantes en s’armant avec une réponse assez standard aux critiques postopératoires comme « C’est quelque chose que j’ai fait pour moi-même, et je suis très contente de l’avoir fait ». Il ne faut vexer personne, mais fermer la discussion qui va sur un terrain malsain ; et il serait alors malvenu, voire inconvenant qu’elles insistent dans cette démarche, qui deviendrait alors malveillante. Dans ce cas, mieux vaudrait ne pas les voir durant cette période postopératoire. Souvenez-vous que si vous êtes contente du résultat de la Chirurgie Plastique, alors l’intervention sera vraiment un succès et vous apportera beaucoup dans votre vie personnelle et dans votre bien-être. La plus grosse récompense pour nous est de vous voir satisfaite, et de vous voir épanouie et rayonnante. En cas de difficulté, n’hésitez pas à revenir vers nous pour qu’on évalue les phénomènes en jeu perturbants votre satisfaction, et que nous puissions vous aider à reprendre le chemin vous menant à la satisfaction finale.

Quelques « Slogans » pour m’aider à passer le cap de la chirurgie plastique


Vous êtes maintenant prête pour l’intervention :
« J’ai bien réfléchi à l’intervention. Ma demande est bien personnelle, sincère et profonde. »
« Je suis motivée pour cette intervention et j’ai bien compris les avantages et inconvénients de l’intervention. »
« J’ai confiance dans le Docteur Delay pour réaliser au mieux l’intervention de Chirurgie Plastique, que je souhaite profondément. »

 

Mais vous êtes encore stressée avant l’intervention (surtout les jours avant l’intervention, car celle-ci s’approche). Sachez que cela est normal, et que la plupart des patients vivent ce phénomène. D’autre part, il est normal de ressentir cette sensation de stress avant une intervention chirurgicale ; et c’est plus spécialement le cas avant une intervention de Chirurgie Plastique Esthétique, qui est une intervention plus ou moins tabou, et souvent non strictement indispensable pour la santé à court terme (d’où ce sentiment d’ambivalence, et parfois de légère culpabilité).

 

Quelques « slogans » peuvent vous aider à passer le cap. Ils m’ont été rapportés par des patientes. Ils correspondent à des phrases intimes que les patientes ont créées pour s’aider psychologiquement à passer le cap de la Chirurgie Plastique. Chaque patiente peut bien-sûr créer son propre « slogan ». Voici quelques exemples qui m’ont été rapportés par des patientes, et pour lesquelles ces phrases ont été utiles dans leur économie psychique intime, juste avant l’intervention, afin de se rassurer:

 

Les jours avant l’intervention :
« Je suis bien motivée, tout va bien se passer »
« Tout va bien se passer, je suis en confiance avec le Dr DELAY »
« Je me sens bien accompagnée, bien conseillée, je serai bien opérée »
Pour conforter son choix : « le Dr DELAY, parce que je le vaux bien ! » !.

 

Juste avant l’intervention :
« Tout va bien se passer »
« Le Dr Delay va prendre soin de moi »
« Tout va bien se passer, je suis confiante dans le Dr Delay »
« Je suis bien accompagnée, bien conseillée, je serai bien opérée »
« Je me détends, je respire profondément et je me laisse aller ».

 

Vous pouvez reprendre une de ces phrases, et vous l’approprier ; et l’accompagner d’exercices de relaxation plusieurs fois par jour les jours avant l’intervention, et juste avant l’intervention lorsque le stress monte un peu. Pratiquez 4 à 5 cycles de respiration profonde, bloquez la respiration, soufflez lentement par la bouche comme pour déplacer la flamme d’une bougie sans l’éteindre, et parlez-vous intérieurement avec bienveillance, en répétant des slogans comme « Tout va bien se passer, le Dr Delay va prendre soin de moi ».

Quelle est la vérité sur les prothèses mammaires?


Une nouvelle agitation médiatique s’est fait jour cette fin d’année 2018 sur les prothèses mammaires. Si bien qu’il est important de redéfinir la vérité scientifique sur le sujet des prothèses mammaires. C’est ce que nous avons essayé de faire avec un Questions/Réponses très précis sur ce sujet, consultable facilement sur notre site internet.

 

Les prothèses mammaires sont régulièrement soumises à des scandales médiatiques ; sans doute parce qu’il s’agit encore d’un sujet tabou dans notre société, qui suscite beaucoup d’interrogations et de fantasmes. Il nous a paru important de préciser la vérité scientifique sur ce sujet.

 

En effet, c’est comme si une malédiction touchait cette prothèse mammaire, censée réparer les erreurs esthétiques de la nature, ou les séquelles liées à une chirurgie. Pourtant les résultats sont habituellement bons, très bons, voire excellents, lorsque le chirurgien est compétent. Le sujet des prothèses mammaires paie un lourd tribut aux scandales médiatiques. Au début des années 90, une première polémique avait fait jour, qui avait attaqué les prothèses mammaires les accusant de donner des maladies auto-immunes. Il s’agissait d’une vraie « fake-new» (comme on dit aujourd’hui, avec les nombreuses fausses informations qui trainent sur le net) qui avait longtemps jeté la suspicion sur l’augmentation mammaire par prothèses. Toutes les études scientifiques ont ensuite montré que cela n’était pas scientifiquement vrai, et que le taux de maladies auto-immunes était exactement le même que celui de la population non implantée (cela peut être expliqué par le fait que lorsque l’on a un problème ou une maladie, on a tendance a cherché une cause ou un responsable, même s’il n’y en a pas de connu). En 2010 est apparue, l’affaire des prothèses PIP, qui était cette fois-ci une vraie malversation dans la fabrication, dans la mesure où le fabricant avait remplacé le gel de silicone par des produits non homologués, ce qui pouvait induire des ruptures prématurées des prothèses. Enfin, depuis quelques semaines, une nouvelle agitation médiatique est à nouveau apparue dans la presse et les médias, concernant les lymphomes à grandes cellules associés aux prothèses mammaires. Ici, il ne s’agit pas d’une fausse information mais d’une agitation médiatique tentant de faire croire que l’on cachait quelque-chose, et qu’il s’agirait d’un phénomène nouveau, alors que cette affection très exceptionnelle est bien connue des médecins et des chirurgiens, et bien répertoriée dans la littérature médicale. Nous avons d’ailleurs présenté à plusieurs reprises des communications faisant le point sur ce sujet, à la SOFCPRE, à la SOFCEP, et au congrès Paris-Breast (Cf chapitre activité scientifique : le sous-chapitre « communications sur invitation »). Il convient donc de remettre de l’ordre et de la vérité scientifique dans ce domaine de l’augmentation mammaire par prothèses.

 

C’est pourquoi nous avons écrit un «Questions/réponses» très précis sur toutes les questions que les patientes se posent avant augmentation mammaire, ou après augmentation mammaire pour les patientes déjà implantées et ayant été inquiétées par les médias. Vous pouvez retrouver ce «Questions/réponses» sur notre site.

 

Cette information très précise permettra, nous l’espérons, d’informer les patientes avec une information fiable et validée, et de rassurer les patientes, et de permettre, à celles qui en ont besoin, de bénéficier des prothèses mammaires, qui représentent une technique très utile et très efficace, que ce soit en chirurgie d’augmentation à visée esthétique et morphologique, et également en reconstruction mammaire après mastectomie.

 

Nous espérons que ce «Questions /Réponses» très précis permettra de réhabiliter les prothèses mammaires qui rendent un grand service aux patientes, avec un rapport bénéfices/risques très favorable.

Lyon Saint Exupéry: une chance pour la patientèle nationale et internationale


L’aéroport Lyon Saint Exupéry en plein développement, et a fini l’année 2017 avec une croissance de 7,7% pour dépasser le stade de 10 millions de passagers annuels. Actuellement l’aéroport Lyon Saint Exupéry est relié à 120 destinations directes, ce qui en fait un hub international incontournable. C’est une chance pour la patientèle nationale aisée et la patientèle internationale qui souhaitent bénéficier de l’excellence de la médecine lyonnaise, spécialement en Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique.

 

L’aéroport Lyon Saint Exupéry est en plein développement et a connu ces dernières années une croissance importante. La croissance en 2017 a été de 7,7% et l’aéroport a franchi la barre des 10 millions de passagers au cours de cette même année (avec 13 à 15 millions escomptés pour 2025), et cela représente un développement considérable, qui a permis à Lyon Saint Exupéry de largement distancer les autres plateformes hexagonales en quête de croissance.

 

Ce développement important est lié à la vitalité de la Métropole de Lyon, à la vitalité de la région, et à la vitalité de la gestion de l’aéroport, qui fait partie du groupe Vinci Airports; groupe qui représente actuellement 44  aéroports dans 11 pays. Ce tissu d’aéroports contribue au développement de ces différents aéroports, et notamment de celui de Lyon. Ce développement ambitieux affiché sous la direction de M. Tanguy Bertolus, Président du Directoire de l’aéroport Saint Exupéry, peut être considéré comme remarquable, et offre une chance pour la patientèle nationale aisée, et la patientèle internationale qui souhaitent bénéficier de l’excellence des soins médicaux à Lyon. Le domaine de la Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique étant particulièrement à la pointe à Lyon, ces patients peuvent ainsi bénéficier d’une venue facile à Lyon. En effet, ces deux dernières années, 40 destinations ont été rajoutées aux destinations déjà en place, si bien qu’actuellement l’aéroport Lyon Saint Exupéry est relié à 120 destinations directes, ce qui en fait un hub international incontestable, permettant d’avoir un accès national et international facile.

 

En plus du renfort au niveau des lignes, un renforcement de l’offre de service a été mis en place avec un nouveau terminal haut de gamme qui permet une amélioration de la qualité des services, une qualité des espaces, une qualité opérationnelle pour l’enregistrement et de passage des zones de sécurité et la mise en place de services annexes très appréciés des patients souhaitant venir dans de bonnes conditions à Lyon. 

 

Nous accueillons de plus en plus de patients nationaux et internationaux, et nous sommes heureux de ces développements qui facilitent l’accès et la prise en charge dans de bonnes conditions des patients. Nous espérons que ce développement se poursuive de façon optimale, pour permettre le meilleur accueil possible pour les patients et pour leur famille. L’hôtellerie lyonnaise de grande qualité (Cf « International patients ») est également en plein développement à Lyon, permettant un accueil avec des prestations à la hauteur des soins médicaux.

Diagnostic et traitement du cancer du sein


Introduction
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en occident (entre 1 femme sur 9 et 1 sur 10 en France : somme de tous les risques annuels cumulés à 85 ans). Alors que la patiente se sent en parfaite santé, du jour au lendemain, on peut lui annoncer qu’elle a une « boule dans le sein », qui peut potentiellement menacer sa vie. La patiente doit alors faire face à différents problèmes : choisir l’équipe qui va la traiter, rassurer ses enfants et son conjoint, affronter son entourage, gérer sa vie professionnelle, et d’éventuelles absences professionnelles, et surtout bien se traiter.
Le cancer du sein est une maladie qui fait peur à toutes les femmes, car elle est très répandue, et tout le monde connait quelqu’un qui a eu un cancer du sein avec, parfois, une évolution péjorative. Chacun raconte un peu « son histoire » en fonction de ces craintes personnelles, ou de l’histoire familiale, ou de l’histoire amicale vécues. Souvent l’entourage est plutôt anxiogène que rassurant, car l’entourage s’inquiète naturellement de la situation. Les personnes cherchent à comparer les histoires qui n’ont rien à voir entre elles, parce que les cancers du sein sont nombreux et chaque cancer a sa propre évolution. Le traitement doit être personnalisé, et ce traitement est souvent complexe et multidisciplinaire. Le but de ce site est de répondre aux questions que vous vous posez, si vous êtes confrontée à ce problème du diagnostic d’un cancer du sein.

Diagnostic du cancer du sein
Que le cancer du sein ait été découvert par la palpation d’une tuméfaction dans le sein (par la palpation de la patiente ou par un examen clinique médical), ou bien par un examen radiologique systématique (échographie ou mammographie), la preuve formelle du diagnostic du cancer du sein dépend de l’analyse histologique des tissus suspects (examen anatomopathologique). Seule la biopsie permet d’affirmer le diagnostic du cancer du sein.

 

Echographie et mammographie
La combinaison de la mammographie avec l’échographie permet habituellement de faire une étude complète du sein. L’analyse des images radiologiques suspectes de cancer comprennent des zones opaques irrégulières, une distorsion de l’architecture du sein, ou des microcalcifications. Les microcalcifications représentent des dépôts de calcium qui pourraient indiquer la présence d’un cancer si elles sont groupées de façon particulière. C’est le travail du radiologue d’analyser ces mammographies. Lorsqu’il y a le moindre doute par rapport à une lésion suspecte, la conduite à tenir est de réaliser une microbiopsie +++ de cette lésion suspecte, car seule la biopsie permet de conclure à la bénignité ou la malignité d’une tumeur du sein.

 

I R M (Imagerie par Résonnance Magnétique)
L’IRM est un examen qui n’est pas systématique dans le diagnostic du cancer du sein. L’IRM peut être réalisée à titre complémentaire lorsqu’on veut réaliser un bilan d’extension locale de certains cancers du sein, de façon à préciser certaines anomalies vues en échographie, et en mammographie, dans le cas des dépistages des patientes à haut risque ayant une mutation oncogénétique, dans des cas difficiles de surveillance après traitement conservateur et, dans certains cas, pour vérifier l’état d’un implant mammaire si le médecin radiologue suspecte une rupture à l’échographie (patientes porteuses de prothèses mammaires).

 

Les biopsies
Les biopsies sont représentées par les microbiopsies (prélèvements tissulaires très fins) et les macrobiopsies (prélèvements tissulaires plus gros). Elles sont réalisées par le radiologue, et le prélèvement est guidé par l’échographie ou la mammographie en fonction de la visibilité de la lésion à l’échographie ou à la mammographie. Les fragments prélevés lors de ces prélèvements histologiques sont envoyés au laboratoire d’anatomopathologie, et il faudra plusieurs jours pour obtenir le résultat de cette biopsie.
Dans certains cas, la lésion est petite et difficile à appréhender par le radiologue, mais il persiste une zone suspecte : dans ces cas-là, une biopsie chirurgicale peut être réalisée. Cela est de plus en plus rare car les radiologues, actuellement, réalisent bien les microbiopsies et les macrobiopsies.

 

Examen anatomopathologique
L’examen anatomopathologique est réalisé par le médecin pathologiste, qui précise les caractéristiques de la tumeur. Son analyse est très fine et c’est cette étude anatomopathologique qui permet de confirmer le diagnostic de cancer du sein, d’en préciser son agressivité, et son pronostic. Cette analyse fine constitue une véritable « carte d’identité » du cancer du sein. Après tumorectomie ou mastectomie, le médecin pathologiste précise la taille de la tumeur, mesure les marges d’exérèse, et précise la présence de marqueurs biologiques comme les récepteurs à l’œstrogène, à la progestérone, la détermination de l’expression des récepteurs HER2 neu (en cas de surexposition du récepteur HER2 neu, un traitement spécifique par chimiothérapie avec l’Herceptin serait indiqué), l’index de la protéine Ki67 (qui constitue un marqueur de prolifération cellulaire), et éventuellement d’autres marqueurs spécifiques plus rares.

Le compte rendu anatomopathologique final permet au médecin pathologiste de résumer les caractéristiques de la tumeur à savoir : la taille de la tumeur, les marges d’exérèse, le type de la tumeur (canalaire ou lobulaire), la présence ou non d’une invasion (sans invasion, le cancer est dit « in situ », en cas d’invasion le cancer est un dit infiltrant), le grade histo-pronostique, la présence ou l’absence de récepteurs hormonaux, et des marqueurs tumoraux cités plus haut. Vous devez conserver le compte-rendu anatomopathologique qui est l’élément le plus important de votre dossier ++, et le demander à votre chirurgien s’il n’est pas en votre possession.

 

Les traitements des cancers du sein
Le traitement du cancer du sein nécessite le plus souvent l’association de plusieurs traitements ; on parle ainsi d’une prise en charge pluridisciplinaire. En matière de guérison, la prise en charge chirurgicale initiale est très importante. Il est donc indispensable de faire appel à des chirurgiens spécialisés dans le traitement du cancer du sein car il est démontré qu’une patiente prise en charge dans une équipe multidisciplinaire a plus de chances de guérir, et de bénéficier du traitement le plus adéquat.

Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical du cancer du sein est essentiel. Il consiste à retirer toute la tumeur en passant suffisamment large avec une résection dite «in sano », c’est-à-dire en zone saine, tout en offrant les meilleures conditions de réparation esthétique. Le sein peut être conservé (traitement conservateur) dans 60 à 70% des cas. Il est important de réaliser un traitement très soigneux initialement et, grâce aux techniques dites d’oncoplastie que l’on verra plus loin, le sein opéré peut garder une forme harmonieuse (ou en tout cas facilement réparable lors d’une chirurgie plastique ultérieure). Dans environ 30% des cas, une mastectomie est nécessaire et une reconstruction est presque toujours possible. Cette reconstruction peut se faire lors de la même intervention et on parle alors de mastectomie avec reconstruction immédiate (RMI); ou dans un temps ultérieur et on parle alors de reconstruction mammaire différée (RMD).

 

Le traitement conservateur
Le traitement conservateur consiste à réaliser une tumorectomie, puis un traitement complémentaire par radiothérapie dans un second temps. Lors de la tumorectomie, il est souvent nécessaire réaliser un remodelage glandulaire de façon à éviter une déformation du sein. Dans certains cas, on peut réaliser une plastie du sein associée dans le temps de tumorectomie, on parle alors de « chirurgie oncoplastique ».
Lors du traitement conservateur, une recherche du ganglion sentinelle (prélèvement du ou des ganglions les plus proches du sein, qui ont été repérés par injection de produit radioactif la veille ou le matin de l’intervention). Ce geste de recherche du ganglion sentinelle se fait lors de la même intervention que la tumorectomie.

 

La mastectomie
L’intervention de mastectomie consiste à enlever tout le sein, à l’exception de la peau qui n’est pas malade (enlever le minimum nécessaire de peau). L’indication de mastectomie n’est pas liée à la gravité du cancer mais à la taille de la tumeur ou à sa plurifocalité (plusieurs foyers dans le sein).

L’incision doit être dessinée avant l’intervention de façon à limiter le plus possible la cicatrice, et éviter que la cicatrice ne vienne dans la zone du décollete. La suture doit être faite avec le plus grand soin avec un surjet intra-dermique pour obtenir une cicatrice de bonne qualité. En cas de reconstruction immédiate, cette incision doit être adaptée à la technique de reconstruction et est réalisée par le chirurgien plasticien impliqué dans cette reconstruction immédiate.

On parle de mastectomie classique, type Patey ou Madden, lorsque l’incision est horizontale et emmène la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM); de mastectomie avec conservation de l’étui cutané, lorsque la mastectomie conserve la plus grande partie de la peau à l’exception de la plaque aréolo-mamelonnaire (dans le cadre des reconstructions mammaires immédiates); de mastectomie sous-cutanée ou de mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, lorsque l’on conserve la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole). Il est possible de conserver la plaque aréolo-mamelonnaire lorsque la tumeur se situe à plus de 2,5 cm de l’aréole. Pour les grosses lésions ou les carcinomes in-situ très étendus, il est préférable d’enlever la PAM. Dans tous les cas, en cas de conservation de la PAM, une biopsie rétro-mamelonnaire est réalisée lors de la mastectomie : en cas de lésion rétro-mamelonnaire présente dans cette biopsie, une ablation secondaire de la PAM peut être nécessaire. Cette situation est maintenant rare grâce aux progrès de l’imagerie, qui permet de décrire habituellement avec précision les lésions mammaires.

 

La chirurgie des ganglions axillaires
En cas de cancer du sein, celui-ci peut se disséminer dans les ganglions axillaires qui représentent de véritables filtres qui arrêtent les cellules cancéreuses pour éviter des disséminations dans le corps. Pour étudier les ganglions axillaires, il faut réaliser une recherche du ou des ganglions sentinelles. Ces ganglions sont transmis au médecin pathologiste pour être analysés. Les données de l’analyse seront disponibles quelques jours après l’opération. Ce statut ganglionnaire est un élément fondamental pour planifier le traitement du cancer du sein, notamment l’indication de chimiothérapie ou d’hormonothérapie. Afin de repérer les ganglions sentinelles, un marqueur isotopique (rendez-vous à prendre en Médecine Nucléaire) est injecté la veille ou le matin de l’intervention et il vient se fixer au niveau du ganglion dit « sentinelle » qui est le ganglion qui est le premier filtre du sein. Ainsi, en étudiant ce ganglion sentinelle, on a une bonne idée du risque d’envahissement axillaire. Si ce ganglion sentinelle est négatif, on pourra éviter ainsi un curage ganglionnaire axillaire avec son risque plus élevé de développement d’un lymphœdème ou « gros bras ». Cette technique est un progrès et doit être systématiquement proposée.

 

La radiothérapie
La radiothérapie consiste à utiliser les radiations externes délivrées de façon quotidienne sur 5 à 6 semaines (il faut habituellement 50 Gy à raison de 2 Gy par séance). Le radiothérapeute précise le traitement, et suit de façon hebdomadaire les patientes durant le traitement.

La radiothérapie après traitement conservateur est systématique et permet d’éliminer les clones cellulaires tumoraux, et ainsi de limiter le risque de récidives locales, elles- mêmes pourvoyeuses de lésions secondaires dans certains cas.

Après mastectomie, pratiquée pour un cancer infiltrant étendu, la radiothérapie pariétale réduit le risque de récidive locale d’environ 70 à 80%.

Les traitements médicaux
Les traitements médicaux correspondent à des traitements médicamenteux prescrits par un chimiothérapeute qui est un oncologue médical. Ces traitements médicaux comprennent : les chimiothérapies, l’hormonothérapie et les thérapeutiques ciblées.

 

Les chimiothérapies
Les traitements par chimiothérapie sont des traitements médicamenteux administrés par voie générale dont le but est de traiter les cellules cancéreuses qui seraient disséminées au niveau du corps. La décision de chimiothérapie est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Ces chimiothérapies sont le plus souvent administrées par perfusions Les chimiothérapies et sont indiquées dans les cancers infiltrants du sein qui ont un risque de récidive locale élevée, ou un risque de métastases à distance. C’est l’étude histologique précise qui permet d’évaluer ce risque et de poser l’indication de chimiothérapie.
Dans certains cas, les médecins ont recours à une analyse des gênes de la tumeur (analyse génomique type Oncotype) pour mieux préciser la nécessité d’une chimiothérapie. Ces tests sont actuellement à l’étude, leur coût est élevé, et leur efficacité encore en cours d’évaluation (expertise INCA en cours).

 

L’hormonothérapie
Le cancer du sein étant un cancer hormonosensible, lorsqu’il présente des récepteurs aux œstrogènes, on peut utiliser une hormonothérapie qui empêche la stimulation de la tumeur par les œstrogènes. C’est l’étude histologique qui permet de savoir si une tumeur présente des récepteurs ou non à l’œstrogène et à la progestérone, et de fixer l’indication d’une éventuelle hormonothérapie.

 

Les thérapeutiques ciblées
Les thérapeutiques ciblées sont en plein développement actuellement, et représentent probablement l’avenir de la cancérologie médicale. Le principe est de repérer des récepteurs cellulaires et d’envisager un traitement spécifique par un anticorps attaquant spécifiquement ces récepteurs. Dans le cadre du cancer du sein, le traitement par thérapeutique ciblée le plus utilisé est l’Herceptin (Trastuzumab) qui attaque les cellules tumorales qui ont un récepteur HER2 neu surexprimé, ce qui représente environ 10 à 15 % des cancers du sein. Ce traitement est très puissant et a permis un progrès majeur pour les patientes qui ont pu en bénéficier, augmentant considérablement le taux de guérison des cancers qui présentaient ce récepteur cellulaire.

 

Les mastectomies prophylactiques
La mastectomie prophylactique est l’ablation préventive du sein. Cette intervention est envisagée chez les patientes ayant un risque important ou très important de développer un cancer du sein. Cette intervention de mastectomie prophylactique est toujours associée à une reconstruction mammaire immédiate (Cf. chapitre des mastectomies prophylactiques dans BRCA1 – BRAC2).

Les patientes qui ont un risque élevé de développer un cancer du sein sont représentées par : les femmes qui ont une mutation oncogénétique BRCA1 ou BRCA2, les femmes dont l’histoire familiale met en évidence de très nombreux cancers du sein et qui sont porteuses d’une mutation oncogénétique plus rare, et certaines patientes qui présentent des lésions mammaires prédisposant au cancer du sein comme les néoplasies lobulaires in situ étendues, ou certaines hyperplasies canalaires atypiques étendues, certains antécédents d’irradiation thoracique à une jeune âge pour traiter une maladie de hodgkin ,ou un lymphome de hodgkin dans l’enfance, enfin les patientes qui ont déjà eu un cancer du sein, et qui ont, en plus, un risque familial de cancer du sein.

Les mastectomies prophylactiques sont des interventions difficiles et délicates car lors de mutation Brca 1 ou Brca2 le sein vient très proche de la peau : il faut enlever toute la glande mammaire à risque de cancer, sans brûler la peau (une brûlure de la peau par le bistouri électrique peut conduire à l’échec de la reconstruction). Il faut également conserver la PAM sans la nécroser. La courbe d’apprentissage, pour bien maitriser cette double intervention, est importante (plus de 50 cas pour la mastectomie ; plus de 100 reconstructions pour commencer à bien maitriser les différentes techniques de reconstruction mammaire). Il n’y a jamais d’urgence pour réaliser une mastectomie prophylactique. Aussi, nous pensons que cette intervention devrait être réalisée, lorsque cela est possible dans la région où vous habitez, par des chirurgiens plasticiens à forte orientation sénologique et ayant une expérience spécifique importante dans ce domaine.

 

L’idéal est d’être pris en charge par un chirurgien plasticien ayant cette double expérience de la mastectomie prophylactique, et de la reconstruction mammaire ; ou d’être prise en charge par une équipe combinant les deux compétences (chirurgien cancérologue expérimenté dans ce domaine très spécifique -ce qui n’est pas forcément le cas- et chirurgien plasticien expérimenté en reconstruction mammaire). N’hésitez pas à demander l’expérience du chirurgien qui doit vous opérer (vous pouvez poser certaines questions qui vous guideront : est-il chirurgien plasticien ? avec quel chirurgien plasticien travaillez-vous ? combien de cas de cette sorte opère-t-il chaque année ?) et de vous faire adresser si besoin vers un chirurgien plasticien très expérimenté dans ce domaine très spécifique +++ (il en existe forcément un dans votre région). C’est bien votre responsabilité de choisir votre chirurgien pour cette intervention très importante pour votre avenir. C’est ensuite la responsabilité du chirurgien, que vous avez choisi, de réaliser la meilleure chirurgie possible dans votre cas, après vous avoir expliqué la meilleure solution de reconstruction à utiliser dans votre cas.

 

Vous pouvez consulter les détails techniques dans « mastectomies prophylactiques pour BRCA1 et BRCA2 » dans ce chapitre du site.