Le traitement conservateur

14 octobre 2021

Le traitement conservateur

On définit le traitement « conservateur » du cancer du sein par l’association d’un geste chirurgical (exérèse de la zone glandulaire concernée par la tumeur…

Type d’anesthésie

Le lipomodelage du sein conservé est habituellement réalisé sous anesthésie générale car dans le même temps opératoire, plusieurs gestes peuvent être associés et plusieurs sites anatomiques sont concernés:

– les zones de prélèvements (fesses, hanches, abdomen ou culotte de cheval, face interne des genoux)

– le ou les seins.

Durée de l’hospitalisation

Une hospitalisation courte, d’environ 12 à 24 heures

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Objectifs et Principes

On définit le traitement « conservateur » du cancer du sein par l’association d’un geste chirurgical (exérèse de la zone glandulaire concernée par la tumeur : « tumorectomie » ou « zonectomie », associé très souvent à un curage axillaire) et d’une irradiation des tissus concernés (radiothérapie du sein). Ce traitement peut-être dans certains cas, précédé ou complété par une chimiothérapie, et parfois suivi d’une hormonothérapie (suivant le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur).

Le traitement conservateur a connu un développement important ces 15 dernières années, du fait de l’amélioration des techniques chirurgicales, du diagnostic plus précoce des cancers du sein grâce au dépistage, et de la tendance générale à tenter de limiter les séquelles esthétiques du traitement du cancer. Cependant, des séquelles thérapeutiques de ces traitements conservateurs peuvent survenir dans 15 à 20 % des cas, gênant la patiente dans sa vie de femme, et pouvant lui rappeler quotidiennement sa maladie. La prise en charge de ces séquelles est donc importante, pour autoriser une meilleure qualité de vie après traitement.

Les séquelles du traitement conservateur sont variées, plus ou moins bien acceptées, en fonction surtout de leur localisation (décolleté ou partie inférieure du sein), de la gêne sociale (port de vêtements hauts pour cacher), de la gêne fonctionnelle engendrée (port de soutien gorge particulier pour tricher…). Des séquelles parfois peu visibles sont étonnamment mal tolérées chez les patientes pour qui la maladie reste un véritable traumatisme actif.

Les séquelles du traitement conservateur peuvent associer, à des degrés divers, les déformations élémentaires suivantes:

Déformations mineures du sein (petit creux, asymétrie du décolleté, …)

Asymétrie mammaire (différence de forme et/ou de volume),

Amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire (lorsque l’aréole et le mamelon étaient proches de la tumeur),

Rétraction cicatricielle (la cicatrice se colle à la profondeur et tire sur les tissus voisins)

Altérations cutanées (perte de la qualité de la peau, due aux rayons surtout),

Déformations et désorientations aréolo-mamelonnaires (par rétraction)

Déformations majeures du sein (notamment dans les grandes tumeurs sur petit sein).

Chaque séquelle requière un traitement spécifique. Le chirurgien plasticien, formé à ce type de séquelles, analysera les défauts et vous proposera les techniques de correction possibles, et notamment le lipomodelage. Il n’y avait, jusqu’à la technique du lipomodelage (transfert de graisse autologue), aucune technique permettant de corriger la zone du décolleté ou les autres déformations mineures du sein, car les techniques, comme les lambeaux de grands dorsaux, étaient trop lourdes ou trop contraignantes compte tenu de la déformation limitée. L’abstention thérapeutique était alors le plus souvent préconisée.

Le principe de la technique de lipomodelage, ou greffe de tissu graisseux autologue, est de transférer de la graisse d’un site donneur potentiel (variable chez chaque patiente : ventre, hanches, cuisses….) vers la région mammaire où il manque de volume (défauts localisés ou perte de volume globale). Cette technique, dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, aussi appelée lipostructure, ou lipofilling, est largement utilisée et maîtrisée en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée importante.

Les transferts graisseux au niveau du sein avaient été proposés il y a une vingtaine d’années, mais n’avaient pas connu une large diffusion car des éléments techniques et conceptuels manquaient, et certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après ces transfert graisseux. Bien qu’il soit actuellement clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) des calcifications peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire), ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés. D’ailleurs, le traitement conservateur lui-même entraîne la formation de calcifications bénignes dans environ 30% des cas.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité. Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraîne pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

En revanche, si le transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein, il n’en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître. Le risque de récidive locale après traitement conservateur d’un cancer du sein est d’environ 1,5 % par an. A 5 ans, cela fait 7,5% de risque, alors que la patiente qui consulte pense être guérie. Il est important que la patiente connaisse ce risque et qu’elle sache qu’habituellement, en cas de récidive de traitement conservateur, une mastectomie est le plus souvent nécessaire, avec ou sans reconstruction immédiate. Si une reconstruction immédiate est proposée, elle fait appel généralement à un lambeau musculaire de grand dorsal, à cause des antécédents de radiothérapie. La patiente doit ainsi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention de lipomodelage par un radiologue spécialisé en imagerie du sein; bilan strict à 1 an, puis répété à 2 ans, voire 3 ans). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s’engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie et si besoin IRM) et surtout s’engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, 2 ans, voire 3 ans en fonction des recommandations du radiologue spécialisé.

La technique de lipomodelage n’est pas pratiquée si la maladie du sein est évolutive et si les images radiologiques sont trop difficiles à interpréter (microcalcifications nombreuses, sein très dense, …). Chaque cas est à discuter, en tenant compte des recommandations du radiologue.

Le transfert de graisse dans le sein doit être considéré comme une véritable intervention chirurgicale, qui doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical. En fonction des séquelles, d’autres gestes peuvent être nécessaires et sont associés dans le même temps opératoire.

Les interventions réparatrices de ces séquelles sont prises en charge par l’assurance-maladie.

Avant l’intervention

Le projet thérapeutique est élaboré conjointement entre la patiente et le chirurgien. En particulier sera abordé le bénéfice esthétique escompté, les limites de la technique en terme de gain de volume, les avantages, inconvénients et contre-indications. Dans le traitement des séquelles de sein conservé, plusieurs interventions sont parfois nécessaires : notamment en cas de « creux » très prononcé, de cicatrice très « rétractée », ou de perte glandulaire importante. Successivement, les transferts graisseux seront déposés dans les zones difficiles et permettront de combler cette perte.

Une étude minutieuse clinique et photographique est réalisée.

– Un bilan radiologique précis est réalisé par un radiologue spécialisé en imagerie du sein et connaissant les particularités radiologiques des seins ayant bénéficié d’un lipomodelage. Si possible, ce sera ce même radiologue qui réalisera les examens de référence qu’il est nécessaire de faire réaliser à distance de l’intervention.

– Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

– Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.

– Aucun médicament contenant de l’aspirine ou un anti-inflammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant l’intervention.

L’intervention

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base communs:

Le chirurgien commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.

Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration. On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).

Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 à 2 mm à l’aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu’à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ». Une surcorrection est nécessaire pour pallier à cette prise partielle.

Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à 60 à 70% selon les patientes), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage est donc une technique définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera). Dans le cas des séquelles de traitement conservateur, il est préférable que la patiente soit d’un poids plutôt inférieur à son poids habituel.

La durée de l’intervention est fonction du nombre de sites donneurs, de la quantité de graisse à transférer, et d’un éventuel changement de position. Elle peut varier de 1 heure à 2 heures selon les cas, parfois plus, si d’autres gestes sont associés.

Les suites opératoires

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention, et mettra en général 3 à 4 mois à se résorber. Des ecchymoses (bleus) apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse : elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, ce qui impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat final nécessite 3 à 6 mois.

Le résultat

En terme de volume, le résultat est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention. Il est d’autant plus souvent satisfaisant que la séquelle était modérée et globale.

A plus long terme, des effets positifs sur la qualité de la peau mammaire irradiée sont remarqués (amélioration de la souplesse, disparition des colorations ocres et partiellement des télengiectasies – dilatations capillaires).

La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

La stabilité du résultat est dépendante d’un maintien pondéral strict.

Les imperfections

Dans certains cas difficiles, l’insuffisance de résultat est prévisible avant l’intervention et une deuxième, voire une troisième, séance de lipomodelage sont nécessaires et envisageables au moins 3 à 4 mois plus tard.

Le nombre de séances n’est pas limité, sauf par le bon sens, et par les quantités de graisse disponibles pouvant faire l’objet de prélèvement.

Dans quelques cas, des imperfections localisées peuvent être observées (sans qu’elles ne constituent de réelles complications) : hypo-correction localisée, asymétrie légère, irrégularités. Elles sont alors accessibles à un traitement complémentaire : lipomodelage sous simple anesthésie locale, à partir du 6 ème mois post-opératoire.

Complications

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.

En fait, les vraies complications sont rares après un lipomodelage de qualité : une grand rigueur dans la pose de l’indication, et dans la réalisation chirurgicale est de mise, pour assurer en pratique, une prévention efficace et réelle.

L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

Un pneumothorax peut survenir exceptionnellement, et doit alors faire l’objet d’un traitement spécifique s’il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s’assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d’augmentation progressive vous devez en parler à votre chirurgien, qui jugera de l’opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale comporte toujours une petite part d’aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié, formé à ce type d’interventions, vous assure que celui-ci a bien la formation et la compétence requises pour savoir éviter au maximum ces complications; et, si elles survenaient, les traiter efficacement.