Prise en charge

L’obésité est une maladie qui relève de plusieurs causes, c’est pourquoi sa prise en charge doit être complète et agir sur les différents facteurs. Globalement, si on veut être efficace, il faut toujours agir sur 3 facteurs principaux qui sont : diminuer les apports alimentaires avec une prise en charge diététique et nutritionnelle, augmenter les sorties par une activité physique augmentée, et favoriser la confiance en soi et la bonne humeur par une bonne prise en charge psychologique.

Lors de la prise en charge initiale, le médecin généraliste, ou le médecin endocrinologue, précise, par l’interrogatoire, les antécédents familiaux d’obésité, le poids de naissance, l’âge d’installation du surpoids, le poids maximal, le poids minimal, les circonstances déclenchantes identifiées (prise de médicaments, fracture osseuse, traumatisme psychologique important comme une séparation, …) , les tentatives antérieures de régime ou de maitrise de poids, et les phases de l’obésité par lesquelles est passée la personne.

Cette évaluation est fondamentale, et permet de comprendre les apports alimentaires et le contexte nutritionnel. L’évaluation des apports alimentaires doit être précise, mais ne doit pas tomber dans une rigueur pseudo-scientifique. Il existe de nombreux biais subjectifs et incontrôlables, et une sous-estimation est fréquente. Il a été en effet montré que les sujets normo- pondéraux sous-estiment leur apport calorique de 10 à 20 % alors que les sujets obèses peuvent sous-estimer cet apport d’environ 30%. Il existe plusieurs méthodes pour évaluer les apports : le carnet alimentaire est une méthode qui consiste à consigner, en temps réel, les apports alimentaires et les boissons consommées sur une période donnée, en estimant leur quantité. Cette technique est cependant relativement lourde et peut conduire à une modification du comportement alimentaire du fait du recueil.

L’évaluation du comportement alimentaire ne doit pas se limiter à l’évaluation de l’apport calorique mais doit aussi prendre en compte le contexte, comme les conditions d’achat, les conditions de stockage de l’alimentation, les conditions de préparation des aliments, le nombre de repas, le lieu des repas, les horaires des repas, la durée des repas, les usages sociaux (obligations professionnelles à manger souvent au restaurant, par exemple), et les habitudes familiales.

Cette estimation de la dépense énergétique est fondamentale et des questionnaires d’activité ou des systèmes modernes portatifs reliés à un smartphone sont utiles pour évaluer l’activité physique. Dans tous les cas, le fait d’augmenter son activité physique sera une des clés du succès à long terme.

Cette évaluation à la demande du patient et sa volonté de réellement changer sont fondamentales. L’évaluation psychologique est également fondamentale et le plus souvent une prise en charge psychologique doit être associée à la prise nutritionnelle.

L’interrogatoire doit comporter une recherche des complications de l’obésité comme les signes évocateurs du syndrome d’apnée du sommeil avec céphalées matinales ou nycturies (mictions nocturnes).

L’examen clinique mesure bien sûr le poids avec un matériel adapté, la taille, réalise un examen global du patient avec mesure de la pression artérielle, la mesure du tour de taille (on parle d’obésité abdominale pour un tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme, et supérieur à 102 cm chez l’homme). Enfin, on recherche des signes cliniques d’obésité secondaires qui sont rares mais qui doivent être recherchés.

Les examens complémentaires sont systématiques à la prise en charge initiale de l’obésité et doivent comporter une glycémie à jeun, un bilan lipidique à jeun, un bilan hépatique (transaminases, gamma gt) , une uricémie, un ECG de repos.

En fonction du contexte clinique, on pourra rajouter une doser un TSH , une recherche d’hypercortisolisme, ou réaliser une polysonographie si on pense à un syndrome de l’apnée du sommeil.

La prise en charge nutritionnelle a pour but d’aider le patient à changer durablement voire définitivement, ses habitudes alimentaires. Une alimentation variée, sans interdit, assurant un bon équilibre entre les différents aliments, est nécessaire pour la santé de l’individu et la réussite à long terme du projet d’amaigrissement.

Le médecin nutritionniste, et les diététiciens, doivent être à même de proposer une alimentation qui doit être en quantité suffisante, afin de satisfaire la sensation de faim. Les conseils doivent être personnalisés ++, en fonction de l’histoire du patient et de ses préférences alimentaires. Il faut comprendre que les régimes privatifs seront à éviter car sources de récidives très pénalisantes au point de vue psychologique. Il faut apprendre à bien se nourrir pour bien vivre, et il s’agit à vrai dire non pas d’un régime (je dis aux personnes que je ne veux plus entendre le mot « régime ») mais d’un changement définitif de la façon de se nourrir.

Il est important que les principes d’alimentation diversifiée et équilibrée soient présentés au patient, mais également à l’ensemble de sa famille pour que chacun puisse comprendre comment bien se comporter. Il est important que l’entourage soit aidant et bienveillant mais qu’il ne soit pas intrusif dans la prise alimentaire du sujet, sinon on risque d’avoir l’effet contraire (la personne continuant à avoir un comportement alimentaire non adapté, juste pour pouvoir garder son autonomie psychique).

En plus des aliments, il est important de rappeler la nécessité de prendre un repas au calme, dans une situation agréable avec une durée du repas suffisante (au moins 30 mn), en réalisant un bon premier temps de la digestion, qui est représenté par la mastication (prendre son temps pour bien mastiquer, en posant ses couverts entre 2 bouchées).

En cas de grignotage chronique, compulsions alimentaires, ou troubles du comportement alimentaire, une prise en charge spécifique est nécessaire et se fera par une prise en charge psychologique réalisée par un thérapeute expérimenté dans ce domaine.

Cette prise en charge psychologique est fondamentale et est souvent sous-estimée par les patients, qui ne veulent pas être stigmatisés, ou ne pensent pas qu’une partie du problème ait une participation psychologique. Il est cependant fondamental que le patient accepte cette prise en charge psychologique ++, car beaucoup de patients en surpoids, ou obèses, sont en fait des personnalités anxieuses qui compensent cette anxiété par une prise alimentaire trop importante.

Le fait d’avoir une prise en charge psychologique satisfaisante, permettra de diminuer l’anxiété de base et d’augmenter l’estime de soi du patient et ainsi, de rentrer dans un cercle vertueux, qui contribuera là aussi à la réussite de l’ensemble du processus.

Cette prise en charge, corporelle et psychocorporelle, est vraiment fondamentale ++. Elle est souvent sous-estimée par les patients, voire redoutée des patients. En fait, elle se situe au cœur du problème et de l’essentiel de la prise en charge, qui doit aboutir à ce que le patient recrée le lien entre son corps et son esprit, afin qu’il mette tout en œuvre pour retrouver un corps sain, avec lequel il soit bien, et qu’il soit à l’aise; voire qu’il retrouve plaisir avec son corps.

Les moyens sont nombreux et il n’y a pas de solution unique, ou toute faite. Chacun doit trouver sa voie, en fonction de sa psychologie propre, de ses goûts, des interactions humaines de son environnement, et des compétences et richesses humaines disponibles autour de soi. Ne pas hésiter à en parler autour de soi, à ses amis, à son médecin traitant pour s’aider à trouver les aides qui nous correspondent. Il faut parfois des essais pour trouver la ou les solutions adaptées à son cas.

Ces moyens corporels ou psychocorporels sont nombreux : massages corporels, massages de détente, pratique du yoga, relaxation, méditation, caresses, apprentissage du maquillage avec une esthéticienne. Bref, tout ce qui encourage à prendre soin de soi, de son corps et de son image corporelle, doit être mis en œuvre en complément des autres mesures de prise en charge classique du surpoids.

L’obésité et le surpoids conduisent à une difficulté à réaliser une activité physique importante. Progressivement, le cercle vicieux s’est installé, avec moins d’activité, donnant plus d’obésité. Au contraire, il est très important d’entrer rapidement dans un cercle vertueux (« je vais mieux, je fais plus de sport, et je me sens mieux »). Si le patient présente des troubles douloureux au niveau des articulations, il doit adapter son activité physique, notamment par la pratique de la natation. La natation est très intéressante car, en plus de l’activité physique, qui fait perdre de l’énergie, une perte d’énergie est réalisée par la lutte contre la déperdition thermique en piscine, et enfin, le fait de se baigner est, en lui-même, un anti-stress puissant (symboliquement « le stress se dissout dans l’eau »). La natation joue donc au niveau de trois éléments de prise en charge du surpoids (sport, consommation énergétique, et amélioration psychologique) et apparait, à mes yeux, comme un élément fondamental. Il faut bien-sûr s’organiser pour pratique la natation sur la durée (inscription dans un club, cours d’aquagym, séances hebdomadaires avec des amis, …).

Parfois, le patient est réticent pour aller à la piscine car il a peur d’être stigmatisé. Il faut progressivement lui redonner confiance, ; il peut aller, au départ, à la piscine à des moments pendant lesquels il y a peu de monde, ou dans un quartier où il n’est pas connu. Puis progressivement, il va retrouver confiance en lui et pourra diversifier la pratique de la natation dans différentes piscines.

Petit à petit, le patient doit pouvoir augmenter et repratiquer différents sports. Il est important qu’il diversifie les sports et qu’il soit inscrit dans différents structures de façon à ce que « l’effet de groupe » l’entraine dans la poursuite à vie d’une activité sportive importante et régulière.

La chirurgie de l’obésité consiste à modifier le tube digestif pour favoriser la perte de poids. Il est important de comprendre qu’aucune intervention chirurgicale permettra de guérir définitivement l’obésité qui est une maladie complexe et chronique, qui nécessite un accompagnement bienveillant, pratiquement à vie, pour de nombreuses personnes. Cependant, la chirurgie de l’obésité peut être intéressante pour réduire les obésités importantes et réduire leurs conséquences métaboliques et générales. Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), la chirurgie de l’obésité peut être envisager chez les patients adultes qui réunissent des conditions bien précises :

  • patient avec un IMC supérieur ou égal à 40

  • ou IMC supérieur à 35 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie : notamment l’hypertension artérielle, le syndrome d’apnée du sommeil et les autres troubles respiratoires sévères, les désordres métaboliques sévères, en particulier le diabète de type 2, les maladies ostéo-articulaires invalidantes, et la stéatose hépatique.

  • En deuxième intention, après échec d’un traitement médical, nutritionnel et psychothérapeutique bien conduit pendant 1 an.

  • En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids, chez un patient bien informé au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoire pluridisciplinaire

  • Avec des risques opératoires acceptables et acceptés

  • Chez des patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à très long terme.

Dans les cas difficiles malgré la prise en charge : activités  sportives, prise en charge nutritionnelle et psychologique, le patient n’arrive pas à perdre du poids, une chirurgie de l’obésité peut être envisagée. Cette chirurgie bariatrique s’est beaucoup développée ces dernières années. Cette chirurgie bariatrique comprend :

des techniques restrictives pures, dont le but est de diminuer le contenant gastrique, comme l’anneau gastrique ajustable, qui a la particularité d’être une procédure complètement réversible ; et la gastrectomie en manchon ou en gouttière, correspondant à la sleeve gastrectomy des Anglo-Saxons, qui est une technique irréversible.

des techniques restrictives et mal absorptives : elles sont présentées par le court-circuit gastrique (by-pass) et par la dérivation bilio-pancréatique, qui est une intervention chirurgicale peu réalisée en France

La chirurgie bariatrique s’adresse principalement à des individus adultes (plus de 18 ans) et âgés de moins de 65 ans, dont l’IMC est supérieure ou égale à 40 ou supérieure ou égale à 35 avec au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée. Il est important d’insister sur le fait que la chirurgie bariatrique ne doit pas s’envisager comme un traitement de première intention de l’obésité. De plus, la chirurgie bariatrique doit être précédée d’une prise en charge multidisciplinaire d’au moins 6 mois et si possible d’1 an. Elle doit par ailleurs faire l’objet d’un suivi multidisciplinaire postopératoire à vie. Les contre-indications de la chirurgie bariatrique sont : les troubles cognitifs ou mentaux sévères, les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire, l’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé, la dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives, l’absence de prise en charge médicale préalable identifiée, les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme, et les contre-indications liées à l’anesthésie générale.

Il ne faut non plus pas trop attendre, si cette chirurgie s’avère indispensable, car comme tout traitement de l’obésité, celui-ci a d’autant plus de chance de conduire au succès à long terme s’il a été mis en œuvre précocement. Des travaux récents ont confirmé ces constatations de bon sens.

Actualités