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Toxine Botulique

Puis-je bénéficier d’une intervention d’augmentation par prothèses mammaires?


Pour répondre à cette question, une consultation médicale est indispensable. Durant cette consultation, le chirurgien vérifiera qu’il s’agit d’une bonne indication et qu’il n’y a pas de contre indication à l’intervention. Il vous expliquera les détails sur l’intervention elle-même et les risques liés à cette intervention et à l’anesthésie. Il vous expliquera également les effets locaux à moyen et à long termes, et les éventuels risques associés à la pause de prothèses ainsi que le suivi médical et la fréquence des consultations de contrôle. Seront également abordés les problèmes de surveillance mammaire par examen clinique et d’imagerie mammaire, les informations à conserver et les détails sur une éventuelle ré-intervention en cas de complications et/ou de changement d’implant. Durant cette consultation, toutes les questions pourront être posées au chirurgien afin que l’explication soit la plus complète possible. Un document d’information vous sera remis par le chirurgien, document validé par la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (SOFCPRE). L’ensemble de ces informations vous permettra de bien réfléchir et de finalement signer en temps utile, le consentement éclairé, qui stipule que vous avez eu ce document d’information, qui témoigne que vous avez bien réfléchi, et avez été bien informée.

Peut-on choisir la taille des prothèses?


Oui, la patiente peut participer au choix de la taille. Le choix de la taille dépend de la morphologie initiale du sein, et de la patiente en général. En principe, on essaye la prothèse face au miroir (venir en consultation avec un soutien-gorge en matière fine et extensible, sans mousse, avec bretelles au milieu des bonnets et avec le port de vêtements clairs et bien moulants -type tee-shirt blanc moulant- de façon à ce que l’essai soit le plus précis possible). Ensemble, chirurgien et patiente choisiront le volume adapté pour l’augmentation mammaire. Ce volume sera vérifié et confirmé durant l’intervention grâce à l’utilisation d’une prothèse d’essai gonflable à la demande à l’air, et qui permet d’affiner le choix durant l’intervention et finalement de choisir la prothèse définitive la plus adaptée,  afin d’obtenir le meilleur résultat esthétique et morphologique possible.

Peut-on choisir la forme de ses seins?


Non, il n’est pas possible de choisir la forme de ses seins. Les seins augmentés par prothèses ont une forme en général assez ronde (dite « en pomme », il n’est pas possible d’avoir une forme dite « en poire ») comme c’est d’ailleurs la demande de la majorité des patientes, qui souhaite retrouver un joli galbe des seins.

Quelle taille choisir?


Le choix de la taille doit être adapté à la patiente pour créer une harmonie de la poitrine avec le reste du corps de la patiente. Ce choix est réalisé d’un commun accord entre patiente et chirurgien durant la consultation avec essai face au miroir pour obtenir un résultat final adapté à la patiente.

Les suites de l’opération sont-elles pénibles?


En postopératoire, la patiente ressent deux types de sensation : une sensation d’oppression (comme si on appuyait fort sur les seins avec les mains) qui s’atténue en 10 à 12 jours et une sensation douloureuse qui nécessite la prise d’antalgiques pendant 10 à 12 jours. Il faut prévoir environ 9 à 10 jours de congés après cette intervention.

Pendant combien de temps a-t-on mal?


La douleur de la première nuit est bien atténuée par l’infiltration d’anesthésiques locaux pendant l’intervention (Naropeine ) puis le relais antalgique per os (par la bouche) est nécessaire pendant 10 à 12 jours.

Les cicatrices sont-elles apparentes?


La cicatrice visible dépend de la voie d’abord. La voie la plus discrète, dans notre pratique, est la voie péri-aréolaire inférieure qui est extrêmement discrète dès trois mois postopératoires.

Quelle est la sensation au toucher pour la patiente?


Le sein augmenté par prothèse est initialement un peu ferme puis, dès 15 jours, sous l’effet de l’assouplissement des tissus et des massages, le sein s’assouplit et donne une consistance de sein ferme de jeune femme.

Quelle est la sensation au toucher pour mon compagnon?


Le sein augmenté par prothèse donne un sein assez ferme mais plutôt agréable pour le conjoint.

Le sein continue-t-il à être une zone érogène et sensible?


Oui, le sein augmenté par prothèse continue à être une zone sensible et érogène. La sensibilité du sein dépend beaucoup de l’investissement érotique pour chaque patiente. Il est important que la patiente réalise une rééducation sensitive et érogène en postopératoire pour réinvestir au mieux cette nouvelle poitrine. Habituellement, l’augmentation mammaire entraine une augmentation de la féminité et de la confiance en soi.

Comment se passe une grossesse avec des prothèses?


Il n’y a pas de problème pour une grossesse après une intervention d’augmentation mammaire par prothèses. On conseille habituellement d’attendre plusieurs mois, voire une année après l’opération mais en pratique, mais il n’y a pas de problème particulier d’une grossesse après augmentation mammaire par prothèses. Le volume de la partie prothétique ne change pas du fait de la maternité. Mais après une grossesse, le sein peut prendre ou perdre du volume (la partie fibreuse ou glandulaire peut perdre du volume). Il faudra refaire le point après la dernière grossesse afin d’ajuster éventuellement le volume mammaire par un changement des prothèses, pour des prothèses plus grosses si le sein a perdu de son volume et de sa tonicité.

Pourrai-je allaiter?


L’allaitement n’est pas contre-indiqué après la pause d’implants mammaires. Chaque femme a un certain potentiel d’allaitement et il est difficile de prévoir la réussite d’un allaitement. La voie d’abord ne joue pas dans cette possibilité d’allaitement, en particulier la voie péri-aréolaire inférieure (avec abord direct vers le muscle pectoral sans décollement rétro-aréolaire) ne modifie pas la production de lait. Cependant, il faut savoir que la réussite d’un allaitement n’est jamais de 100% (environ 65%).

Comment les prothèses vont-elle vieillir?


Les prothèses sont prévues pour avoir une durée de vie habituelle d’au moins dix ans. En moyenne, à 10 ans, 8% des prothèses sont à changer. A partir de dix ans, il faudra se soumettre à une surveillance régulière, et au moindre changement de consistance (consistance trop molle ou consistance trop ferme) ou de changement de volume, il faudra se poser la question d’un éventuel changement de prothèses, et refaire le point avec son chirurgien plasticien. Une surveillance mammaire est de toute façon conseillée, comme chez toute femme, et est réalisée par le gynécologue. En cas d’anomalie, il faut revoir le chirurgien plasticien qui vous a opéré pour refaire le point (il est alors souhaitable de le revoir avec une échographie pratiquée par un radiologue sénologue).

Qu’est-ce qu’une augmentation composite?


Une augmentation composite est une augmentation mammaire combinant l’augmentation mammaire par prothèses à une augmentation par transfert graisseux dit lipomodelage : le lipomodelage permet de donner un joli décolleté et la prothèse le volume mammaire. Cette technique est en plein développement et va s’imposer comme le « gold standard » dans le cas d’augmentation mammaire chez des patientes minces ; car la graisse améliore la couverture de la prothèse, réduit le risque de coque, et la combinaison des deux techniques permet d’obtenir de très beaux résultats. Cette technique va donc se développer de façon importante chez les patientes très motivées pour avoir le plus beau résultat possible.

La prothèse est-elle la seule solution pour augmenter la taille de seins?


Non, les prothèses mammaires ne sont pas la seule alternative pour augmenter la taille des seins. Mais le lipomodelage esthétique des seins permet une augmentation modérée (cf. chapitre du site : « lipomodelage esthétique du sein » ou site dédié à ce sujet www.lipomodelage-du-sein.fr).  Les conditions d’augmentations par lipomodelage esthétique du sein sont : demande d’augmentation modérée des seins (gain d’un bonnet), stéatoméries suffisantes, en général au niveau de la culotte de cheval, et poids stable. Si la patiente souhaite une augmentation importante du volume du sein (passer par exemple d’un bonnet A à un bonnet C ou d’un bonnet B à un gros bonnet C ou petit), seule l’augmentation par prothèses permettra cette augmentation très significative.

Comment la peau va-t-elle réagir?


La peau réagit très bien à l’augmentation mammaire et est retendue par la mise en place de prothèses. Dans le cas des jeunes femmes adolescentes chez lesquelles la peau peut être très tonique, l’assouplissement cutané se fait progressivement sur 1 à 3 mois.

Dans les jours suivants l’intervention, quels sont les signes qui doivent m’alerter et m’engager à appeler mon chirurgien?


Dans les jours suivants l’intervention, si un des deux seins augmente de volume (sein qui est nettement plus gros que l’autre), ou devient rouge et luisant, ou si vous avez de la température sans autre point d’appel (voir votre médecin traitant si vous avez un autre point d’appel comme : mal à la gorge ou des brûlures urinaires) il faut alors appeler en urgence votre chirurgien pour qu’il puisse vous voir en consultation rapidement afin de détecter une éventuelle complication et la traiter de façon très précoce. Ceci est très rare, mais en cas de complications précoces (hématome, ou infection ; il est important que le traitement soit donné rapidement pour éviter un problème plus grave).

Y a-t-il un risque de développement de vergetures?


Le développement des vergetures correspond à une fracture du derme de la peau sous l’imprégnation de progestérone. Les vergetures surviennent généralement durant la production progestéronique de la puberté et de la grossesse. Il n’y a donc pas de risque particulier de vergetures lors d’une augmentation mammaire par prothèses.

 

En cas de survenue de vergetures dans cette augmentation par prothèses, il faudrait rechercher un hypercorticisme (excès de sécrétion de cortisone par l’organisme) qui pourrait être responsable de ces cas exceptionnels.

Le port des prothèses mammaires accentue- t-il le risque de cancer du sein?


Porter des prothèses mammaires n’augmente pas le risque de cancer du sein ; mais il ne le supprime pas non plus. Les études épidémiologiques disponibles actuellement confirment l’absence de sur-risque d’adénocarcinome mammaire chez les femmes porteuses d’implants mammaires en comparaison avec la population générale (léger sous-risque par rapport à la population globale c’est-à-dire moins de risque que dans la population non implantée). Il a été publié récemment des cas extrêmement rares de lymphomes anaplasiques à grandes cellules (LAGC) CD30+ ALK- qui surviennent essentiellement sur les prothèses à texture importante, appelées macro-texturées, spécialement de marque Mac Ghan ou Allergan. Nous n’utilisons plus de prothèses macro-texturées depuis plus de 6 ans, et nous n’en avons utilisé dans le passé que dans des cas de reconstructions mammaires qui nécessitaient des prothèses anatomiques). Ces cas de LAGC restent exceptionnels (31 cas répertoriés en France en juillet 2017, et 173 cas au niveau mondial dans une revue générale du PRS de mars 2015). Les cas rencontrés ont eu une évolution locale favorable, sous réserve que le chirurgien réalise, lors de découverte de cette lésion, une capsulectomie absolument complète. Un bilan par un spécialiste du lymphome est alors nécessaire, mais il n y a pas de traitement complémentaire à envisager (type chimiothérapie et radiothérapie) en l’absence de lésion tumorale intra- mammaire ; mais un suivi rapproché clinique et radiologique est nécessaire. En cas de lésion intra-mammaire ou à distance, il s’agit alors d’une maladie différente nécessitant une prise en charge dans une unité spécialisée dans le traitement des lymphomes. En cas de sérome ou d’augmentation du volume du sein, si votre chirurgien met en évidence un aspect atypique de la capsule périprothétique, il doit réaliser une biopsie  et demander à l’anatomopathologiste de rechercher un lymphome anaplasique à grandes cellules ALK négatif et CD 30 positif. L’anatomopathologiste doit envoyer les lames pour relecture à un membre du réseau Lymphopath pour confirmation et compilation des cas. Ce dossier est évidemment suivi de très près par l’ANSM qui veille à la sécurité des dispositifs médicaux. A titre strictement personnel et de bon sens, nous conseillons d’éviter l’utilisation de prothèses macro-texturées et de prothèses enrobées de polyuréthane jusqu’à disposer de plus d’études scientifiques complémentaires sur ce sujet. Les patientes qui auraient bénéficié, ou souhaiteraient bénéficier de l’implantation de ce type de prothèses doivent connaitre ce risque exceptionnel et la nécessité de consulter en cas d’anomalie de leur sein (la symptomatologie est très bruyante avec augmentation du volume du sein).

Quels sont les informations disponibles concernant le taux de rupture des prothèses, et dans quel délai peut-elle survenir?


Selon les indications rapportées par l’Agence Nationale du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), le taux de rupture calculé (soit la relation avec le nombre d’implants rompus et le nombre total d’implants posés) varie de 0,01 à 0,30 %. Ces ruptures sont donc exceptionnelles. Selon ces mêmes déclarations, dans ces cas exceptionnels de ruptures, le délai moyen d’apparition de la rupture de l’implant est de 7,6 ans (délai variant de quelques mois à plusieurs dizaine d’années). Ce délai dépend de la qualité des prothèses, des conditions opératoires et des caractéristiques propres à chaque personne implantée (tolérance du corps vis-à-vis de l’implant, antécédent médicaux, état de santé …) et la survenue éventuelle de complications. A 10 ans, le taux de rupture peut être évalué entre 8 et 10% : c’est pourquoi, à partir de 10 ans nous préconisons, si l’on ne peut affirmer que la prothèse est intacte, un changement des prothèses sans urgence. Dans tous les cas une consultation auprès d’un chirurgien plasticien et une échographie étudiant la prothèse sont à recommander à 10 ans. Le plus souvent, tout est parfait, une surveillance par échographie annuelle est recommandée. Beaucoup de patientes gardent leurs prothèses plus de 10 ans sans problème, mais il est important que la patiente sache (avant sa première intervention) qu’à partir de 10 ans, le changement de prothèse sera proposé en cas de doute.

Quel est le problème des prothèses PIP?


Grâce aux déclarations de matério-vigilance faites régulièrement par les chirurgiens plasticiens français, l’AFSSAPS (actuellement ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) a mis en évidence une augmentation du nombre de ruptures de prothèses déclarées, concernant la marque de prothèses PIP. Ce taux de rupture anormal des prothèses PIP a conduit à une inspection par l’AFSSAPS sur le site de la Société PIP (Poly Implant Prothèse), et qui a mis en évidence certains dysfonctionnements aboutissant à la décision de retrait des prothèses de cette marque (mars 2010).

Est-ce que le Dr DELAY a implanté des prothèses de cette marque PIP?


Non, par chance et par choix, le Dr Delay n’a jamais implanté de prothèse de cette marque. Il en a enlevé pour soulager ses collègues au moment de la crise, mais il n’en a jamais implanté.

Y a-t-il des inquiétudes pour d’autres marques?


Non, concernant les autres marques de prothèses, les fabricants présents sur le marché ont spontanément adressé des courriers justifiant la qualité de leur produit et en particulier la qualité et la conformité du gel utilisé. Les autres laboratoires ont été inspectés par l’ANSM (cf. rapport ANSM mai 2014) et les inspections de l’ANSM ont montré que les activités de production des sociétés inspectées étaient globalement satisfaisantes. La documentation technique démontrant les performances de sécurité des produits était également satisfaisante.

 

Les contrôles sont dorénavant très stricts et rapprochés. La société CEREPLAST, qui commercialisait les prothèses CEREFORM a été inspectée par l’ANSM. D’après les éléments dont on dispose, il semble que, parce que cette entreprise avait modifié le mode de stérilisation sans en informer les autorités, l’ANSM a immédiatement suspendu l’autorisation de vente des prothèses CEREPLAST, ce qui a conduit la société à suspendre la commercialisation, et finalement a conduit cette société au dépôt de bilan. Chaque fabricant doit maintenant savoir qu’il est sous haute surveillance (surveillance de l’ANSM, surveillance matériovigilance de l’ANSM et de la cellule de matériovigilance de la SOFCPRE). Le moindre incident ou le moindre problème doit être signalé pour mettre en place les mesures correctrices qui s’imposent. Aussi, avec cette pression constante et la vigilance renforcée des praticiens, les prothèses devraient être très sûres, autorisant leur mise en place dans de bonnes conditions de sécurité et de longévité, permettant aux patientes de choisir cette intervention dans de bonnes conditions de sérénité.

Faut-il utiliser des prothèses « anatomiques »?


Les prothèses anatomiques ne sont pas nouvelles, puisque la première prothèse de Cronin (1962) était anatomique. Ces prothèses anatomiques ont été proposées par les laboratoires pour soi- disant améliorer le caractère naturel des augmentations et des reconstructions. Nous avons-nous-même été tenté d’utiliser les prothèses anatomiques dans notre pratique et avons même publié sur ce sujet dès 2005 (annales chirurgie plastique et esthétique 2005). En fait, lorsque l’opérateur maitrise bien sa technique chirurgicale, les prothèses anatomiques n’apportent pas d’avantage par rapport à une prothèse ronde qui ne présente pas de coque. Nous n’utilisons plus les prothèses anatomiques car leur consistance est peu naturelle (gel trop cohésif), la texture de l’enveloppe est trop texturée (pour soi-disant limiter le risque de rotation) ce qui entraine une augmentation du risque de développer un lymphome anaplasique à grandes cellules sur prothèses (Cf supra), et enfin le risque de rotation est élevé (chiffre réel proche de 15% à 10 ans et non de 1 à 2% avancé par les promoteurs la technique). Surtout, le lipomodelage du sein (cf. site www.lipomodelage-du-sein.fr) en complément des prothèses rondes, a permis d’obtenir des résultats bien plus naturels que ceux de prothèses anatomiques, sans tous les inconvénients des prothèses anatomiques, cités plus haut.

Que penser de la texture des enveloppes?


L’enveloppe des prothèses peut être lisse, ou présenter des microreliefs. Si les microreliefs sont peu importants, on parle alors de prothèses « microtexturées » ; s’ils sont importants, on parle de prothèses « macrotexturées ».

 

Nous utilisons des prothèses microtexturées qui semblent les plus sûres actuellement. Nous n’utilisons pas de prothèses macrotexturées pour trois raisons : la première est qu’il semble que la macrotexture augmente la fréquence des ruptures prothétiques. L’effet « Velcro » lié la macrotexture fait que les contraintes de plicature sur les bords de la prothèse se font de façon répétées aux mêmes endroits (et non de façon aléatoire sur tout le pourtour de l’enveloppe (comme c’est le cas avec les prothèses microtexturées ou lisses). Cette plicature répétée sur le même point (comme un plastique que l’on plie de façon répétée au même endroit) augmente les ruptures sur plis. La deuxième raison est que la macrotexture favorise la formation du phénomène de « double coque ». Lors d’un effort ou d’un traumatisme (un an, deux ans ou quelques années après implantation) une membrane peut se former autour de la macrotexture et est alors située entre la prothèse et la membrane périprothétique normale, entrainant des phénomènes de rotation et de retournement de la prothèse qui sont très gênants. La troisième raison est que la macrotexture semble bien favoriser de façon nette (risque 14 fois plus élevé) le développement de lymphomes anaplasiques à grandes cellules CD30+ ALK- survenant sur prothèses mammaires.  Bien que ces cas soient exceptionnels, ils surviennent principalement sur des enveloppes macrotexturées. Compte tenu du devoir de sécurité et de précaution indispensables dans le domaine de l’augmentation mammaire, nous n’utilisons pas de prothèses macrotexturées, même en reconstruction mammaire. Nous ne les avons jamais utilisées en augmentation mammaire, situation dans laquelle elles ne sont pas nécessaires pour obtenir de beaux résultats.

Que penser des prothèses enrobées de polyuréthane?


Les prothèses enrobées de polyuréthane ne sont pas nouvelles. Elles ont été développées dans les années 80 pour diminuer le risque de coque. Elles ont connu un succès important à la fin des années 80 avec la marque Meme implant. Une publication expérimentale chez le rat (sans qu’il n’y ait eu aucun cas décrit chez l’homme) a montré que les produits de dégradation du polyuréthane pourraient entrainer le développement de sarcome hépatique chez le rat.  Aussi, à la fin des années 80, cette publication a entrainé un arrêt de l’utilisation de ces implants et la faillite de la société MemeR.

 

Depuis quelques années, au Brésil et en Belgique, et plus récemment en France, des praticiens ont proposé à nouveau l’utilisation de ces implants enrobés de polyuréthane, dans le but de réduire le taux de coques. Nous n’avons pas de position définitive sur ce sujet que nous suivons de près, nous n’utilisons pas actuellement ces implants enrobés de polyuréthane pour plusieurs raisons. La première est que les fabricants de prothèses proposant ce type de produits ne semblent pas les laboratoires les plus reconnus en terme de fiabilité (or, il faut absolument choisir les fabricants les plus sûrs en terme de fabrication et de contrôle des prothèses). La deuxième raison est que nous avons été amenés à prendre en charge des cas secondaires après augmentation par prothèses enrobées de polyuréthane mises en place par d’autres praticiens, et présentant des coques et nous n’avons pas constaté d’efficacité spectaculaire de ces produits, et n’avons par conséquent pas été influencé favorablement par leur utilisation. Enfin, elles semblent avoir été également incriminées dans de rares cas de lymphomes anaplasiques à grandes cellules.

Quelles informations dois-je conserver en cas de pause d’implants mammaires, et comment les récupérer si je ne les ai pas conservées?


Les femmes porteuses d’implants mammaires doivent conserver la carte qui leur a été donnée, et sur laquelle figurent la marque de leurs implants et leurs références. En l’absence de carte d’implant, il faut demander le compte rendu opératoire au chirurgien : sur ce document, il est noté la marque de l’implant et ses références avec le numéro de série des prothèses.

Quelle est la particularité du problème des prothèses PIP?


Une rupture prothétique est toujours possible à long terme avec n’importe quelle prothèse, la particularité de ce problème est que la qualité des implants PIP engendre avec ces implants PIP un taux de rupture qui est anormalement élevé, ce qui a conduit à la suspension et au retrait de cette marque par l’AFSSAPS.

 

En cas de reconstruction, l’assurance maladie prend en charge le changement de prothèse. En cas d’augmentation esthétique, l’assurance maladie prend en charge l’ablation des prothèses PIP (après entente préalable) et la mise en place des nouvelles prothèses est à la charge de la patiente.

Y-a-t-il un risque urgent pour la patiente?


Non, il n’y a pas de risque urgent. Le risque est un risque accru de rupture de prothèse mammaire et la survenue d’adénopathies siliconiques.

Quels signes cliniques doivent faire penser à une rupture prothétique?


Soit une sensation de durcissement progressif du sein, soit inversement une sensation de consistance trop molle. Il peut ne pas y avoir de signe clinique détectable par la patiente. Une adénopathie axillaire siliconique (boule dans le creux axillaire) peut également être un signe révélateur d’une rupture prothétique.