Il faut savoir envisager une obésité génétique chez un sujet adulte obèse dont l’obésité a débuté très précocement (dans les 24 premiers mois de la vie), et qu’elle a été associée à des troubles du comportement, et plus particulièrement des troubles alimentaires à type de compulsions, et un retard des acquisitions, et enfin s’il s’agit d’une obésité très sévère. Dans ces cas très particuliers, il peut être intéressant de montrer le patient à un généticien clinicien pour rechercher une éventuelle mutation des gênes codant le récepteur de la mélanocortine, de type 4, qui pourrait être responsable à 2,5 à 5% des obésités sévères. Ces obésités génétiques, si elles existent sont rares, et ne doivent pas être l’alibi aux situations les plus fréquentes combinant une tendance génétique à prendre du poids, une alimentation déséquilibrée, et une activité physique beaucoup trop insuffisante par rapport aux apports énergétiques (tout au moins au début du surpoids, et au début de l’obésité).

Les changements de modes d’alimentation au cours de dernières décennies ont contribué au développement du surpoids et de l’obésité, spécialement l’alimentation de type « malbouffe », alimentation particulièrement celle importée des USA et des pays anglo-saxons. Ces facteurs alimentaires sont en particulier l’accès facile (« trop facile ! ») à une nourriture bon marché, disponible à tout moment et en tout lieu (métro, gares, aéroports, rues) et énergétiquement très riche. D’autres éléments, comme l’augmentation de la taille des portions ou la diminution des repas partagés en famille, sont aussi des facteurs impliqués.

Dans d’autres cas, il peut s’agir, non pas de malbouffe, mais de personnes gourmandes, voire gourmettes, qui ont accès à des mets et des restaurants de grande qualité. Il peut être sympa de faire une fois ou deux fois par an un « grand restaurant » ; mais si cela devient bi-hebdomadaire, voire plus, l’organisme ne pourra pas pas réguler cet excès d’apport calorique alimentaire, et très souvent accompagné d’apport calorique alcoolique (« bons vins pour accompagner un bon repas »). C’est typiquement la situation des hommes d’affaires ou des avocats d’affaires. Si en plus, ils sont gourmands et « gros mangeurs », et ont une stéatomérie familiale, le surpoids peut vite se transformer en obésité. On se retrouve dans une situation difficile et inextricable, car au début même avec des « efforts », voire un régime privatif, la personne n’arrive pas à perdre du poids et se décourage ; d’autant que la pression sociale et comportementale est présente. L’image du « bon vivant », jovial et sympathique, fait alors partie du personnage que la personne s’est construite. Il faudrait alors une vraie révolution personnelle et culturelle pour modifier la situation ; et le rapport bénéfices/contraintes n’apparaît pas favorable à la personne pour envisager concrètement ce changement de vie. C’est malheureusement souvent un accident grave de santé qui permet d’imposer cette révolution personnelle, entrainant une redistribution de toutes les valeurs et comportements antérieurs à l’accident. Il serait certainement plus pertinent d’envisager cette révolution personnelle avant l’accident de santé, car l’accident de santé peut entrainer par lui-même des séquelles, des symptômes dépressifs et d’adaptation : « c’est quand tout va bien qu’il faut préparer l’avenir ! ». Cependant, et très souvent, cela peut être aussi en périodes de crise. Suivant la personnalité de la personne, cela peut être paradoxalement plus simple car « il n’y a pas d’autre choix » ; mais parfois aussi plus difficile car on se prive d’une béquille à un moment où on en aurait bien besoin. Mais à tout moment de la vie, il faut essayer de prendre les meilleures décisions possibles (« si la vie était simple, ce ne serait pas la vie ! ») : un accident de santé, une intervention de chirurgie plastique, ou une intervention concernant les membres inférieurs ou une intervention abdominale, sont des situations privilégiées : « on est au pied du mur » et il faut prendre le « taureau par les cornes » ; cela est paradoxalement plus simple pour de nombreuses personnes. Il faut en tout cas, utiliser cette situation particulière pour « accrocher », et amorcer un changement de vie, et tenter d’entrer dans le cercle vertueux dont on parlera plus loin à plusieurs reprises.

Un mode de vie sédentaire entraine une diminution de la dépense énergétique, et est très souvent associé au surpoids et à l’obésité. Ne jamais oublier que nous sommes génétiquement des « chasseurs-cueilleurs », et que nous devons manger peu et dépenser beaucoup physiquement.

Cette dépense énergétique est d’autant plus faible que lorsque le patient est devenu obèse ou en surpoids, il a du mal à faire du sport et le cercle vicieux est alors enclenché. Il faudra sortir de ce cercle vicieux, et il s’agit d’un point capital à comprendre par les patients en surpoids, pour une prise en charge conduisant au succès.

Une baisse brutale de la dépense énergétique liée à un traumatisme (fracture de jambe, rupture des ligaments croisés, par ex) ou une maladie entrainant un alitement ou une diminution importante de l’activité physique, peut conduire au surpoids, voire à l’obésité. Cela peut être, par exemple, un sportif de haut niveau qui se blesse. Il s’entrainait 5 à 7 heures par jour et mangeait de façon abondante sans restriction. Son poids et son physique étaient parfaits car il dépensait tout cet apport énergétique (important dans l’absolu, mais relatif du fait de son activité sportive importante). A la suite de la blessure, s’il n’a pas pensé à réduire cet apport alimentaire, il peut prendre rapidement du poids, surtout s’il possède une stéatomérie familiale (souvent qu’il ne connaissait pas car il n’avait pas de problème de poids ! et se pensait inconsciemment épargné de cet héritage génétique) avec un système de stockage redoutablement efficace. Il s’inquiète alors pour son avenir sportif, devient de plus en plus anxieux d’autant que l’effet anxiolytique de la pratique quotidienne du sport ne se fait plus sentir, et le piège du cercle vicieux se referme, conduisant au surpoids initialement, puis à l’obésité si les mesures correctrices ne sont pas rapidement mises en place. Ce mécanisme devrait être connu dans le milieu du sport, bien-sûr en cas de traumatisme, d’accident, ou de maladie, mais aussi pour « atterrir en douceur » lorsque la carrière sportive décline pour des raisons universitaires, ou de fin de carrière liée à l’âge, ou à la baisse des performances sportives.

Un certain nombre de médicaments peuvent entrainer une prise de poids. Ce sera en particulier les antipsychotiques tel que la Clozapine et l’Olanzapine. Les corticoïdes sont également associés à la prise pondérale. D’autres médicaments comme les régulateurs de l’humeur, les antidépresseurs, et les antiépileptiques peuvent entrainer une prise de poids. Dans le cadre du traitement du cancer du sein, les produits anti-hormonaux type Nolvadex, ou Arimidex sont également très souvent associés à une prise de poids.

Pour toutes ces prescriptions, il convient de bien expliquer aux patients qu’ils doivent diminuer leur apport alimentaire et augmenter leur activité sportive pour ne pas développer un surpoids.

L’hypothyroïdie n’est associée qu’à un gain de poids modeste. Ce n’est pas à proprement parlé une cause d’obésité vraie, mais plutôt une cause de surpoids.

L’hypercortisolisme n’est qu’exceptionnellement une cause d’obésité secondaire. Les vergetures rosées sont fréquentes chez les patients obèses qui ont de variations de poids rapides, mais il faut, dans certains cas, rechercher un hypercortisolisme.

L’arrêt du tabac est régulièrement associé à une prise de poids. Cet effet est en partie lié au sevrage en nicotine et à l’arrêt du geste « d’oro-digitalité » (le geste de mettre la main à la bouche est en lui-même anxiolytique ; et il s’agit probablement d’un reliquat de l’évolution phylogénétique, comme on peut le constater en observant les animaux domestiques qui nous entourent). Le patient compense cette « oro-digitalité » par une prise alimentaire (autre « oro-digitalité » que l’on a à portée de main !). Très souvent, le patient débute une augmentation de sa prise alimentaire, plus ou moins consciente, et une diminution de sa dépense énergétique. La prise de poids est en moyenne de 4 à 5 kg mais peut être parfois beaucoup plus importante, chez certaines personnes anxieuses, ou bénéficiant d’une stéatomérie familiale particulièrement efficace.

Toute personne qui souhaite arrêter de fumer doit absolument prendre en compte ce facteur en contrôlant bien les apports (qui doivent se faire qu’au moment des repas, en se lavant bien les dents après chaque repas, et en refusant toute prise d’aliment entre les repas- la seule oralité permise entre les repas étant la prise d’eau minérale) et en augmentant l’activité sportive (double effet de consommation d’énergie, et d’effet anxiolytique). Si on ne prend pas en compte ce facteur, la prise de poids est quasi constante, ce qui constitue un facteur d’échec d’arrêt du tabac très fréquent, surtout chez la femme.

Certaines personnalités, dites addictives, sont très sensibles aux addictions et une fois qu’elles ont commencé une addiction, elles ont bien du mal à s’en passer, ou ont tendance à remplacer une addiction par une autre. Parmi les addictions les plus fréquentes, on note l’addiction au tabac (tabagisme), l’addiction à l’alcool (alcoolisme), l’addiction aux sucres, l’addiction au chocolat, l’addiction aux drogues dont le cannabis, l’addiction au travail, l’addiction aux jeux vidéo, l’addiction au sport. Une prise en charge spécifique sera nécessaire avec l’aide d’un addictologue, et d’une prise en charge psychologique plus globale.

Il faut se méfier d’un arrêt brutal d’une addiction sans accompagnement psychologique (« juste par la volonté ») car cela peut conduire parfois à un retentissement psychologique majeur type dépression. Dans ces cas,l’addiction peut représenter une « véritable béquille » nécessaire à la vie et à l’énergie psychique de la personne ; si la personne a vraiment besoin de cette béquille, lorsqu‘on lui enlève brutalement, « elle peut tomber », c’est à dire faire une dépression, ou vivre une période marquée de « mal-être ». La personne a alors besoin d’une aide psychologique bienveillante, qui va lui montrer, ou lui faire tout doucement comprendre, qu’elle peut marcher sans cette béquille.

A distance, malgré l’aide apportée par cette prise en charge, très souvent la personne garde un trait de personnalité addictive (une psychothérapie ne permet pas de changer radicalement de personnalité, mais permet d’apprendre à se connaître, et à écouter ce qui est vraiment important pour soi, être vraiment soi-même). Elle doit en effet apprendre à se connaître et se méfier des autres addictions possibles: par exemple, à mon sens, il ne sert à rien de « guérir l’obésité » liée à une addiction alimentaire, pour tomber dans un tabagisme (comme on le voit souvent), qui serait encore plus dangereux, surtout du fait des risques cardiovasculaires cumulés à ceux liés aux antécédents d’obésité.