Augmentation mammaire composite

Avant propos

L’Augmentation Mammaire Composite (AMC) est une augmentation mammaire combinant la mise en place d’une prothèse mammaire à un lipomodelage du sein. Cette technique permet d’obtenir des résultats qualifiés de « superbes »  par rapport aux résultats que l’on connaissait avant cette technique. L’augmentation mammaire composite s’impose actuellement comme la technique de choix pour les patientes très motivées, pour obtenir le meilleur résultat (surtout le résultat le plus naturel possible), en augmentation mammaire bilatérale.

L’Augmentation Mammaire Composite (AMC) est une technique combinant l’augmentation mammaire par prothèse à un lipomodelage. Comme toute augmentation mammaire, elle permet de corriger un volume trop faible des seins par rapport à la morphologie de la personne, ou simplement d’augmenter le volume des seins, et d’améliorer leur forme.

Cette technique d’augmentation mammaire composite, que nous avons développée, dès l’année 2000, pour des cas difficiles d’augmentation mammaire, comme les augmentations mammaires sur seins tubéreux, est en train de prendre une place de plus en plus importante dans la pratique clinique quotidienne en augmentation mammaire.

Nous avons mis au point le lipomodelage du sein en 1998 et, constatant son efficacité importante, nous avons utilisé le lipomodelage du sein dès l’année 2000 dans les seins tubéreux. Cette année-là, nous avons, dans des cas difficiles de seins tubéreux, combiné l’augmentation mammaire par prothèse à l’augmentation mammaire par lipomodelage. Cette combinaison a permis d’obtenir des résultats très intéressants et très encourageants.

Par ailleurs, depuis 2002, nous proposons systématiquement, dans les cas difficiles de reprises d’augmentation mammaire, la combinaison d’une augmentation mammaire par prothèses à un lipomodelage du sein, avec des résultats également très intéressants. C’est le mérite du Dr Eric AUCLAIR de Paris, d’avoir proposé une utilisation plus systématique  du lipomodelage lors du temps initial d’augmentation mammaire, y compris dans les cas « plus simples », et d’avoir proposé le terme d’augmentation mammaire composite, terme qui traduit bien le concept de la combinaison de la graisse à la prothèse +++. Le terme sonne bien, et les résultats sont en effet superbes. Si bien qu’au lieu de réserver cette augmentation mammaire composite aux cas difficiles d’augmentations mammaires, ou de reprises de cas difficiles, nous la proposons systématiquement aux patientes motivées ++, surtout si elles sont minces, et qu’elles souhaitent un résultat le plus naturel possible.

Le bilan préopératoire, pour le sein, ne diffère pas de celui d’une augmentation classique à savoir : avant 30 ans, réalisation d’une échographie seule ; entre 30 et 40 ans, réalisation échographie + une incidence de mammographie ; après 40 ans, réalisation d’une mammographie classique et d’une échographie. Ce bilan, bien sûr, doit être normal, c’est-à-dire classé ACR1 ou ACR2. En cas de lésion ACR3, il faut réaliser une micro-biopsie pour reclasser la lésion en ACR2.
La technique varie légèrement en fonction que l’augmentation mammaire composite soit primaire, ou soit secondaire (après interventions d’augmentation mammaire par prothèses, réalisées dans le passé):

AUGMENTATION MAMMAIRE COMPOSITE PRIMAIRE

Dans un premier temps, la patiente est installée en décubitus ventral, pour prélever la graisse au milieu des cuisses et des régions sus-iliaques, éventuellement à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est ensuite préparée par centrifugation douce. La patiente est ensuite réinstallée en décubitus dorsal position demi-assise, pour réaliser l’augmentation mammaire.  Dans un 1er temps, on réalise la loge prothétique, puis une prothèse d’essai est mise en place, permettant de choisir le volume nécessaire à donner l’augmentation souhaitée. Avec cette prothèse d’essai en position dans sa loge, on réalise le lipomodelage du décolleté et de toutes les zones déficientes, comme la partie inféro-interne du sein, dans le cadre d’un sein tubéreux, ou la partie inféro-externe du sein, chez les patientes très minces. Le lipomodelage est ainsi réalisé sur la prothèse d’essai, pour ne pas risquer de traumatiser la prothèse définitive +++.

Une fois que le lipomodelage est terminé, et que le résultat morphologique ait été vérifié comme satisfaisant ; la prothèse définitive est implantée, puis la fermeture est réalisée sans la technique habituelle, sans modification technique par rapport à l’augmentation mammaire simple par prothèses.

AUGMENTATION MAMMAIRE COMPOSITE  SECONDAIRE

La patiente est installée en décubitus ventral, prélèvement de graisse au niveau de cuisses et au niveau de régions sus-iliaques, et éventuellement à la face interne des cuisses et des genoux. La graisse est préparée par centrifugation douce. La patiente est ensuite installée en décubitus dorsal position demi-assise. On réalise un premier temps de lipomodelage sur l’ancienne prothèse mammaire en place, de façon à corriger tous les défauts perceptibles (un peu de graisse est gardée en réserve pour permettre de corriger les derniers défauts éventuels). Une fois le lipomodelage réalisé, et que l’on est satisfait du résultat morphologique obtenu et de l’apport de la graisse, on reprend l’incision pré-existante ou, suivant les cas, on utilise une incision périaréolaire inférieure (si un réglage du sillon sous-mammaire est nécessaire apr capsuloplastie inférieure), puis on réalise à la demande, une capsulectomie partielle. La loge est ensuite adaptée à la nouvelle prothèse, en tenant compte des défauts préexistants. Un Redon est systématiquement mis en place dans les cas secondaires. Puis, après avoir confirmé le volume souhaité par la mise en place d’une prothèse d’essai, on réalise la mise en place de la prothèse définitive. On vérifie « le rendu », et l’absence de défaut : si besoin, un lipomodelage complémentaire sur un défaut localisé peut être réalisé, en protégeant la prothèse avec le doigt, pour ne pas risquer de la traumatiser. La fermeture est réalisée selon la technique habituelle, commune à celle des augmentations mammaires simples.

Il n’y a pas, ou très peu, de complications spécifiques aux transferts graisseux. Dans cette indication, les quantités de graisse transférée représentent des quantités faibles par rapport à celles utilisées lors des augmentations par  lipomodelage seul, si bien qu’il n’y a que très peu de cytostéatonécrose possible. Nous avons constaté quelques rares cas de kystes du décolleté, que l’on a pu traiter simplement en consultation par une simple ponction. Aucune complication importante en rapport avec une augmentation composite n’a été constatée dans notre expérience.
Les indications sont variées, et se sont élargies ces dernières années du fait de la qualité des résultats obtenus. Globalement, on peut retenir comme indications de l’augmentation composite :

  • Toutes les patientes motivées pour avoir le meilleur résultat possible ++, surtout si elles sont en plus motivées pour réduire leur stéatomérie trochantérienne («culotte de cheval»).
  • Augmentation mammaire bilatérale sur seins tubéreux,ou à tendance tubéreuse: le lipomodelage permet d’améliorer de façon considérable la qualité et la constance du résultat. Le lipomodelage a lieu ici principalement au niveau du décolleté, et au niveau de l’anneau tubéreux du quadrant inféro-interne des seins. Ce lipomodelage permet d’éviter les défauts à la partie interne du sein, et également de limiter le risque de double sillon.
  • L’augmentation mammaire chez les patientes qui ont un double sillon naturel (souvent à force de porter depuis des années un « Wonderbra »). Le lipomodelage permet ici d’atténuer la démarcation, et l’aspect de double sillon en réalisant des fasciotomies combinées au lipomodelage, pour corriger ce double sillon.
  • Patientes minces, ou très minces, pour lesquelles les prothèses ont plus de risques d’être visibles, notamment à la partie inféro-externe du sein, ou au niveau du décolleté.
  • Les patientes présentant un décolleté « très osseux », et souhaitant un aspect plus « doux  » de leur décolleté.

 

  • Les patientes présentant un pectus excavatum avec asymétrie du décolleté. Là-aussi, le lipomodelage peut aider (en plus du choix de l’implant avec souvent une prothèse de volume supérieur du côté du pectus excavatum latéralisé) à symétriser le décolleté, en mettant une quantité de graisse plus importante du côté qui présente une dépression.
  • Les cas secondaires (cf. « rattrapage des complications et des résultats insuffisants en chirurgie esthétique ») ; avec des patientes présentant une coque, et /ou une visibilité trop importante de la prothèse. La graisse permet de corriger ces défauts visibles, et a également un « effet anti-coque » naturel, qui permet de réduire le risque de récidive de coque après changement de prothèses.
  • Les cas secondaires présentant un décolleté vide ou asymétrique (il s’agit souvent de pectus excavatum latéralisé, ou d’asymétrie thoracique en rapport avec une scoliose) ; des cas secondaires de double sillon, ou des dépressions localisées. Dans ces cas secondaires difficiles, il faut savoir parfois réaliser un lipomodelage primaire seul, permettant de corriger une partie de la déformation, puis trois mois plus tard, réaliser un nouveau lipomodelage avec changement de prothèses. C’est la finesse de l’indication, acquise au cours d’une longue expérience, qui permet de choisir le meilleur protocole possible.
  • Caractère naturel de l’augmentation mammaire.
  • Obtenir le meilleur résultat possible actuellement.
  • Obtenir des résultats plus constants dans les cas difficiles d’augmentation mammaire, ou de reprises de cas secondaires.
  • Augmenter la couverture des prothèses, et la tolérance des prothèses.
  • Augmenter le rapport tissu vivant / volume de l’implant, ce qui améliore la tolérance de l’implant.
  • Rajeunissement du décolleté (souvent très apprécié des patientes).
  • Décolleté plus naturel, avec une jolie jonction entre le segment I et le segment II du sein.
  • Meilleur gestion des asymétries thoraciques et des asymétries mammaires.
  • Avantage spécifique du prélèvement graisseux chez les patientes présentant une stéatomérie trochantérienne, qui est réduite de ce fait, par le prélèvement.
  • Contraintes du prélèvement : douleurs postopératoires plus diffuses.
  • Œdèmes, ecchymoses +++ : assez importantes au niveau du site de prélèvement.
  • Coût plus élevé car le temps opératoire est doublé par rapport à une augmentation simple (temps de prélèvement, changement de position pendant l’intervention)
  • L’Augmentation mammaire composite est le grand progrès de ces dernières années en augmentation mammaire.
  • L’augmentation mammaire composite permet d’obtenir des résultats très satisfaisants, souvent qualifiés de «superbes » par les patientes, ou tout au moins, les meilleurs possibles actuellement, en augmentation mammaire.
  • Les avantages de l’augmentation mammaire composite sont largement supérieurs aux inconvénients représentés essentiellement par des ecchymoses sur les sites de prélèvement graisseux.
  • L’augmentation mammaire composite permet le rattrapage optimal des cas secondaires présentant des défauts après une augmentation mammaire simple réalisée par un autre opérateur. Cela permet de traiter des cas difficiles qui étaient, autrefois, difficiles de prendre en charge.
  • Finalement, l’augmentation mammaire composite s’impose actuellement comme « le top » en augmentation mammaire, et comme la technique représentant le « gold standard » pour les personnes motivées souhaitant le meilleur résultat possible en augmentation mammaire.

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